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1、目录章页别一第1章总则1.1 依据4-11.2 目的4-11.3 适用范围4-1第2章组织管理2.1组织管理5-1第3章处方点评作业3.1 处方点评6-13.2 处方点评的实施6-13.3 处方点评的结果6-13.4 点评结果的应用与持续改进3-2第4章附则4.1 实施与修订4-1附件附件一处方点评工作表B-11.1 依据依据处方噌理办法、医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规和本院作业流程，订定本作业细则。1.2 目的为规范本院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。1.3 适用范围本院开展的处方点评工作，悉依本作业细则执行。第2章组织管理2.1 组织管理2.1.1 本
2、院处方点评工作在本院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由本院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。2.1.2 本院在药物与治疗学委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。2.1.3 药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。2.1.4 处方点评工作小组成员应当具备以下条件：1）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；2）具有中级以上药学专业技术职务任职资格。第3章处方点评作业3.1 处方点评处方信评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作
3、用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。3.2 处方点评的实施3.2.1 药剂科会同医疗管理部门，根据本院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%。，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%,且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。3.2.2 处方点评小组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，对门急诊处方及病房（区）用药医嘱进行点评并填写处方点评工作表（附件一）。3.2.3 处方点评工作应坚持科学、公正、务
4、实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。3.3 处方点评的结果3.3.1 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。3.3.2 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3.4 .3有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6）未使
5、用药品规范名称开具处方的；7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11）单张门急诊处方超过五种药品的；12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15）中药饮片处方药物未
6、按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。3.5 .4有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：1）适应证不适宜的；2）遴选的药品不适宜的；3）药品剂型或给药途径不适宜的；4）无正当理由不首选国家基本药物的；5）用法、用量不适宜的；6）联合用药不适宜的；7）重复给药的；8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；9）其它用药不适宜情况的。3.3.5有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1）无适应证用药；2）无正当理由开具高价药的；3）无正当理由超说明书用药的；4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。3.4点评结果的应用与持续改进3.4.1 处方点评
7、小组根据各项指标对初步分析报告及其它相关用药情况进行分析，提出意见、建议，某项指标严重超常时，及时提出预警信息。3.4.2 药剂科每月汇总处方点评结果，并于药事管理委员会上进行专科宣导;医政组负责对问题处方科室及医师发出预警通知，必要时进行谈话。3.4.3 对年度累计收到预警通知3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。第4章附则4.1实施与修订本作业细则经呈院长核准后实施，修订时亦同。附件一处方点评工作表处方点评工作表医疗机构名称：XXXXXX医院点评人：填表日期：序号B期（年月日）锚（岁）诊断药品品种抗菌药（0/
8、1）(0/1)国家基本药物品种数药品通用名数金额医师鹤调配药师核对、的药师是否合理（0/1）存在问题（代码）12345总计A=C=E=G=I=K=O=平均B=1.=P=%D=F=H=J=注：1.有二1无二O：结果保留小数点后一位。A：用药品种总数B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数C：使用抗菌药的处方数D：抗菌药使用百分率二C/处方总数E：使用注射剂的处方数F：注射剂使用百分率=日处方总数G：处方中基本药物品种总数H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/AI：处方中使用药品通用名总数J：药品通用名占处方用药的百分率=IAK：处方总金额1.：平均每张处方金额=K/处方总数0：合理处方总数P：
9、合理处方百分率：。/处方总数2.存在问题代码(1)不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3,药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6,未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8,用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修
10、改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；(2)用药不适宜处方：11.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；13.药品剂型或给药途径不适宜的；14.无正当理由不首选国家基本药物的；15.用
11、法、用量不适宜的；16.联合用药不适宜的；17.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的。(3)出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：1.无适应证用药；12.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；14.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。一、表单类别：人工表单。二、功能：医院处方点评。三、使用部门：药剂科。四、使用时机：药剂科处方点评小组进行处方点评时。五、使用方法：药剂科处方点评小组根据要求进行处方点评，对点评结果予以记录。六、资料保存期限：一年七、作业流程：一式一联，药剂科留存。处方点评作业细则B-42014年04月30日第2次修订
