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1、普外肝胆泌尿肛肠五官科疾病护理常规2023版第一节急性化脓性腹膜炎护理第二节急性出血性坏死性胰腺炎外科护理第三节胆囊结石护理第四节胆管结石护理第五节腹股沟疝护理第六节切口疝护理第七节阑尾炎护理第八节肝癌护理第九节肝血管瘤护理第十节肝脓肿护理第十一节肝囊肿护理第十二节肝内胆管结石护理第十三节破伤风护理第十四节蛇咬伤护理第十五节肝破裂护理第十六节脾脏损伤护理第十七节原发性下肢静脉曲张护理第十八节肠梗阻护理第十九节尿潴留护理第二十节慢性结肠炎护理第二十一节肛周脓肿及肛屡护理第二十二节肛裂护理第二十三节第二十四节 第二十五节 第二十六节 第二十七节 第二十八节 第二十九节 第三十节 第三十一节 第三十
2、二节 第三十三节 第三十四节 第三十五节 第三十六节 第三十七节 第三十八节 第三十九节 第四十节 第四十一节 第四十二节 第四十三节 第四十四节 第四十五节 第四十六节混合痔护理直肠脱垂护理肾损伤护理尿道损伤护理上尿路结石护理膀胱结石护理前列腺增生症护理肾结核护理肾癌护理膀胱癌护理前列腺癌护理肾囊肿护理精索静脉曲张护理隐睾护理睾丸鞘膜积液护理胃及十二指肠溃疡护理直肠息肉护理结、直肠癌护理单纯性甲状腺肿护理甲状腺功能亢进护理乳腺癌护理白内障围手术期护理青光眼围手术期护理扁桃体手术护理第四十七节鼻出血护理第四十八节内镜鼻窦手术护理第四十九节药疹护理第五十节湿疹护理第五十一节带状疱疹护理第一节急性
3、化脓性腹膜炎护理急性化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引起的腹膜急性炎症。是一种常见的外科急腹症。-主要护理问题1 .急性疼痛与壁腹膜受炎症刺激有关。2 .体温过高与腹膜炎毒素吸收有关。3 .体液不足与腹膜腔内大量渗出、高热或体液丢失过多有关。4 .焦虑与病情严重躯体不适担心术后康复及预后等有关。5 .潜在并发症：腹腔脓肿、切口感染。二、护圉昔施(-)非手术治疗护理/术前护理1 .减轻腹胀、腹痛体位取半卧位休克病人取平卧位，或头、躯干和下肢各抬高约20%减少搬动，以减轻疼痛。饮食：胃肠道穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压。术前用药：遵医嘱给予镇静处理，缓解病人的痛苦
4、与恐惧心理。2 .控制感染，维持生命体征平稳遵医嘱合理使用抗生素：根据细菌培养出的菌种及药物敏感试验结果选用抗生素。降温：高热病人给予物理或药物降温。病情观察：密切观察患者生命体征变化，注意腹部症状和体征的动态变化。迅速建立静脉通路，遵医嘱补充液体和电解质。3 .术前准备完善相关检查：如心电图、B超、胸部X片、配血、等实验室检查。手术区皮肤备皮。根据医嘱做药物过敏试验并记录。术日晨佩戴手腕，交术中用药、病历、影像学资料与手术室护士。4 .心理护理做好病人及家属的沟通和解释，稳定病人情绪，减轻焦虑；介绍有关腹膜炎的疾病知识，制定合理的健康教育计划，提高其认知并配合治疗和护理。认真倾听患者的主诉，
5、安慰、鼓励患者，减轻恐惧感。(二)术后护理1 .病情观察密切观察患者生命体征变化防止感染性休克。注意腹部体征变化及肠蠕动恢复情况；观察引流情况及伤口有无渗液渗血及时发现异常通知医生。2 .卧位醒或硬膜外麻醉病人平卧6小时，生命体征平稳后取半卧位，并鼓励病人早期活动。3 .饮食术后禁食、胃肠减压，肠蠕动恢复后，拔除胃管，逐步恢复经口流质饮食。4 .伤口及引流管护理妥善固定，标识清楚，保持引流通畅观察引流液的色、性质及量。观察伤口渗出情况，保持伤口辅料干燥固定。(=)健康指导1 .疾病知识指导向病人说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性。2 .饮食指导解释术后肠蠕动功能恢复的规律，讲解术后饮
6、食从流质开始逐步过渡到半流一软食一普食的知识，鼓励少量多餐，进食富含高蛋白质、高热量和高维生素食物，促进机体恢复和切口愈合3 .运动指导解释术后早期活动的重要性。4 .随访指导出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状立即随诊。第二节急性出血性坏死性胰腺炎外科护理急性坏死性胰腺炎为重型胰腺炎，胰腺组织水肿、充血，部分坏死。临床表现为腹痛、消化道症状（恶心、呕吐、腹胀、消化道出血、腹泻、）发热、黄疸、休克及其他并发症。一、主要护理问题1 .疼痛与胰腺炎有关2 .潜在并发症出血、感染。3 .生活自理能力缺陷与留置多根腹腔引流管有关。二、护闺昔施（一）术前护理1 .病情观察密切观察生命体征变化及腹痛情况，监测
7、血淀粉酶、电解质，观察有无全身并发症,预防中毒性休克。疼痛时遵医嘱给予镇痛解痉剂，并指导患者取前倾坐位。2 .抑制胰腺分泌禁食、禁酒，持续胃肠减压，应用抑制胃酸分泌的药物。3 .术前准备完善相关检查；如心电图、B超、胸部X片、配血、等实验室检查。手术区皮肤备皮。根据医嘱做药物过敏试验并记录。术日晨佩戴手腕、留置胃管及导尿管。交术中用药、病历、影像学资料与手术室护士。4 .心理护理向患者讲解治疗的目的和必要性，关心、体贴病人，使患者以良好的心态接受治疗并减轻患者及家属的疑虑。（二）术后护理1 .病情观察密切观察神志、生命体征、腹部体征变化及尿量。观察伤口有无渗血渗液及引流情况，术后引流管冲洗，保
8、持冲洗液出入量平衡，并注意无菌操作及引流管通畅。2 .皮肤护理引流管口周围涂氧化锌软膏，防止胰液外渗腐蚀皮肤。3 .并发症的护理出血、感染、胰痿是常见并发症，应注意观察，有异常及时通知医师。（三）健康指导1 .避免暴饮暴食，禁烟、禁酒。2 .避免情绪激动，过度劳累。第三节胆囊结石护理胆石症可能与代谢异常或胆道感染有关。胆石症分胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石临床表现为右上腹痛、发热、恶心、呕吐，有时伴有黄疸。一、主要护理问题1 .疼痛与手术伤口有关。2 .知识缺乏与缺乏术后饮食保健知识有关。二、护理措施（一）术前护理1 .评估患者观察患者的生命体征、尿量及腹痛情况.及时发现有无感染性休克征兆
9、。注意患者皮肤有无黄染及粪便颜色变化，以确定有无胆管梗阻。2 .术前用药严重的胆囊结石发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂如阿托品，但应避免使用吗啡。3 .术前准备完善相关检查如心电图、B超、胸部X片、配血、等实验室检查。手术区皮肤备皮。根据医嘱做药物过敏试验并记录。术日晨佩戴手腕，交术中用药、病历、影像学资料与手术室护士。4 .饮食指导患者选用低脂饮食，因为高脂饮食可促进胆囊收缩.继而排出胆汁致使结石嵌顿而加剧疼痛。5 .心理护理向患者介绍疾病知识和腹腔镜手术相关的知识及优越性，使患者能配合治疗与护理，促进疾病的康复。(二)术后护理1 .病情观察观察患者生命体征的变化。通过患者神志及血压判断有无内
10、出血。观察患者伤口敷料有无渗液、渗血。2 .休息与活动手术当日平卧位休息，术后次日可于床边活动，逐渐过渡至正常活动。3 .饮食护理术日禁食、水，次日可从低脂流食逐渐过渡至低脂普食。()健康指导1 .进少油腻、高维生素、低胆固醇饮食。烹调方式J嫖煮宜,不吃或少吃油炸类食物。2 .适当体育锻炼，提高机体抵抗力。3 .按时复查，不适随诊。第四节胆管结石护理胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石。一、主要护理问题1 .疼痛与结石导致胆总管梗阻平滑肌痉挛、手术对组织的损伤等有关O；2 .体温过高与感染扩散、胆道
11、压力过高细菌和毒素人血等有关。3 .有皮肤完整性受损的危险与胆盐沉积导致瘙痒有关。4 .潜在并发症感染性休克。5 .生活自理能力缺陷与术后放置引流管有关。二、护理措施（一）术前护理1 .评估患者观察患者生命体征、尿量及腹痛情况，及时发现感染性休克征兆。注意患者皮肤有无黄染及粪便颜色变化，以确定有无胆管梗阻。2 .术前用药疼痛剧烈时可使用镇痛剂和解痉剂如阿托品，但应避免使用吗啡遵医嘱使用改善凝血机制药（维生素k）及保肝药。3 .术卬J准备完善相关检查；如心电图、B超、胸部X片、配血、等实验室检查。手术区皮肤备皮。根据医嘱做药物过敏试验并记录。术日晨佩戴手腕，交术中用药、病历、影像学资料与手术室护
12、士。4 .饮食指导指导患者选用低脂饮食，肝功能较好者给高蛋白饮食，不能进食者给静脉营养。5 .心理护理认真倾听患者的主诉，安慰、鼓励患者，减轻恐惧感。（二）术后护理1 .病情观察密切观察患者生命体征变化，注意有无血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状，保持出入量平衡。2 .伤口观察观察患者伤口敷料有无渗液、渗血，保持伤口敷料干燥固定。3 .T形管护理妥善固定、防止扭曲、脱落；保持通畅、观察引流色、量、性质；严格无菌操作；术后1014天试夹管，期间观察患者有无发热，腹痛，黄疸等症状。4 .饮食护理肠道功能恢复前禁食，肛门排气后指导患者进食低脂流质逐渐过渡至低脂普食。（三）健康指导1 .低脂饮
13、食，注意饮食卫生，定期驱虫。2 .注意休息，避免劳累。3 .带T管出院患者做好出院指导。4 .定期复查，不适随诊。第五节腹股沟疝护理腹股沟疝就是发生在腹股沟区域的腹外疝。可分为斜疝和直疝两种。一、主要护理问题1 .焦虑/恐惧与担心手术有关。2 .疼痛与手术伤口有关。3 .潜在并发症嵌顿疝4 .部分生活自理能力缺陷与术后卧床有关。二、护理措施（一）术前护理1 .评估患者密切观察患者病情；有无腹痛、咳嗽、便秘，是否发生嵌顿和绞窄。2 .活动与休息术前避免剧烈运动或增加腹压的活动，多卧床休息或床上活动。3 .术前准备完善相关检查，如心电图、B超、胸部X片、血常规、凝血功能等。遵医嘱做药物过敏试验并记
14、录术前一日做好肠道准备。术曰晨，佩戴手腕带，交术中用药与手术室护士。4 .饮食护理术前812小时禁食，46小时禁水。5 .心理护理帮助患者做好心理调适，鼓励患者说出自己的感受，正确乐观地面对手术。（二）术后护理1 .病情观察密切观察患者的生命体征及伤口敷料情况。发现患者尿色有改变时，及时通知医师。2 .体位与活动如为无张力疝修补，术后第一日即可下地活动；如为传统修补手术，应卧床三天，再下地活动。老年人适当延长。3 .预防血肿和阴囊水肿在伤口处压IKg的沙袋68小时左右，用绷带托起阴囊，减少伤口出血及阴囊肿胀。4 .饮食护理术中未触及肠管者，翌日进易消化、少渣、高营养食物，避免引起腹胀及便秘。如
15、涉及肠管，应恢复肠蠕动后进食。5.预防并发症患者卧床期间，指导其床上活动，预防肺部并发症；咳嗽、打喷嚏时，嘱患者用手按压伤口，防止伤口裂开；保持排便排尿通畅。（三）健康指导1.出院后近期内预防感冒、咳嗽及便秘。2.3个月内避免从事重体力劳动。3.适当锻炼身体，加强肌肉功能，预防复发。第六节切口疝护理切口疝是指腹腔内器官或组织自腹壁手术切口突出疝。一、主要护理问题1 .焦虑与缺乏对疾病的了解及担心手术有关。2 .疼痛与手术伤口有关。3 .潜在并发症切口感染。4 .生活自理能力缺陷与术后卧床有关。二、护理昔施（一）术前护理1 .评估患者密切观察患者病情，若出现明显腹痛，伴疝块突然增大、紧张发硬且触
16、痛明显，不能回纳腹腔，应警惕嵌顿疝发生的可能，立即报告医师；并配合紧急处理。2 .活动与休息疝块较大者应减少活动，多卧床休息，避免腹腔内容物脱出发生嵌顿。3 .术前准备完善相关检查，如心电图、B超、胸部X片、血常规、凝血功能等。遵医嘱做药物过敏试验并记录。术前一日做好肠道准备；术曰晨，佩戴手腕带，交书中用药与手术室与手术室护士。4 .饮食护理术前812小时禁食，46小时禁水。5 .心理护理向患者讲解切口疝的病因、诱发因素、手术的必要性，以减轻患者对手术的恐惧心理。（二）术后护理1 .病情观察密切观察患者的生命体征及伤口敷料情况，伤口处予以腹带包扎。2 .体位术后清醒即可垫枕，平卧位，膝下垫一软
17、枕，可减轻腹部张力。术后即可床上活动，第一日可下地活动。3 .饮食术中未触及肠管者，翌日进易消化、少渣、高营养食物，避免引起腹胀及便秘。如涉及肠管，应恢复肠蠕动后进食。4防预防并发症患者卧床期间，指导其床上活动，预防肺部并发症；咳嗽、打喷嚏时，嘱患者用手按压伤口，防止伤口裂开；保持排便排尿通畅。（三）健康指导1 .预防感冒、咳嗽及便秘。2 .适当休息，3个月内避免从事重体力劳动。3 .适当锻炼身体，预防复发；若复发，应及时就诊。第七节阑尾炎护理阑尾炎（appendices）是指发生在阑尾的炎症反应，分为急性阑尾炎和慢性阑尾一、主要护理问题1 .疼痛与阑尾炎症刺激腹膜有关。2 .体温过高与切口感
18、染、腹腔感染有关。3 .潜在并发症粘连性肠梗阻。二、护理措施（一）术前护理1 .评估患者观察生命体征及腹部体征。患者腹痛时，应及时通知医师禁用止痛剂，以免掩盖病情。2 .术前准备对择期手术的患者进行常规的术前宣教、备皮、配血及肠道准备。3 .心理护理做好解释工作，减轻他们的紧张焦虑情绪，并讲解手术的重要性和必要性，取得患者及家属的配合。（二）术后护理1 .病情观察密切观察患者的生命体征及伤口敷料情况，发现异常及时报告医生。2 .体位与活动全麻术后平卧位，清醒后取半卧位，鼓励患者早期下床活动。3 .饮食手术当天禁食，肠蠕动恢复后可进流食，逐渐过渡到普食。4 .并发症的观察与护理切口感染患者通常术
19、后23天出现体温升高切口局部胀痛、红肿，观察后及时通知医师处理。粘连性肠梗阻护士术后应多鼓励并协助患者活动，观察患者排气及肠蠕动情况。出血一旦出现面色苍白，伴腹痛、腹胀、脉速、血压下降等休克症状，必须立即平卧、氧气吸入、静脉输液，通知医师手术止血。（三）指导1 .注意饮食卫生，避免暴饮暴食，餐后不做剧烈运动。2 .及时治疗胃肠道炎症，预防慢性阑尾炎的急性发作。3 .术后近期内避免重体力劳动，以防形成切口疝。4 .发生腹痛、腹胀等不适时及时就诊。第八节肝癌护理肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌（即转移性肝癌。）原发性肝癌是指发生于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变。继发性肝癌是指全身各器官的原发癌或肉瘤
20、转移至肝脏所致的癌肿。一、主要护理问题1 .焦虑与疾病和手术有关。2 .知识缺乏与不了解手术相关知识有关3 .疼痛与手术伤口有关。4 .生活自理能力部分缺陷与术后留置引流管有关。5 .潜在并发症出血、感染、肝性脑病。6 .营养失调低于机体需要量与肝功能不良肩肠消化吸收功能不良有关。二、护理措施（一）术前护理1 .评估患者观察生命体征变化，观察有无肝癌破裂出血致急性腹膜炎及上消化道大出血、肝性脑病等症状。改善肝功能及全身营养状况注意休息，并积极纠正营养不良、贫血、低蛋白血症及凝血功能障碍,采取有效保肝措施。术前常规禁食禁水68小时。2 .术前准备完善相关检查，如心电图、B超、胸部X片、血常规、肝
21、功能、凝血功能等；术前一日术区备皮、做好肠道准备。遵医嘱做好药物过敏试验并记；术日晨佩戴手腕带、留置胃管及导尿管，备好术中用药、病历、影像学资料交手术室护士。3 .心理护理患者常有复杂的心理状态，如焦虑、恐惧或绝望。在做好对护理以减轻患者痛苦的同时，应对患者多加体贴及安慰。（二）术后护理1 .病情观察严密监测患者生命体征、意识变化。记录患者出入量，维持水电解质、酸碱平衡。2 .伤口的护理严密观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，如有异常通知医师及时处理。3 .引流管护理应保持各种引流管通畅，妥善固定。观察并记录引流量的颜色、性质及量。定期更换引流袋时，注意无菌操作。4 .休息与活动术后鼓励患者卧床活
22、动，循序渐进，注意安全。一般不宜过早起床活动。指导深呼吸咳嗽、排痰，防止肺炎、肺不张等并发症的发生。5 .保肝措施广泛性肝叶切除或肝血管血流阻断术后应间歇性吸氧24天。应用保肝药.可输入适量血浆、白蛋白、氨基酸等。6 .饮食护理术后患者禁食、禁水。给予输液支持。待胃肠功能恢复后嘱其遵医嘱逐步进流食、半流食、普食。7 .并发症的护理腹腔内出血因凝血机制障碍或肝叶切除后肝断面的血管出血引起。肠出血术后因诱发门静脉高压.导致食管曲张静脉破裂，引起胃肠出血，或由应激性溃疡引起。肝功能衰竭或肝性脑病。腹水因肝功能不良、低蛋白血症所致。胆汁渗漏为肝断面组织坏死或小胆管结扎线脱落所致。可引起胆汁性腹膜炎。腹
23、腔感染因腹腔渗血、渗液、引流不畅所致。（三）指导1 .戒烟，戒酒。2 .适当休息，劳逸结合。3 .调节饮食，加强营养。4 .遵医嘱用药。5 .定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。第九节肝血管瘤护理肝血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤.包括硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。一、主要护理问题1 .知识缺乏与不了解手术相关知识有关。2 .疼痛与手术伤口有关。3 .生活自理能力部分缺陷与术后留置引流管有关。4 .潜在并发症出血、感染。二、护理措施（一）术前护理1 .评估患者监测生命体征，了解患者病情。2 .术前准备完善相关检查，如心电图、B超、胸部X片、血常规、肝功能、凝血功能
24、等；术前一日术区备皮、做好肠道准备。遵医嘱做好药物过敏试验并记录；术日晨佩戴手腕带、留置胃管及导尿管，备好术中用药、病历、影像学资料交手术室护士。3 .饮食护理注意营养合理，多吃高蛋白、高维生素、易消化的食物及新鲜水果、疏菜，以保证营养平衡。术前812小时禁食，46小时禁水。4 .心理护理做好患者思想工作，克服恐惧心理，保持乐观、平和心态，树立战胜疾病的信心。（二）术后护理1 .病情观察密切观察生命体征和意识的变化，准确记录出入量及引流的情况，监测血常规及肝肾功能、凝血情况。2 .伤口护理观察伤口敷料有无渗血渗液，发现异常及时通知医生处理。3 .体位与活动术后当天卧床，活动四肢，适当翻身；术后
25、第一天可取半卧位，加强床上活动，遵守循序渐进原则。4 .疼痛护理教会家属使用止痛泵。5 .饮食护理术后禁食、禁水，给予静脉营养支持。待患者排气后，逐渐由流食过渡到半流、普食。6 .引流管的护理应保持各种引流管通畅，妥善固定。详细观察并记录引流量、颜色、性状，腹腔引流管若引流液颜色突然鲜红或暗红色，量突然增多（大于Oom1.h）,及时通知医师给予处理。更换引流袋时注意无菌操作。（三）指导1 .注意均衡饮食，加强营养。2 .保持良好的情绪，劳逸结合。3 .定期随诊复查，注意有无血管瘤复发。第十节肝脓肿护理肝受感染后形成脓肿，称为肝脓肿，属于继发感染性疾病。一般根据病原菌的不同分为细菌性肝脓肿和阿米
26、巴性肝脓肿。一、主要护理问题1 .体温过高与脓肿及产生的毒素吸收有关。2 .潜在并发症腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。3 .营养失调低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。二、护圉昔施（一）术前护理1 .评估患者密切观察生命体征及腹部体征变化，注意有无腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克等严重并发症。2 .饮食护理鼓励患者多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物，必要时提供肠内、外营养支持。术前禁食8-12小时、禁水46小时。3 .术前准备完善相关检查，如心电图、B超、胸部X片、血常规、肝功能、凝血功能等；术前一日术区备皮、做好肠道准备。遵医嘱做好药物过敏试验并记录；术日晨
27、佩戴手腕带、留置胃管及导尿管，备好术中用药病历、影像资料交手术室护士。4 .心理护理宣教有关疾病知识，讲解手术方式，介绍成功的病例及医师的技术经验，建立患者对手术成功的信心。（二）术后护理1 .病情观察遵医嘱输氧、心电监测、密切观察生命体征变化，准确记录出入量及引流量。监测血常规及肝肾功能、凝血情况。2 .伤口的护理观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，若有异常及时通知医师处理。3 .疼痛护理指导患者使用止痛泵，未装泵者根据疼痛情况给予使用止痛剂。4 .体位及活动术后一般不宜过早起床活动，但可卧床活动，鼓励深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不张等并发症发生。5 .引流管护理术后禁食禁水，给予输液支持。待胃肠
28、功能恢复后嘱其遵医嘱逐步进流食、半流食、普食。（）健康指导1 .监测体温变化。2 .调节饮食，加强营养。3 .遵医嘱适当休息，劳逸结合。第十一节肝囊肿护理肝囊肿是一种常见的肝脏良性病变，分为真性肝囊肿（也称先天性肝囊，和假性肝囊肿（由炎症、创伤、寄生虫所致）可单发也可多发，其中以先天性肝囊肿最为常见。一、主要护理问题1 .疼痛与手术创伤有关。2 .知识缺乏与缺乏疾病和手术的相关知识有关。3 .潜在并发症腹腔内出血、感染。二、护理措施（一）术前护理1 .患者评估密切观察生命体征和腹部体征变化。2 .术前准备完善相关检查，如心电图、B超、胸部X片、血常规、凝血功能等；术前一日做好肠道准备及皮肤准备
29、。根据医嘱做药物过敏试验并记录；术日晨遵医嘱插胃管和导尿管。佩戴手腕带。交术中用药、病历、影像学资料与手术室护士。3 .饮食护理术前常规禁食812小时、禁水46小时。4 .心理护理宣教有关疾病知识，讲解腹腔镜手术方式及优点，介绍成功的病例及医师的技术经验，建立患者对手术成功的信心。（二）术后护理1 .病情观察密切观察生命体征变化，发现异常，及时通知医师处理。2 .体位与活动全麻未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，术后第一天取半坐位，床上活动，第二天可床旁活动。3 .伤口护理观察伤口有无渗血、渗液，如有恶心、呕吐，咳嗽，应用手压迫伤口，减轻伤口张力。4 .引流管护理应保持各种引流管通
30、畅，妥善固定。详细观察并记录引流量、颜色、性状，如有异常，及时通知医师给予处理。更换引流袋时注意无菌操作。5 .饮食护理术后禁食禁水，给予输液支持。待胃肠功能恢复后嘱其遵医嘱逐步进流食、半流食、普食。（三）健康指导1 .注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。2 .选择丰富纤维素、高蛋白质饮食，增强体质。3 .定期复查，不适随诊。第十二节肝内胆管结石护理肝内胆管结石病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛆虫等因素有关。一、主要护理问题1 .腹痛与胆道系统结石、梗阻、感染有关。2 .体温过高与全身炎症反应有关。3 .营养失调低于机体需要量与食欲减退、发热、消化吸收障碍等因素有关。4 .有体液不足
31、的危险与禁食、呕吐、发热等有关。二护IS昔施（一）术前护理1 .评估患者观察患者生命体征、尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意患者皮肤有无黄染及粪便颜色变化。2 .术前准备完善相关检查，如心电图、B超、胸部X片、血常规、肝功能、凝血功能等。术前一日术区备皮、做好肠道准备。遵医嘱做好药物过敏试验并记录。术日晨佩戴手腕带、留置胃管及导尿管，备好术中用药、病历、影像学资料交手术室护士。3 .术前用药疼痛剧烈时可使用镇痛剂和解痉剂如阿托品，但应避免使用吗啡。遵医嘱使用改善凝血机制药（维生素k）及保肝药。4 .饮食指导嘱患者戒烟、戒酒，肝功能较好者给高蛋白、高维生素、低脂饮食。5 .心理护理
32、认真倾听患者的主诉，安慰、鼓励患者，减轻恐惧感。（二）术后护理1 .病情观察密切观察患者生命体征、意识变化，记录出入量，维持水、电解质及酸碱平衡，如有异常，及时通知医师处理。2 .伤口护理观察患者伤口敷料有无渗血、渗液。3 .保持呼吸道通畅及时帮助患者取半卧位及叩背，指导患者将痰咳出。术后可遵医嘱行雾化吸入。4 .引流管护理保持引流管通畅，妥善固定、标示，定时挤压，勿打折和扭曲，观察引流液颜色、性质和量。定时更换引流袋，注意无菌操作，预防感染。5 .皮肤护理全身皮肤瘙痒时，嘱患者不要搔抓，勤换衣服，保持皮肤清洁。6 .饮食护理肠道功能恢复前禁食，肛门排气后指导患者进食低脂流质逐渐过渡至低脂普食
33、。7 .并发症的观察出血术后早期若患者腹腔引流管内引流出大量血性液，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔出血，应立即报告医生进行处理。胆漏若患者腹腔引流管引流出黄绿色胆汁样液体或出现腹痛、腹胀，体温、白细胞升高时，往往提示发生胆漏。感染当患者出现体温、白细胞升高，右上腹部、右季肋部疼痛及呃逆时，需警惕发生膈下脓肿。(三)指导1 .适当休息，劳逸结合。2 .调节饮食，加强营养。3 .定期复查，不适随诊。第十三节破伤风护理破伤风(TetanUS)系由破伤风杆菌外毒素导致的神经系统中毒性疾病，篇本病以进行性发展的肌肉强直为特征，伴有发作性加重。一、主要护理问题1 .有窒息的危险
34、与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。2 .有受伤的危险与强烈的肌痉挛有关。3 .有体液不足的危险与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。二、护圉昔施1 .评估患者密切观察生命体征及SPo2、意识、尿量变化，观察抽搐发作的次数、持续的时间、症状，有无窒息等现象。2保持呼吸道通畅备气管切开包、氧气、吸引装置、急救药品于床旁，若频繁抽搐药物不易控制，无法咳痰或有窒息危险，应尽早行气管切开。做好呼吸道管理。进食时避免呛咳、误吸。3 .防止受伤保护病人，加床栏，必要时用约束带，抽搐时用牙垫，防止舌咬伤。保持静脉通路通畅遵医嘱补液，每次抽搐发作后检查静脉通路，防止堵塞、脱落。4 .加强营养协助病人进食高蛋
35、白、高维生素饮食，少量多餐；不能经口进食者，予以鼻饲，必要时予以TPN05 .一般护理安置于隔离病室，保持病房安静；严格执行接触隔离制度；做好用药护理。6 .健康指导加强自我保护意识，避免受伤。木刺、锈钉等刺伤后及时注射TATo第十四节蛇咬伤护理蛇咬伤(Snakebite)以南方为多，多发生于夏、秋两季。毒蛇咬伤后伤口局部常有一对较深齿痕，蛇毒注入体内，引起严重全身中毒症状，甚至危及生命。一、主要护理问题1 .恐惧与毒蛇咬伤、担心预后有关。2 .皮肤完整性受损与毒蛇咬伤、组织结构破坏有关。3 .潜在并发症感染、多脏器功能障碍。二、护理措施1 .评估患者严密观察生命体征、尿量、意识、面色、伤肢温
36、度的化。2 .伤口护理保持创面清洁和伤口引流通畅，注意伤口渗血渗液情况，有无继发坏死或脓性分泌物等。3 .抗毒排毒迅速建立静脉通路，尽早使用抗蛇毒血清、利尿剂，观察有无过敏症状。4 .饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。5 .心理护理安慰病人，告知毒蛇咬伤的治疗方法及治疗效果，保持情绪稳定，积极配合治疗和护理。6 .健康指导宣传毒蛇咬伤的有关知识强化自我防范意识。第十五节肝破裂护理肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。肝位于右侧膈下和季肋深面，容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。一、主要护理问
37、题1 .体液不足与损伤后出血导致有效循环血量减少有关2 .疼痛与肝外伤有关。3 .焦虑和恐惧与意外创伤的刺激、担心伤情预后和剧烈疼痛有关O4 .体温过高与术后感染有关知识缺乏与缺乏肝损伤后相关知识有关5 .潜在并发症出血、胆瘦等。二、护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理1 .评估患者严密观察生命体征的变化，观察患者腹痛的性质、程度、时间、规律、伴随症状及诱发因素，给予心电监护，输氧，记录24小时出入量。2 .体位与活动绝对卧床休息，禁止随意搬动，休克患者采取头低脚高位。3 .饮食护理：禁食、禁止灌肠，给予胃肠减压。4 .维持体液平衡：补充血容量，建立23条静脉通路，遵医嘱输血和输液做好急诊手
38、术的准备5 .术前准备完善相关检查，如心电图、B超、胸部X片、血常规、肝功能、凝血功能等。备皮、配血、药物过敏试验。留置胃管及导尿管。6 .心理护理关心安慰患者，介疾病相关知识，使患者增加战胜疾病的信心，更好的配合治疗。（二）术后护理1 .病匐嚓：严密观察患者生命体征的变!匕喃体御啕太观察患者排尿情况，记录尿的颜色、量及性状。持续心电监护、输氧、如有异常及时通知医师。2 .体位去枕平卧，头偏向一侧，全麻清醒后改低半卧位。3 .管道护理妥善固定、标识清楚，保持引流通畅，观察引流液的色、量、性质，保护引流管周围皮肤清洁干燥。4伤口护理观察伤口敷料是否干燥，是否有渗血或渗液，如有异常及时通知医师。5
39、 .饮食护理术后胃肠减压，肠蠕动恢复后，拔除胃管，逐步恢复饮食，从流质过度到正常饮食，饮食规律，进高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富、易消化低脂肪饮食。6 .基础护理做好口腔护理、尿管、皮肤等基础护理，指导患者做深呼吸，有效咳痰的方法；若无并发症鼓励患者早期下床活动，以锻炼肺功能，促进肠道蠕动，预防尿路感染，保持皮肤清洁，防止压疮发生。7 .并发症的观察与护理：出血术后早期若患者腹腔引流管内引流出的血性液增多，每小时超过IOOm1.,持续2小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔出血，应立即报告医师，并配合医师进行相应的急救和护理。胆漏：胆
40、管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆漏。术后应加强T管的观察及护理，当胆汁过多或过少时应报告医师查找原因及处理；若患者腹腔引流管引流出黄绿色胆汁样液体或出现腹痛、腹胀，体温、白细胞升高时，往往提示发生胆漏。（三）指导指导患者出院后注意休息和活动，避免劳累和较重的体力活动。忌刺激性食物，忌易胀气食物，忌烟酒等。术后1个月门诊随访，检查肝功能、血常规等。第十六节脾脏损伤护理脾是腹内内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%-40%o一、主要护理问题1 .潜在并发症失血性休克2 .体液不足与脾损伤致腹腔内出血、渗血有关3 .疼痛与脾损伤有关4 .焦虑/恐惧与意外脾创伤的刺激
41、、出血的视觉刺激等有关二、护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理1 .评估患者严密观察生命体征的变化，观察患者腹痛的性质、程度、时间、规律、伴随症状及诱发因素，给予心电监护，输氧，记录24小时出入量。2 .体位与活动绝对卧床休息，禁止随意搬动，休克患者采取头低脚高位。3 .饮食护理：禁食、禁止灌肠，给予胃肠减压。4 .维持体液平衡：补充血容量，建立2-3条静脉通路，遵医嘱输血和输液，做好急诊手术的准备。5 .术前准备完善相关检查，如心电图、B超、胸部X片、血常规、肝功能、凝血功能等。备皮、配血、药物过敏试验，留置胃管及导尿管。6 .心理护理关心安慰患者，介疾病相关知识，使患者增加战胜疾病的信心
42、，更好的配合治。（二）术后护理1 .病翻!察：严密观察患者生命体征的变匕腹部体征和症伏、观察患者排尿情况，记录尿的颜色、量及性状。持续心电监护、输氧、如有异常及时通知医师。2 .体位去枕平卧，头偏向一侧，全麻清醒后改低半卧位。3 .管道护理妥善固定、标识清楚，保持引流通畅，观察引流液的色、量、性质，保护引流管周围皮肤清洁干燥。4伤口护理观察伤口敷料是否干燥，是否有渗血或渗液，如有异常及时通知医师。5 .饮食护理术后胃肠减压，肠蠕动恢复后，拔除胃管，逐步恢复饮食，从流质过度到正常饮食，饮食规律，进高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富、易消化低脂肪饮食。6 .基础护理做好口腔护理、尿管、皮肤等基础护
43、理，指导患者做深呼吸有效咳痰的方法；若无并发症鼓励患者早期下床活动，以锻炼肺功能，促进肠道蠕动，预防尿路感染，保持皮肤清洁，防止压疮发生。()健康指导指导患者出院后注意休息和活动，避免劳累和较重的体力活动。禁烟酒、喝咖啡、浓茶等。术后定期门诊随访，出院后3个月、6个月及1年后复查。第十七节原发性下肢静脉曲张护理原发性下肢静脉曲张是指下肢浅静脉瓣膜关闭不全，使静脉内血流倒流，远端静脉淤滞，继而病变静脉壁扩张、变性、出现不规则膨出和扭曲。多发生于体力劳动强度大、从事持久站立工作，或久坐少动的人群。一、主要护理问题1 .活动无耐力与下肢静脉回流障碍有关。2 .皮肤完整性受损与皮肤营养障碍、慢性溃疡有
44、关。3 .潜在并发症：深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血。二、护圉昔施(一)非手术治疗护理/术前护理1.促进下肢静脉回流，改善活动能力穿弹力袜或使用弹力绷带：指导病人行走时穿弹力袜或使用弹力绷带，促进静脉回流。体位：采取良好坐姿，坐时双膝勿交叉过久，休息或卧床时抬高患肢3040,以利于静脉回流。避免引起腹内压及静脉压增高的因素：保持大便通畅，避免长时间站立，肥胖者宜有计划的减轻体重。2 .预防或处理创面感染观察患肢远端皮肤的温度、颜色，观察是否有肿胀、渗出，局部有无红、肿、压痛等感染征象。做好皮肤湿疹和溃疡的治疗及换药，促进创面愈合，预防创面继发感染。3 .术前准备完善相关检查：如心电图、B
45、超、胸部X片、配血、等实验室检查。手术区皮肤备皮。根据医嘱做药物过敏试验并记录。术日晨佩戴手腕，交术中用药、病历、影像学资料与手术室护士。（二）术后护理1 .病情观察密切观察患者的生命体征及伤口敷料情况，发现异常及时报告医生。2 .早期活动病人卧床期间指导其作足部伸屈和旋转运动；术后24小时可鼓励病人下地行走，促进下肢静脉血液回流，避免深静脉血栓形成。3 .保护患肢活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血。（三）健康指导1 .去除影响下肢静脉回流的因素避免使用过紧的腰带和紧身衣物；避免肥胖；平时注意保持良好的坐姿，避免久站和久坐；坐时避免双膝交叉过久。2 .休息与活动休息时适当抬高患肢；指导病人进
46、行适当体育锻炼，增强血壁弹性。3 .弹力治疗非手术治疗病人坚持长期使用弹力袜或弹力绷带；手术治疗病人一般术后宜继续使用弹力袜或弹力绷带13月。4 .定期复查，不适随诊。第十八节肠梗阻护理肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。是常见的外科急腹症之一。一、主要护理问题1 .急性疼痛与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。2 .体液不足与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关。3 .潜在并发症术后肠粘连、腹腔感染、肠瘦。二、护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理1 .评估患者观察患者生命体征的变化，胃肠减压者，记录引流液的色、量状性状，腹痛剧烈时遵医嘱给予解痉止痛药物。呕吐患者，呕吐时坐起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，以免误吸；呕吐后予漱口，保持口腔清洁，观察记录呕吐物颜色、性状和量。2 .体位取低半坐卧位，减轻腹肌紧张。3 .饮食禁食、若病人肛门排气排便、腹痛腹胀消失后进流质。4 .术前准备完善相关检查如心电图、B超、胸部X片、血常规、肝功能、凝血功能等。备皮、配血、药物过敏试验，备好术中用药。留置胃管及导
