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1、1 .目的：规范医院感染病例及流行的报告程序，及时采取控制措施，保障患者和工作人员的安全。2 .范围：全院科室/部门。3 .定义：3.1 医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。3.2 医院感染流行：一个医院于某一阶段时间内，某种医院感染病例不断地发生，其发病率超过平常或历年同期水平。3.3 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。4 .权责：1. 1医院感染管理委员会：负责制度的修订、完善。4.
2、 2医院感染管理办公室负：责制度的培训、执行与督查。5. 3各部门负责人：监督制度落实。5 .作业内容：5.1 医院感染病例发现与报告5.1.1 住院患者发生医院感染，应由管床医师及时网络上报，填写医院感染病例信息表。5.1.2 发现医院感染散发病例，必须在24小时内上报。5.1.3疑似医院感染患者，如患者转科，可先上报，并注明患者去向，由院感办进行追踪与确诊。5.2疑似医院感染流行报告5.2.1检验科发现及时电话报告院感办。5.2.2各病区医生或护士发现及时电话报告院感办。5. 2.3院感办专职人员目标性监测及时发现。5.3出现医院感染流行时，应采取下列控制措施：5.3.1 临床科室必须及时
3、查找原因，协助调查和执行预防、控制措施。5.3.2院感办必须及时进行调查，调查的基本原则是调查与控制同步进行。5.3.2.1通过流行病学调查，证实流行，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若其罹患率高于该科室历年医院感染一般发病率水平，证实有医院感染流行发生。5.3.2.2对医院感染流行患者及严重感染的患者进行分组隔离、分组治疗与观察。5.3.2.3查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。5.3.2.3查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。5.3.2.4查找引起感染的因素：对感染患
4、者及其周围人群进行详细调查。5.3.2.5分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。5.3.2.6院感办将流行的情况及时报告分管院长，分管院长及时组织有关部门从人力、物力和财力上保证医院感染控制措施的有效落实，包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。5.3.2.7撰写调查报告，总结经验，制定防范措施，同时反馈给相关科室。1.4 当调查确认为医院感染暴发时，立即启动医院感染暴发事件应急处置预案。1.5 确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行管理。6 .注意事项：无。7 .相关文件：7.1 医院感染暴发报告及处置管理规范卫医政发(2009)73号7.2 中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国主席令第17号(2013年修订)7.3 医院感染暴发控制指南(WS/T5242016)8 .流程或表单：无。院领导批准：签署日期：2016年03月10日
