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危重孕产妇抢救表县编号：1、危机孕产妇姓名：民族：文化程度：2、实足年龄：3、家庭住址：岁乡行政村4、居住地属：_（坝区、山区、半山区）5、末次月经：年月0预产期：年月06、孕次、产_次、流产一一次、引产次7、计划生育_（1）计划内、（2）计划外8、建保健手册（1）未建、（2）已建建立保健手册孕周周9、建册地点：建册时间：年月日10、孕期检查次，其中检查单位：县一次，乡次，村次11、本次高危因素的确立时间：年月日，孕周W12、高危因素：13、治疗（是、否），治疗情况：14、抢救前就诊地点：（1）县医院（2）县妇幼保健所（3）乡卫生院（4）村卫生室（5）家中15、抢救地点：（1）县医院（2）县妇幼保健所（3）乡卫生院(4)村卫生室(5)家中16、接到呼救信息时间：年月日时分17、孕产妇危急状况：18、抢救经过:19、结局:20、参加抢救者姓名职称:填写单位：填写者：填写时间：年月日
