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1、事业单位名称：事业单位地址：事业单位电话：局限空间（缺氧）作业种类：作业时间：年月日时分至一年月日时分作业地点：作业负责人姓名：电话：本所传真：（填写当地劳检主管机关传真号码）本所电话：（填写当地劳检主管机关电话号码）局限空间（缺氧）作业场所公告事项（范例）一、本作业场所有下列危害特性，作业人员进入时，请小心作业：1.缺氧、一氧化碳等有害气体中毒。2 .火灾爆炸、感电、被夹、被卷等危害。3 .塌陷、坠落、滑落等危害。4 .其它：二、进入本作业场所时应先经过申请许可后方得进入。作业部门需填写局限空间作业许可申请书，并于作业前实施环境检测，确保安全无虞后方得进入，作业中应随时注意环境中有害或可燃气
2、体之变化，确保人员作业安全。三、进入作业场所时应注意下列安全事项1.上锁与标示：从事机械之拆卸、检查、修理或调整，其机械应停止运转，并上锁及设立禁止开启标示等措施。5 .开口处安全防护：出入口开口处，应以栏杆、遮盖物或屏障等予以有效防护。6 .作业前环境检测：每次作业前、中、后及所有劳工离开作业场所后再次作业开始前，测定该作业场所空气中氧气、一氧化碳等有害物浓度，确认无危险之虞（实施换气时，不得使用纯氧）。7 .进入许可与安全检点：进入许可证连同作业场所检点表，由监工、工作场所负责人或现场作业主管签署后，才可使劳工进入该作业场所工作。8 .明火作业提出申请：遇有从事焊接、切割、燃烧及加热等作业
3、时，应指定专人确认无危险之虞，并申请明火许可申请核可并备妥相关救灾设备后，始得作业。9 .设置防电击装置：使用对地电压在一百伏特以上之移动式或携带式电动机具及临时用电设备，应设有能确实动作之感电防止用漏电断路器；所使用交流电焊机，应有自动电击防止装置。10 导线绝缘：照明灯及工具，其使用电压不得超过二十四伏特，且导线须为耐磨损及有良好绝缘，不得有接头并设有能确实动作之感电防止用漏电断路器。11 防护渊具确实使用：应置备空气呼吸器等呼吸防护具、梯子、安全带、胸式或全身式救生索等设备，供劳工避难或救援人员使用（若从事熔接、熔断等作业时，应备置安全面罩、防护眼镜及防护手套等）。12 防护设备确认功能
4、正常：作业前应确认防护设备数量及效能。13 .作业全程督导安全：作业部门缺氧作业主管人员，应监督各项安全管理事宜，并指派专人为安全督导员全程监护。四、事故发生时紧急措施及紧急联络方式1.作业时若发生换气装置发生故障、内部被有害物污染、警报声响等突发状况时，有导致缺氧或引起劳工生命或健康立即危害之虞时，应立即停止作业，并使劳工退避至安全处所。2 .异常发生时，监视人员应联系救援人员立即展开救援。3 .拨院内分机3XX0通知工务处，或拨3XXX请求警卫协助,紧急送急诊救援。五、现场监视人员与缺氧作业主管人员姓名与联络电话现场监视人员姓名：,联络电话：缺氧作业主管姓名：,联络电话：禁止与作业无关人员
5、，进入局限空间作业场所作业场所作业种类工程名称申请部门处课承包商作业时间年月日时分至年月日时分延长时间年月日时分审核部门加签处作业场所氧气危害物质测定时间辄气浓度23%硫化里浓度10ppm可燃性气体浓度它害其危测定人员签名时分%PPm浓度时分%PPm测定结果时分%PPm【作业前】时分%PPm时分%PPn1.作业作业场所可能危害Z缺氧口中毒口窒息；口感电维修空间不足有安全顾虑；_口塌陷坠落口滑落；口被夹口被卷：口火灾口爆炸；作业场所能源隔离措施已做好下列之隔离措施：口电能口高温口低温口危害物质口被卷、火灾爆炸口_被夹口壁落部外部联系之设备与方法外部联系设备:紧急联络电话:对讲机口手机口哨子口作业
6、部门;警卫部门门防护设备救援设备及使用方法已置备防护设备：口安全帽口安全面罩口防毒（尘）面具口防护眼镜口防尘口罩口防护衣口反光背心（服装）口防护手套口安全带口已置备救援设备：口空气呼吸器氧气呼吸器口梯子口安全带口胸式（全身式）救生索口使用方法：口会使用上述备妥之防护设备与救援设备之安全措施【安全检点】口设置公告与标示：如设置施工中，禁止操作之警告标示。口上锁管制：相关电气设备之开关箱应予上锁（锁匙须交由施工人员或指定专人保管）。口通风换气：作业场所有足够通风，设备内部应先打开流通空气及适当通风设施。口气体浓度测定：氧气、一氧化碳、挥发性有机气体V0C、硫化氢、有害气体测定。口使用手提电气工具，
7、只准使用24V以下防爆型器具。口严禁将电焊机、高压气体钢瓶（氧气、乙焕）搬入局限空间场所或设备内部（塔槽）。口防护器具使用确认：作业人员防护用具确认完备会使用。口救援设施：作业场所旁应预置安全护具及空气罩，备紧急事故之需用。口作业现场置备灭火器具。口作业人员应接受作业前安全告知与人员进入签名确认。部门主管：缺氧作业主S现场监视人员：审核部门1.上述准备工彳2.应增列之安:乍确已完成：口是口否金注意事项：1 .上述准备工作确己完成：2 .应增列之安全注意事项：口是口否部门主管：安卫人员：门安卫人员（或主管）：作业完工后检查实际完工时间月日时分检查时间月日时分作业部门口火源熄灭已清口设备复原、相口
8、现场环境整理除。关防护设备归还定位。完成。口工作环境确已清理完成口工作环境尚未清理完成，请改善。缺氧作业主管:部门主管：现场监视人员：安卫人员（或主管）：-审核部门存查。-式三联：作业部门+被作业部门+审核部门一作业部门(贴挂于作业现场)。-作业部门-会同被作业部门检查(作业后)一作业部门存查。编号：局限空间作业许可同意书填表日期：年 月 日局限空间作业许可同意书（人员进出管制确认表）作业场所：作业名称：进入签名退出签名时间进入人员签名时间退出人员签名1时分时分2时分时分3时分时分4时分时分5时分时分6时分时分7时分时分8时分时分9时分时分10时分时分11时分时分12时分时分13时分时分14时
9、分时分15时分时分签名确认现场监视人员（作业厂商）现场监视人员（作业厂商）缺氧作业主管（作业部门）缺氧作业主管（作业部门）备注1 .作业部门应张贴于作业场所入口处易见处，以供人员签名。2 .现场监视人员与作业部门之缺氧作业作管应确认进出人数。3 .进出管制确认表，由现场监视人员确认后送至作业部门存查。工程编号：日期：年月日式一联：作业部门存查。【北京XX医院】局限空间作业场所或设备之管制区域项次作业场所或设备设置地点设施管理部门大楼别楼层别123456789IO111213141516171819202122232425备注1 .进入上述范围作业时，作业部门应提出申请且经审核许可后，方得进入作业。2 .设施管理部门确认作业部门提出申请核准，始让其进入作业。申请部门异动增加取消日期年月日异动项目作业场所：设备：申请异动说明部处长：主管：经办：院区管理增设管制：赞成口不赞成取消管制：赞成口不赞成局限空间作业场所或设备变更管制表申请部门-院区管理部(审核:行政中心核决影印院区相关部门配合办理审核部,a见院长：主管：经办：行政主管：经办：中心核决
