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1、目录章页别.第1章工作职责1-11.1工作目的1-1第2章工作项目2-12.1 规章制度执行、倡导2-12.2 柜台服务水平提升及服装仪容查核2-22.3 工作计划及改善项目之推行2-22.4 现场作业督导及人员调度2-32.5 庶务管理2-42.6 电脑操作密码之查核管制2-52.7 作业环境规划2-52.8 人员训练及考核2-52.9 工作联系协调2-62.10 异常案件处理2-72.11 各项物品之领用管制2-82.12 公文处理2-82.13 逾保管期限之病历2-92.14 住院病历质量检查2-92.15 担任病历管理委员会执行秘书2-102.16 临时交办事项2-11第3章异常状况及
2、处理对策3-13.1 疑似火灾3-13.2 火警3-13.3 因公受伤3-13.4 SARS（重症急性呼吸综合征）3-23.5 地震3-23.6 暴雨3-3第1章工作职责1.1工作目的负责住院病历资料管理等，透过规划、领导、控制等过程综理推动病历管理业务（病历档案、PACS影像档案）。第2章工作项目2.1 规章制度执行、倡导2.1.1 查核各项作业是否确实依据规章制度执行(1)每月例行自主检查病历管理作业自主检查，每月稽核管制员是否依下列检核项目进行自主检查，并依相关规定提报、罚扣及列入个人考核记录：A.医嘱单归档作业查核：每月一次由医嘱单签收单中随机抽样已排好之医嘱单登录于查核表(每一档案员
3、负责之尾数至少抽一件)待档案员完成作业后(原则2个工作日)逐一查核是否确实归档。B.报告归档作业查核：每月一次由报告签收单中挑选一类报告，随机抽样将欲查核之报告单先行登录于查核表(每一档案员负责之尾数至少抽一件)彳帮当案员完成作业后(原则2个工作日)逐一查核是否确实归档。C.病历归档作业查核：打印归档清单，逐一查核归档正确性，并将查核情况与当事人签认。(2)安全卫生自主检查A.注意病案室消防设备，每月检查一次灭火器等。B.每周清晨检查一次病案室节能情况，核对昨日最后一个离开病案室同仁需填写的OCX市节能、禁烟、防火每日自主t遁表KC.5S活动自主检查。(3)不定时抽核(1)(2)以外之各项作业
4、A.各项作业是否确实依规章执行，如有违反规章制度情形，应速向科长反应，并即检讨改正。B.如规章制度未完备之处，提备现行作业呈核。C.抽核各员对规章制度之了解情形。2.1.2 新设及修改规章制度之执行(1) 了解新设及修改内容，并掌握其意义与精神。(2)与科长及各组主办研讨，对本科作业之影响。(3)研拟配合之作业方式及细节。(4)向组内各员倡导，并抽核其了解情形。(5)查核执行情形。(6)执行上困难点之了解，并协助解决，必要时向上级反应。2.2 柜台服务水平提升及服装仪容查核2.2.1 服务质量(1)提高作业人员工作效率，减少内、外部顾客等候时间。(2)降低错误率,避免造成内、外部顾客困扰。(3
5、)简化作业流程,便利内、外部顾客。(4)改善工作空间，提升工作效率。(5)尖离峰时段人力调整，降低内、外部顾客等候时间。2.2.2 服务态度(1)加强工作人员对本院创立宗旨之认识，灌输以服务为目的之工作精神。(2)加强人员对本院各项作业流程之了解，对病患之询问能正确解答指引。(3)加强应对礼节、服务态度之训练，使内、外部顾客有亲切感。(4)注意作业人员之服装仪容需整洁,打扮端装,以维护本院形象。(5)推行礼貌运动。(6)平时服务态度列为考核重点。2.3 工作计划及改善项目之推行2.3.1 依据项目内容及工作计划之改善要点，予分类整理(1)作业流程的改善。(2)作业方式的改善。(3)设备的改善。
6、(4)工作环境的改善。2.3.2 研拟实施计划(1)研拟实施方式及细节。(2)依据各项目之难易度、重要性、相关性排订推行进度。(3)设定完成期限。2.3.3 相关部门作业之协调(1) 了解哪些部门与本项作业有关。(2)决定协调方式。(3)综合各单位意见作为执行参考。2.3.4 准备工作之进行(1)人力调度及人员训练。(2)空间规划、标示设计制作。(3)设备领用或请购2.3.5 试行(1)选择试行部门及实施范围。(2)决定试行时间。2.3.6 试行结果检讨(1)实施后之问题点汇总。(2)作业上之缺失。(3)研拟改善。2.3.7 推行成效分析2.4 现场作业督导及人员调度2.4.1 现场作业督导(
7、1)至柜台及工作站抽核作业状况。(2)新作业施行时，协助并督导顺利进行。(3)每天随时注意病案室内各作业区之桌面、档案架上物品之摆置及地面上是否整洁。如无，则督促该作业区人员加以整理清扫。(4)协助解决作业困难，必要时向科长反应。2.4.2 人力调度运用(1)从了解现场作业状况及人员出勤情形中，机动调整人力支持。(2)人员请假时，前一天完成工作调整并转知各员。(3)尖峰作业时段人力组合调整。(4)重大异常发生时，人员调度处理。2.4.3 作业及人员查核(1)前一日之住院病历是否归档完成。(2)检验报告是否彻底粘贴,无法粘贴是否有登记并交管制员进一步处理。(3)人员是否依排班全部出勤并已就工作岗
8、位。(4)新作业施行时了解其执行情形。(5)人员服装仪容是否整洁、合乎规定。(6)柜台人员识别证、名牌是否依规定配戴。(7)柜台人员对洽公的内部顾客态度是否良好。(8)工作环境是否整洁，合乎安全规定。2.4.4 作业报表之审核(1)病案室值勤记录表：了解前一日夜间值勤状况及异常情形。A.工作未完成：派员协助完成。B.涉及外部单位：协调改善。(2)涉及规章制度：反应科长研拟修改对策(3)病历未回跟催：了解应送回之病历归回情形。经二次跟催后病历仍未回,则与该护理站护理长联系。2.4.5无法归档检验单处理(1)检验(查)报告单未填病历号或填错，经档区人员及病历管制员查询仍查不出者，以复印件会请开单部
9、门查询。若仍无法查出，则交由各档区分类归档。(2)无本院表单编号之病历表单，则联系该科，请其向病委会提出申请。2.5庶务管理2.5.1 考勤相关作业(1)年度特休预排，每月并检核实际休假情形。(2)每月排班应于二十日前完成班表输入。(3)依排班表检核人力安排是否适当(是否符合法令规定及公平原则)。(4)临时加班派工或协调调班。(5)实际加班单及电子表单之请假单核签。A.请假单：所请假别、天数是否恰当，人员调派是否困难。B.调班单：调班原因是否合理、是否影响正常作业、互调人员是否胜任工作。若当月调班三次(含)以上，则呈处长核准。C.加班单：审核加班时数及内容是否属实及需要性。如发现某员长期加班，
10、应了解是人的因素(工作效率)或是事的因素(工作负荷量),藉以作必要的训练或调整工作。正职人员加班以积休(代号AB),临时人员I加班补休(代号AC)输入，零加班时数为目标。D.考勤异常反应表、考勤统计。(6)考勤异常反应表、旬报、月报、年报之处理。2.5.2 文件及公布事项转达归档(1)院内来文阅毕后,摘要说明并转达各组员。(2)开会协调或决议事项转达。(3)新作业规定之公布。(4)作业变更转知各组员配合。(5)相关数据之处理归档。(6)不定时抽核各组员对转达事项之了解。2.5.3组内人员各项福利之申请(1)结婚补助申请。(2)丧葬补助申请。(3)生日礼券分发。(4)部门基金及郊游补助之中领报销
11、。(5)科务基金之补助事项。2.6 电脑操作密码之查核管制2.6.1 组内人员操作密码及作业代号使用范围建立、更改、取消(1)为区分作业责任及限制各人使用范围，各员需于操作端末机前输入个人密码方能使用。(2)人员及作业异动时，需填单通知计算机处修正、增设或取消。2.7 作业环境规划2.7.1 作业环境之改善(1) 了解现状环境之缺点。(2)依据作业特性考虑其安全性、舒适性、便利性、美观、需要性。(3)针对现状缺点，研拟改善对策，如迁移、改建、变更布置方式、委托跟催等。2.7.2 柜台配置规划(1)安排作业流程。(2)依作业量设置作业空间及设备。(3)标示设计制作。2.7.3 设备请购检讨(1)
12、需要性检讨。A.作业量之统计。B,现有设备动用率或现状作业优缺点。C.需要性分析。(2)设备规格数量之分析。A.各规格产品之性能、效率、价格分析。B.选择合适之型号。C.决定请购量。2.7.4 成本效益分析(1)成本分析。(2)经济效益。(3)非经济效益。2.8 人员训练及考核2.8.1 人员教育训练(1)新进人员教育训练A.环境及作业流程介绍：介绍现场各工作站负责业务、作业方式及连系情形。B.排定训练计划，训练教材为院内相关规章制度、办事细则等。C.受训进度之查核及协助解决。D.训练结果评核：测验不合格者延长训练。(2)在职人员教育训练A,每年12月底排定来年训练计划，训练教材为卫生医疗相关
13、法规、院内相关规章制度、办事细则等。B.受训进度之查核及协助解决。C.训练结果评核：测验不合格者加强辅导。2.8.2人员评核(1)平时依错误及异常笔数实施罚扣。(2)考绩评核依组内人员之工作态度、操作熟练度、出勤率凭以考核作为考绩之依据。(3)新进人员试用期间观察工作态度、工作质量、提报试用评核表，供新进人员聘用参考。2.8.3考核项目(1)依绩效奖金考核表考核项目稽核。(2)作业正确性、熟练度及工作效率。(3)服务态度及敬业精神。(4)会议及上班出勤记录。(5)平日之表现及服从配合度。2.8.4工作负荷之统计分析(1)作业工时之测量。(2)作业量之统计。(3)工作负荷之评估。(4)人员运用调
14、整。2.8.5组内人员情绪的疏导(1)工作情绪观怀。(2)对工作适应情形。(3)新进人员辅导。2.9工作联系协调2.9.1 小组会议之召开主持(1)每月两次会议。(2)转达上级指示事项。(3)公布作业规定及作业变更事项。(4)将作业异常提出检讨改善。(5)各员工作协调。(6)个案检讨。(7)协助组内人员解决困难，无法解决者向上级反应。2.9.2 干部会议(1)工作报告(2)将组内不能解决或与他组协调事项提出讨论(3)组内人员意见反应(4)上级指示事项之记录执行。2.9.3 各项协调会议之参予(1) 了解会议之目的及协调事项。(2)有关资料之准备。(3)各单位意见之沟通。(4)协调结果报告执行。
15、2.9.4 作业改变联系、通知、协调(1)与全院有关者发文通知。(2)仅少数单位有关者以电话或业务函协调。(3)需其它部门配合者，先开会协调。(4)其它部门意见之沟通。2.10 异常案件处理2.10.1 了解异常项目及其影响、发现方式(1)其它部门反应。(2)作业人员发觉。(3)病患抱怨。(4)作业督导发现。(5)主管指示。2.10.2 分析异常原因(1)作业人员疏忽或熟练度不够(2)未依规定作业或不了解作业方式。(3)制度不良或作业本身之缺点。(4)设备不良。(5)其它部们之异常造成。2.10.3 研拟改善方案(1)加强人员训练。(2)加强督导考核。(3)检讨作业流程。(4)改善设备。(5)
16、反应其它部门处理。2.10.4 协调改善(1)先针对异常处理。(2)依据改善对策，预防异常再生。2.11 各项物品之领用管制2.11.1 表单用量控制领用(1)常备表单设定固定用量自动补充。(2)非常备表单每次请购三个月量，安全存量一个月。(3)内部表单填单申请油印，其数量比照非常备表单。(4)新设、修改、废止表单时，应签呈呈准。2.11.2 各类职章之申请管制(I)OPID原子印章。(2)身分证字号章。(3)其它各项作业用章。(4)人员调动、离职，需收回销毁。2.11.3 个人保管品及固定资产管理(1)保管物品需设卡分发各使用人保管。(2)不定时盘点帐物是否相符。(3)异动时应随时登记更正。
17、(4)医疗领用物品盘点异常说明。2.12 公文处理依据公文之性质、目的，决定不同之处理方式：2.12.1 院内公文(1)业务协调：他单位或内部本身之业务上有待沟通或有异常处理，依问题性质研拟对策，复文或电话协调解决。(2)病患抱怨：如系本科之作业规定病患未能了解配合，应委婉说明；如为作业疏失则向作业人员纠正，并向病患致歉。(3)查询：依询问内容予以解答。2.12.2 外来函文(1)索取病历资料：依来函目的，会医师同意后,影印相关病历资料交付寄送。(2)非卫生或司法主管机关来函索取病患就医资料：电话或回函婉拒。2.13 逾保管期限之病历2.13.1 依中华人民共和国病历管理条例，住院病历应存管至
18、少三十年，符合条件之病历若要销毁，需经病历管理委员会讨论通过后签报呈核。2.13.2 开立病历整档需求提案表(1)详述拟销毁病历之年度及月份区间、剔除法令及规章明定需永久保存之病历、剔除当年度主治医师签准之永久保存病历。(2)请资管部协助进行电脑过滤并提供电子档案作为公告之附件。(3)从附档中抽出30笔查核是否符合筛选条件，若有不符情况应立即反应程序员重新作业。(4)请程序员配合于正式执行销毁病历前二天，依病历排列顺序、打印待销病历报表供档案员凭以抽调病历出来销毁。2.13.3教学、研究或治疗追踪需要拟永久保留病历者，得以签呈详述拟保留病历之病历号与理由，经病历管理委员会审查通过，呈院长核准后
19、始予以永久保留。2.14住院病历质量检查2.14.1 目的为强化本院医疗照护水平,提高病历记载质量以及促进病历记录的完整性。2.14.2 流程住院病历检查作业包括运行中检查、环节检查和终末检查。(1)运行中检查A.科室主治医师定期检查现住院病患的住中病历，并提出问题点及修改意见。科主任负责组织科室内医师汇总问题点，并制定改进措施。B.病案室分析、汇总全院运行中检查的问题点，1次/月发送至病历管理委员，病历管理委员会给出审议意见。C.病历管理委员会将其审议意见发送至医政组，医政组给出幕僚意见。D.医政组将其幕僚意见连同病历管理委员会审议内容反馈至医学教育委员会，以利决定是否列入医师教育训练。(2
20、)环节检查A.科室质控医师依住院病历环节质量检查表逐本查核病患已出院但病历尚未归入病案室档区的病历，不合格者请经治医师修改，直至重新评定为合格病历。B.病案室负责统计全院环节检查中各项初评情况及乙级、丙级病历的复评情况，将统计资料1次/月发送给病历管理委员会，病历管理委员会讨论出审议意见。C.病历管理委员会1次/月将其审议意见发送至医政组，医政组提出幕僚意见；同时反馈给相关科科主任，以利科室分析原因并制定改善措施。D.医政组将其幕僚意见发医师教育委员会及医师资格审查委员会，作为医师教育训练及职称晋级考量因素之一。终末检查A.本院每季度抽审一次全院主治医师的病历质量，由病案室负责具体病历抽样，由
21、病历质量检查员依！住院病历终末质量检查表完成评鉴。B.病历审查结束后两周内，病案室整理审查结果，提报书面报告，并将统计资料发送至病历管理委员会，病历管理委员会提出审议意见。C.病历管理委员会将审议意见反馈至相关科室主任，必要时科主任至病历管理委员会上报告，说明问题原因及改善措施；同时病历管理委员会将审议意见发医政组，医政组给出幕僚意见。D.医政组将其幕僚意见反馈至医学教育委员会及医师资格审查委员会，作为医师教育训练及晋升的考虑因素。E.医政组根据病历检查结果，决定是否有必要进行专案性检查。专案性检查可以代替一次终末检查。2.15担任病历管理委员会执行秘书2.15.1 职责(1)审议病历管理作业
22、准则与数位病历应用作业准则，并督导其执行情况。(2)审订病历书写规范。(3)督核制定与执行病历记载品质审查计划，呈报缺失及改善措施。(4)审订病历有关之疾病分类建议事项。(5)审议病历表格之新设、修定或废除事宜，拟定其存放、粘贴及填写之标准。(6)审订及督核病历品质指标，检讨改善并追踪其执行成效。(7)督导任务小组运作以协助推动相关业务。2.15.2 会议记录应于会后一周之内完成，经主席核签并呈院长核阅。2.15.3 会议决议事项执行与跟催。2.16临时交办事项2.16.1 资料之收集、统计、整理。2.16.2 公关之办理。2.16.3 人力支持。2.16.4 科内活动之筹办。2.16.5 案
23、件跟催。2.16.6 实习人员之训练指导。2.16.7 对参观来宾介绍本组作业机能。2.16.8 其它交办事项第3章异常状况及处理对策3.1 疑似火灾3.1.1 空调系统出风口冒白烟立即关闭空调开关，立即反应主管及招呼同仁协助处理，并有初期灭火准备，电话通知警卫室及工务科协助追查可能来源或原因。3.1.2 灯具或电器冒烟立即关闭电源开关，立即反应主管及招呼同仁协助处理，并有初期灭火准备，电话通知警卫室及工务科协助追查可能来源或原因。3.1.3 焚烧冥纸或物品立即制止熄灭火源并通知警卫室。3.2 火警3.2.1 上述原因皆有可能(1)同上述处理对策，依消防安全管理办法施行。(2)立即招呼同仁采取
24、灭火措施，并依我院异常处理之院内电话通报系统相关规定完成通报，报告火灾发生及火灾正确地点。(3)如影响病患安全应立即采取疏散并注意防烟措施。(4)视情况许可采取救灾措施，如关闭电源及易燃气体开关、迁移易燃易爆物品等。(5)对贵重仪器设备采取防护措施。(如关机、盖布、搬移等减少烟烬对仪器之损害)。(6)灾后应将现场保持原状，待检警人员或相关主管查明原因或拍照后(自行处理小灾害应向院区通报，并会同相关部门鉴定)且经院区指示清理现场。(7)灾害发生部门应于三日内将灾变经过、灾损情形原因分析及改善对策填写意外灾变事故报告表呈报。(若灾害损失低于二万元则以人事类之事件处理提案表提报，并于签核后影印一份送
25、院区存查)。(8)因灾害损失之设备、物品及救灾器材等提出项目请购紧急采买。3.3 因公受伤3.3.1 针头扎伤依公伤处理作业准则规定办理，挂号至肝病中心就诊并填报事件处理提报表并医疗费用减免申请单，呈核后冲帐或退还核定减免之自付款。3.3.2 交通事故(1)先认定伤害为上下班时间内发生，并且未违反重大交通规则，且在必经往返途中发生。(2)填写公伤报告表及医疗费用减免申请单呈部处长核签后携表及私章至考勤室领取劳工保险职业伤病门诊就诊单或劳工保险耳处1.(伤病住院申请单，员工除情况危急外皆应于本院就诊。(3)职业伤害报告表应呈院长核决做为请假之依据。(4)公伤回诊时持健保卡及劳工保险职业伤病门诊就
26、诊单看诊批价。3.4 SARS(重症急性呼吸综合征)3.4.1 病菌散播(1)依SARS安全卫生工作守则执行。(2)同仁每日需测量并记录体温。(3)平日工作时请配带外科口罩，灌药时请配带N95口罩。(4)请勤洗手。(5)同仁诊视病患时若可能接触到病患之血液、体液、分泌物或黏膜时应穿戴适当之防护设备，如隔离衣或手套。(6)检查室地面、台面、桌面、检查床每日以0.5%高浓度漂白水擦拭。(7)受检者及家属应配戴口罩，并应注意有无发烧及咳嗽症状。(8)物品使用完毕后应确实清洗干净晾干送消。3.5 地震3.5.1 设备固定部分(1)物料高架储存时应牢固，以防坠落损害。(2)笨重易碎物品避免存放高处以免倾
27、倒。(3)气体钢瓶要用锁链等方式固定以防倾倒。(4)书架应固定以防倾倒或书本掉落。(5)化学药品尽量分类存放并有防震考虑，以防掉落意外。3.5.2 结构设施部分(1)建筑物基础结构若有龟裂现象应立即告知相关部门修护。(2)灯具、悬吊设施如有松脱不牢固现象立即告知相关部门修护。3.5.3 避难急救部分(1)平时应维护安全门通道之畅通。(2)平时应补足安全箱物品。3.5.4 人员维护部分(1)应尽速疏离病患至安全空旷处(视地震大小而定)。(2)如遇地震时不要靠近窗户，以免被震落玻璃割伤。3.6 暴雨3.6.1 室内设施(1)门窗(含铁卷门)应关妥，注意玻璃勿破损及防漏检查。(2)重要医疗、电脑设备应置上防护罩避免淋湿，如须使用请用红色插座以免停电造成意外事故。(3)紧急照明灯应确保功能正常。(4)通道应维持畅通如有积水应尽速处理。(5)物品存放应注意如有积水必要时迁移或抢救重要设施。3.6.2 室外环境及设施(1)屋顶、屋顶设施、雨庇应检视有无破漏。(2)排水系统应确定无阻塞。(3)地下室出入口防水闸门功能正常必要时须要砂袋补强。(4)周遭环境应注意有无变化如淹水或倒塌物品。(5)小区山坡地是否有塌陷或土石流动现象应立即彻离。病历主办办事细则3-42014年06月30日第1次修订
