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1、多发性周围神经病和免疫介导性周围神经病诊疗规范2023版一、吉兰-巴雷综合征吉兰-巴雷综合征(GUinain-BanGsyndrome,GBS)又称格林-巴利综合征，是一类免疫介导的急性炎性周围神经病。通常急性或亚急性起病，在四周内达到高峰，常表现为四肢弛缓性瘫痪，常见脑脊液蛋白-细胞分离现象，绝大多数呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunog1.obu1.in,IVIg)和血浆交换(PIaSmaeXChange,PE)治疗有效。该病分为急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(acuteinf1.ammatorydemye1.inatingpo1.yneuropat
2、hies,AIDP)急性运动轴索性神经病(acutemotoraxona1.neuropathy,AMAN)、急性运动感觉轴索性神经病(acutemotor-sensoryaxona1.neuropathy,AMSAN)、米勒-费希尔综合征(Mi1.1.er-FiShersyndrome,MFS)、急性全自主神经病(acutepanau-tonomicneuropathy)和急性感觉神经病(acutesensoryneuropathy,ASN),咽颈臂变异型等亚型。其中AIDP最常见，本文重点介绍此型。【病因】本病是急性四肢弛缓性瘫痪的一种常见形式，属免疫介导的周围神经病，多为感染后发病。大约
3、70%的患者发生在上、下呼吸道疾病或胃肠炎后10-14天。诱发AIDP的感染因素包括空肠弯曲杆菌、巨细胞病毒、寨卡病毒、肺炎支原体、EB病毒、甲型流感病毒、流感嗜血杆菌、肠病毒等。其他少见病因包括手术、外伤、妊娠、疫苗接种、癌症等。通过早期诊断和适当的治疗，大多数患者可完全康复。【临床表现】GBS发病率为(0.811.89)/(10万年),男女患病率比为3：2。儿童发病率(0.34-1.34)/(10万年)，发病率随着年龄增加而增高。首发症状常为进行性四肢远端对称性无力，也有近端无力后波及远端，肢体无力可迅速发展，数天后四肢可完全弛缓性瘫痪；腱反射减退或消失；感觉症状比运动症状轻，多呈手套、袜
4、套样感觉减退，高达66%的患者会出现神经性疼痛，如腰背、纸部疼痛、腓肠肌胀痛；大约50%患者累及脑神经，常见双侧面瘫、吞咽困难。30%的患者因膈神经累及导致呼吸衰竭，需要插管和呼吸机辅助通气；自主神经受累在GBS中很常见，最常见表现为心动过速、心动过缓、高血压和低血压、胃动力低下及尿潴留。自主神经受累是导致患者死亡的原因之一。大约50%的GBS患者在2周左右症状最重，90%在4周内病情停止进展。10%左右的患者超过4周病情仍继续加重，需与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(QDP)鉴别。病程12个月，大多数患者开始恢复，预后良好。肌肉萎缩严重者，需12年才恢复，可留有不同程度后遗症。病后23周脑脊液
5、蛋白水平增高、细胞数接近正常，此为“蛋白-细胞分离”现象。病程中肌电图表现变化很大，F波可早期出现潜伏期延长、波形离散；A1.DP呈多发感觉运动神经脱髓鞘改变为特征.AMAN以运动神经轴索损害为主。【诊断与鉴别诊断】诊断根据病前有感染史、急性或亚急性起病、24周内进展为四肢对称弛缓性瘫痪和面神经等脑神经损害、轻度感觉异常、脑脊液蛋白-细胞分离、腓肠肌按压痛。肌电图示早期有F波或H反射延迟或消失；神经传导速度减慢、远端潜伏期延长、动作电位波幅正常或下降。GBS各亚型的临床表现见表23-10-4-1。应与下列疾病鉴别：1.急性脊髓炎表现为截瘫、传导束型感觉障碍平面，可出现锥体束征、大小便功能障碍。
6、2 .周期性瘫痪四肢无力发作时不伴感觉障碍及脑神经损害，大多血钾降低，心电图呈低血钾改变，补钾后症状迅速缓解，可有反复发作病史。3 .重症肌无力常为疲劳后出现症状、休息和睡眠后可有改善，症状呈波动性。新斯的明试验阳性，重复神经电刺激提示低频动作电位递减超过15%o血清AChR抗体或Musk抗体可呈阳性。表2310-4-1GBS各亚型的常见临床表现特征名称临床表现特征急性运动急性起病、进展迅速，四肢呈轴索性神经严重对称性弛缓性瘫痪，无感觉病障碍，通常可累及呼吸肌，呼吸急性运动急性起病，数天内四肢对称性性神经病弛缓性瘫痪。可伴深浅感觉障碍，面神经等脑神经受累常见。Mi1.1.er-Fis眼肌麻痹、
7、共济失调、腱反射合征GQ1.b抗体阳性，肌电图可正常，或神经传导测定呈轻度轴索急性感觉急性起病，四肢痛麻或感觉缺发性神经性共济失调。肌力可正常，腱病反射消失。肌电图示感觉神经轴咽颈-口咽、面部、颈部和肩部肌肉急性全自心动过速、心动过缓、高血压、经型胃动力低下及尿潴留注：上述各型患者的脑脊液中可存在蛋自-细胞分离。【治疗】1 .一般治疗有呼吸困难和延髓支配肌肉麻痹的患者应注意保持呼吸道通畅，注意吸痰防肺部感染。严重呼吸衰竭患者，尽早进行气管插管或切开，机械辅助通气。明显的自主神经功能障碍者，应给予心电监护；监测血压心率变化，及时给予相应措施处理。有饮水呛咳症状患者，予鼻饲营养防误吸。保持大便通畅
8、，预防肠梗阻。腓肠肌及腰背痛，可给予卡马西平、普瑞巴林等对症处理。2 .免疫治疗GBS各亚型一线治疗推荐IVIg和PEo两者疗效相似，一般不推荐PE和IVIg联合应用。少数患者在1个疗程的PE或IV1.g治疗后，病情仍无好转或恢免后又加重可增加1个疗程PE或IV1.gOIVIg:总量2gkg,分35天连续静脉滴注。对空肠弯曲菌造成的急性运动轴索性神经病疗效欠佳。PE：建议尽早使用。一般每次血浆交换量为3050m1.kg,在12周内进行35次。禁忌证包括严重感染、心律失常、心功能不全、凝血障碍疾病等；其副作用为血液动力学改变可造成血压变化、心律失常，使用中心导管引发气胸和出血以及可能出现败血症。
9、3 .多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗GBS无明确疗效，糖皮质激素和IVIg联合治疗与单独应用IVIg治疗的效果也无显著差异。因此，不推荐应用糖皮质激素治疗GBS04 .神经营养B族维生素包括维生素禺、维生素BQ（氧钻胺、甲钻胺）、维生素Be等。5 .康复治疗病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防失用性肌萎缩和关节挛缩。治疗相关症状波动：最初的症状在使用IVIg或PE治疗改善后，无力症状再次加重。可见于大约10%的GBS患者，通常发生在治疗开始后的前2个月内，可能与周围神经受主动免疫的持续性攻击相关。再用另一个疗程的IVIg或PE治疗，可有改善。【预后】大多数GBS患者
10、的预后良好，大约87%患者神经功能在数周至数月完全恢复或留下轻度神经功能障碍。部分患者残留神经功能障碍后遗症，双侧足下垂较为常见，需要足踝矫形器辅助行走。GBS预后不良因素包括发病年龄大、空肠弯曲菌感染、发病第一周内出现呼吸衰竭及严重四肢无力。GBS的死亡率为3%7%,最常见的原因是呼吸衰竭、感染或自主神经功能障碍导致低血压、严重心律失常无法控制等。二、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(ChrOniCinf1.ammatorydemye1.inatingpo1.yneuropathyCIDP)是最常见的慢性免疫介导性多神经病，属于可治性周围神经病；包括经典型及多种变异型
11、。根据欧洲神经病学会联盟和周围神经病学会(EFNS/PNS)的定义，病程呈慢性进展或缓解复发至少超过2个月。经典型临床特征为肢体对称性受累，近端和/或远端肌肉无力，多伴有脑脊液蛋白-细胞分离，电生理表现为周围神经传导速度减慢、传导阻滞及异常波形离散；病理显示有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿、炎细胞浸润、脱髓鞘与髓鞘再生并存呈洋葱球样改变等特点。大部分患者对免疫治疗反应良好。【临床表现】经典型C1.DP好发年龄为50-60岁，呈慢性进展性、对称性四肢远、近端无力伴感觉障碍，运动症状重，脑神经亦可受累，四肢腱反射减低或丧失。病程至少2个月。C1.DP变异型相对少见，包括：纯运动型，运动神经受累为
12、主：纯感觉型，感觉神经受损为主，临床上感觉障碍症状突出，表现为远端疼痛、麻木，感觉性共济失调等；远端获得性脱髓鞘性对称性神经病(dista1.acquireddemye1.inatingsymmetricneuropathy,DADS),呈对称的长度依赖的感觉或感觉运动神经病变，具有远端运动潜伏期延迟等电生理特点：多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病(mu1.tifoca1.acquireddemye1.inatingsensoryandmotorneuropathy,MADSAM),或称1.ewis-Sumner综合征，肢体不对称性感觉运动神经受累。其他少见的亚型有慢性免疫性感觉性多神经根病(
13、ChroniCimmunesensorypo1.yradicu1.opathy,C1.SP)仅局限于感觉神经根；与眼肌麻痹相关的慢性共济失调性神经病伴IgM副蛋白、冷凝集素和二唾液酰抗体(ChroniCataxicneuropathyassociatedwithophtha1.mop1.egiaIgMparaprotein,co1.dagg1.utininsanddisia1.osy1.antibodies,CANoMAD)表现为伴有动眼神经和/或球部症状的慢性共济失调性神经病。易于C1.DP混淆的疾病，包括副蛋白血症相关性周围神经病.POEMS综合征、运动神经元病、糖尿病周围神经病、遗传性周
14、围神经病、转甲状腺素家族性淀粉样多神经病(TTR-FAP)等。【诊断与鉴别诊断】1.CIDP诊断标准EFNS/PNS制定的QDP诊断标准是最常用的诊断标准，具有较高的敏感性和特异性。包括：一般亚急性或慢性起病，症状进展超过8周，逐渐进展或缓解复发；多数呈对称性远端和/或近端肢体无力，少数为非对称性；四肢腱反射减低或消失，伴有深、浅感觉异常，大部分呈手套袜套样末梢型感觉障碍；脑脊液：80%90%的患者脑脊液呈蛋白细胞分离；电生理检查提示周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；除外其他原因引起的周围神经病。2.需与以下疾病鉴别。(1)GBS：起病急，病前常有感染史，发病至高峰的时间常在24周
15、内，严重者可出现呼吸肌麻痹。多灶性运动神经病：仅累及运动神经，肌无力分布不对称，以上肢为主。电生理检查显示多灶性运动传导阻滞。血清中可检出IgM型抗神经节昔脂抗体。IVIg或环磷酰胺(CTX)治疗有效，而糖皮质激素治疗无效。POEMS综合征：表现为多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌异常、M蛋白和皮肤改变。(4)转甲状腺素家族性淀粉样多神经病QTR-FAP)：临床上表现为突出的肢体远端疼痛、明显的小纤维、自主神经损害症状。肌电图显示神经轴索损害为主。(5)运动神经元病：仅累及运动系统，肌无力分布不对称，常从一侧手内肌先萎缩，可出现肌束震颤，无感觉障碍，神经传导速度正常，肌电图呈至少脑干、颈、胸或
16、腰3个节段的神经源性损害。(6)副肿瘤性周围神经病：是指某些恶性肿瘤外周效应所致的周围神经损害。周围神经受损可先于肿瘤的发现。多见于中老年人，病程呈进行性发展，免疫治疗效果差。遗传性运动感觉性神经病：常有家族史，可伴发色素性视网膜炎、鱼鳞病和弓形足等，如腓骨肌萎缩症(CMT).Refsum病等。(8)其他：如中毒、代谢、营养障碍、血管炎等所致的多发性周围神经病。【辅助检查】实验室检查可见脑脊液细胞数VIOX1061.,蛋白质含量明显增高，呈蛋白-细胞分离现象。血清和/或脑脊液抗体检查可测到抗神经节昔脂抗体、MAG抗体、抗-CNTN1.抗体、抗NFI55、抗NF140/NF186抗体等。电生理检
17、查表现为下列4点中的3点：2条或多条运动神经传导速度减慢；1条或多条运动神经部分性传导阻滞或波形离散；2条或多条运动神经远端潜伏期延长；2条或多条运动神经F波消失。神经超声显示受累神经的横截面积(CSA)增大和神经MR1.可显示近端神经或神经根增粗。腓肠神经活检可见神经纤维节段性脱髓鞘，脱髓鞘与髓鞘再生呈洋葱球样改变，可伴有轴索变性。【治疗】糖皮质激素、PE和IV1.g为C1.DP的一线用药。1 .糖皮质激素症状严重可给予甲泼尼龙5001.OOOmg冲击治疗35天，逐渐递减或改口服，症状稳定后逐渐减量维持治疗半年到1年。如果患者症状恶化，可同时使用IV1.g或PE治疗。长期使用糖皮质激素治疗的
18、副作用包括：肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血脂异常与血压升高，可以联合增加心脑血管风险，以及骨质疏松并发骨折或股骨头坏死与感染、皮肤恶性肿瘤、胃肠道出血风险增加。2 .IVIg和PE用法与GBS相似，病程中可根据需要重复使用。IV1.g用法为成人按总量2gkg计算，分35天连续静脉滴注。皮下注射高浓度免疫球蛋白治疗可能对预防复发有效。一线治疗疗效不佳时，可加用免疫抑制剂或调节制剂包括硫性瞟吟、环磷酰胺、吗替麦考酚酯或甲氨蝶吟等药物，但缺乏这些药物的随机对照试验证据。有小样本研究报道，利妥昔单抗、硼替佐米对难治性C1.DP有疗效。三，多灶性运动神经病多灶性运动神经病(mu1.tifoca1.mo
19、torneuropathy,MMN)又称多灶性脱髓鞘性运动神经病，1985年首次报道，是一种免疫介导的缓慢进展的纯运动性神经病。临床表现为以不对称性、上肢无力萎缩为主。电生理学检查特点是运动神经传导阻滞、感觉神经正常；血清神经节昔脂GMCIgM抗体阳性；免疫治疗有效。病因及发病机制尚不明确。【临床表现】青壮年和成人多见。平均发病年龄是40岁。男性多于女性，男女患病比例是2.7：Io症状进展缓慢，92%的患者发生不对称性上肢远端肌肉无力、萎缩，首发表现可为手指或腕伸屈无力、肌束颤动，逐渐可累及下肢运动神经，以下肢近端首发起病比较罕见。脑神经累及较罕见，呼吸肌受累十分罕见。无客观感觉障碍。腱反射减
20、退或者消失。大约2/3患者血肌酸激酶轻度升高。约30%患者腰穿脑脊液除蛋白轻度升高(V1.gZ1.)外基本正常，43%患者血中抗GM1.抗体阳性。肌电图提示多根神经节段性运动神经传导阻滞、轴索变性；运动神经潜伏期或传导速度近端较远端至少延长20%左右，复合肌肉动作电位(CMAP)在erbs点和腋窝、上臂、前臂等较长神经节段CMAP波幅降低50%,或在小于1 .5cm的距离内CMAP的降幅30%。有传导阻滞的神经节段感觉神经传导正常。部分MMN患者的臂丛神经MR1.显示丁2加权像高信号、弥漫性臂丛神经肿胀增粗。神经超声检测可发现多灶性神经增粗，多见于臂丛、正中、尺及模神经等。【诊断与鉴别诊断】主
21、要根据2010年欧洲神经病学联盟和国际周围神经病学会(EFNS/PNS)制定的MMN诊治指南。成人隐匿起病，逐渐进展，病程1个月以上，以上肢为主的不对称的多灶性肌无力、肌萎缩，无感觉障碍；符合上述血清学抗体检查、肌电图、臂丛神经MRk神经B超等特点，排除其他周围神经疾病，可考虑本病。本病需与下列疾病鉴别。I-运动神经元病此病肌无力和萎缩符合前角损害的多个节段性分布，肌电图呈广泛神经源性损害，运动神经通常无灶性传导阻滞，神经B超和臂丛神经MR1.无神经增粗肿胀等特点。使用免疫球蛋白治疗运动神经元病通常无效。1.1.ewis-Sumner综合征临床表现为不对称性感觉运动神经受累，症状易复发-缓解，
22、肌电图存在感觉神经动作电位波幅降低或传导速度减慢，对糖皮质激素治疗有效。而MMN仅累及运动神经，激素治疗可导致症状加重。2 .遗传性周围神经病有家族史，病程较长，大多数双侧肢体症状对称，肌电图通常呈均匀性波幅降低或传导速度减慢，非嵌压部位传导阻滞少见。基因有助于确诊。【治疗】MMN患者首次IVIg总量2gkg,分35天静脉滴注,80%患者的肌力可获得明显改善。部分患者常需要重复输注治疗。EFNS指南建议丙种球蛋白1.gkg,每24周；gkg,每12个月维持治疗。治疗37年后疗效减退，可能原因与轴突退化进展有关。对绝大多数MMN患者，泼尼松龙和PE疗法无效，甚至加重临床症状。CTX对部分患者有效。小样本非对照性研究表明P干扰素、环抱素、甲氨蝶吟、硫哩瞟吟和吗替麦考酚酯、利妥昔单抗治疗可使一些MMN患者获益。
