《外科常用临床诊疗技术2023版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科常用临床诊疗技术2023版.docx（19页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、外科常用临床诊疗技术一、静脉切开术二、深静脉置管术三、腹腔穿刺术四、腹腔灌洗术五、输液泵及微量注射泵的使用六、植入式、自控式给药系统的使用七、外科输血八、三腔二囊管使用术九、鼻胃管引流术十、导尿术一、静脉切开术【适应证】1 .严重脱水、休克及周围静脉塌陷致静脉穿刺困难者。2 .重大手术前为保证术中输液及输血的量和速度者。3 .危重或休克病人需保持静脉开放72小时以上者。4 .需静脉切开置管监测者。【操作要点】（一）切开静脉选择一般选择内踝前上方的大隐静脉，必要时也可选择卵圆窝处大隐静脉、头静脉、颈外静脉等。（二）切开操作1 .适当标记静脉，以2%普鲁卡因做局部浸润麻醉。2 .直接在静脉之上做纵
2、行或横向切开，以蚊式钳分开皮下组织，找到静脉并使其与周围组织分离。3 .穿过两条丝线后，结扎远心端丝线。提起静脉结扎线，用剪刀将静脉横剪一小口，将静脉导管插入。一般需插入IOCm以上。4 .结扎近心端丝线，使静脉与导管密固，连接输液管开始输液。5 .确认导管输注通畅后缝合皮肤切口并固定导管。【注意事项】1 .静脉切开输液一般可连续使用57天。2 .最常见的并发症为静脉炎。导管留置期间每天应用2.5%碘伏和酒精涂敷，局部更换敷料。一旦发现小腿肿胀、静脉呈红线炎症，应即刻拔除输液管停止输液，予抬高患肢、局部热敷并应用抗生素治疗。3 .输液中药物浓度不宜过高，以减少对血管壁的刺激。二、深静脉置管术【
3、适应证】1 .严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。2 .重大手术前为保证术中输液及输血的量和速度。3 .需长期输液而周围静脉已无法利用者。4 .需经深静脉进行全胃肠外营养治疗者。5 .监测中心静脉压。6 .用于肺动脉插管监测肺动脉压、肺动脉楔压及安置心内电极、心脏临时起搏器等特殊目的。【置管操作】（一）插管途径插管可选择锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉等，其中以锁骨下静脉最为常用。（二）穿刺针及导管1 .针内管:导管经穿刺针内腔插入。使用此类穿刺针时，一般先用细针穿刺确定静脉的位置和方向，再改用56cm长的大口径薄壁穿刺针按细针定位方向进针。穿刺成功后，即由针腔内插入相应粗细
4、的导管入静脉。注意当插入导管已出针尖、继续插入有困难时，绝不能后退导管，以免锐利的穿刺针头割裂甚至割断导管，造成导管碎片栓塞。2 .管内针:又称外套管穿刺针，套管尖端与穿刺针严密封固，从而保证静脉刺破口的大小与外套管的外径一致，穿刺部位漏血的机会减少。成人一般用外径为12mm、针杆长16-17cm的管内针,外套管内径为14mm、外径1820mm。（）操作方法1 .锁骨下静脉穿刺:锁骨下静脉为腋静脉的延续，起于第1肋外缘，成人长约34cm0因左侧有胸导管，临床多选右侧锁骨下静脉穿刺。成人送入导管约需12cmo锁骨下静脉置管有易固定、可长期置管的优点。穿刺径路分经锁骨下和锁骨上两种进路，目前以锁骨
5、上径路为常用。（1）锁骨上径路（图1-1、图1-2）:病人肩部抬高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约Icm处为进针点。针杆与锁骨或矢状面（中线）呈45。，在冠状面针杆保持水平或略向前偏15o,指向胸锁关节。通常进针1520cm即可进入静脉。进针过程中针尖在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，不易损伤锁骨下动脉与胸膜，成功率高。（2）锁骨下径路:患者上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。在锁骨中点下一横指处或锁骨中、内1/3交界处，紧靠锁骨下缘进针。针尖指向胸骨上切迹或甲状软骨下缘，穿刺时尽可能保持针杆与胸壁平行，避免进针过深刺破胸膜和肺。
6、2 .颈内静脉穿刺:颈内静脉解剖位置固定，较少变异，且不因年龄、胖瘦而改变，穿刺并发症少，是临床上常用的中心静脉穿刺径路。因右侧颈内静脉较左侧粗，与无名静脉所成角度小(几乎为一直线)，而左侧颈根部有胸导管，左侧胸膜顶亦较高，故多选用右颈内静脉插管。依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。以中路途径较不易伤及胸膜及颈总动脉。下面以颈内静脉中路穿刺为例，略述深静脉穿刺置管的一般方法。(1)病人仰卧，头低15020。，使静脉充盈。颈短患者及婴幼儿可在肩下垫薄枕。头转向对侧，使颈部伸展。操作者站在病人头前。(2)消毒铺巾后触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨
7、所形成的三角(胸锁乳突肌三角)，确认三角形的顶部作为皮肤定点，并做皮下浸润麻醉。(3)试穿:针杆与中线平行，与皮肤呈30o-45o指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，以能及时确认针尖已进入静脉，成功即拔出试探针。(4)进针点皮肤用三刃针戳一小口直达皮下。(5)将连接注射器的外套管穿刺针沿前试探途径穿刺，预计针尖达到静脉浅面，一手持针杆，另一手持注射器并保持适当的负压徐徐进针，当针尖进入静脉时常有突破感，回抽血流通畅。(6)继续进针23mm,确保外套管进入静脉腔，固定内针，捻转推进外套管。(7)拔除内针，外套管针座连接输液测压装置。(8)缝线固定针座。3 .颈外静脉穿刺：由于颈外
8、静脉在入锁骨下静脉处呈锐角，且有静脉瓣，患者呼吸及头颈位置的改变均可影响其血流，故导管的插入可在进入锁骨下静脉处受阻。必要时可先插入导引钢丝，然后沿钢丝导入导管。【注意事项】1 .皮肤戳口要够大够深，使外套管通过皮肤和皮下组织时无阻力。2 .外套管推进有困难时，穿刺针尖可能偏于血管的一侧或内针进入过深顶于血管的对侧壁，遇此情况可拔除内针，将外套管针座连接注射器，慢慢地边抽边退出导管，直至回血通畅，然后较大幅度地捻转外套管，利用导管的自然弯度改变管尖的方向，使导管前进。3 .用外导管穿刺针穿刺时，从皮肤至针尖进入静脉的距离常较用细针试探时为长，当针尖已达预计深度时可边吸边退针，常可获得畅通回血。
9、4 .在操作过程中一定要注意患者体位和局部解剖标志之间的关系。掌握多种径路亦属必要，以便一种径路失败时能及时改做另一径路。5 .有条件者及有必要时，穿刺完毕后可立即拍摄胸部X线片以证实导管位置。【并发症】1.心脏压塞：多由心脏穿孔引起，与导管过硬、置入过深有关，是最严重的并发症。6 .气胸、血胸、水胸:气胸发生率为2%10%o术后应常规做胸部体检，必要时摄X线胸片，以及时发现气胸。呼吸困难及同侧呼吸音减低均提示气胸的可能。一旦确诊，及早做胸腔闭式引流。穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕破或穿透，同时乂将胸膜刺破，血液流入胸腔则形成血胸。如导管误入胸腔或纵隔，液体注入上述部位就可引起水胸或水纵隔
10、。插管后应常规将输液瓶降低至心脏水平之下.观察回血是否通畅，以确认导管前端是否位于血管腔内。此类并发症确诊后立应即拔除导管，必要时开胸止血并放置闭式引流。7 .空气栓塞:空气经穿刺针或导管进入血管内，多发生在经针孔插入导管时。取头低位穿刺及采用外套管针穿刺，常可避免此种意外。8 .局部血肿:多发生于使用管内针穿刺及误伤动脉时。9 .感染:强调无菌操作技术，避免反复穿刺造成局部组织损伤过大及血肿形成。导管留置期间每天用2.5%碘伏和酒精涂敷，局部更换敷料亦可预防感染。注意，如病人有发热、白细胞增加、局部压痛和红肿，即应拔除导管，并做细菌培养，同时给予抗生素治疗。附:中心静脉压监测中心静脉压（CV
11、P）为接近右心房的腔静脉压，亦可视为右心室充盈压。正常为0.581.17kPa(612cmHQ),主要决定于心肌收缩力、血容量和静脉张力。【测定方法】静脉导管置入腔静脉后，通过“Y”形管或三通开关将水压力计、输液器及静脉导管连为一体。测压时先开放水压力计输液器通路、阻断输液器静脉导管通路,使水压力计的液面上升至2.94kPa(30cmHO2);再阻断水压力计输液器通路、开放水压力计静脉导管通路，观察水压力计液面下降至仅随呼吸而轻微上下波动时记录为CVP值。非测压时阻断水压力计输液器通路、开放输液器静脉导管通路，持续输注，保持管路通畅。亦可将导管与电子换能器相连接，如此可在监测示波屏上显示压力数
12、据并可自动记录。【注意事项】1 .水压力计零点定位于右心房水平，相当于平卧位腋中线水平。2 .连接导管不宜过细，每日以肝素生理盐水冲洗2次。3 .导管一定要放置在右心房附近大静脉内，最好不以大隐静脉为入路，因为外科腹内压改变对CVP影响大。【临床意义】临床上常用CVP作为补充血容量的依据(表1-1),但应注意，强心剂、血管活性药物和胸腔压力等因素均可影响CVPo必要时应试做补液试验：于510分钟内输入等渗盐水250m1.,若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高达0.290.49kPa(3-ScmHPo),则提示心功能不全。三、腹腔穿刺术【适应证】1 .诊断性穿刺(1)腹
13、部创伤疑有肝、脾等实质性脏器或胃肠等空腔脏器破裂者，特别是对受伤史不明或伤后昏迷者，以及休克难以用其他部位创伤解释者，均具鉴别诊断价值。(2)急性腹膜炎，如胃十二指肠溃疡急性穿孔、坏疽性阑尾炎穿孔、急性重型胰腺炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂、宫外孕等诊断不清时。慢性腹腔积液、腹腔积脓需明确其性质及细胞成分者。2 .治疗性穿刺:对有膈下、盆腔及肠间积液或积脓者应予反复穿刺抽除；经腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌药及防止肠管粘连药物等。【操作要点】1 .穿刺点:脐与爵前上棘连线的中、夕卜1/3交界点之稍外方处最为常用。但此处并不是腹腔最低位处。因此，对出血量不多的肝、脾破裂，选择脐水平线与腋前线相交处穿
14、刺，抽获结肠旁沟积血的阳性率较高。女性则自阴道后穹隆对腹腔最低位的盆腔穿刺最为理想。2 .穿刺针:最简便的为视腹壁厚薄选用普通79号注射针。Potter针带有针芯，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针芯，可避免组织块堵塞针尖。套管针则具有可经套管置入导管而扩大抽吸范围的长处。3 .穿刺方法:排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧5分钟，使腹腔内液体沉积于该侧。穿刺手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层，猛力一下穿入易损伤肠管,获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧3处穿刺为限。穿刺所获内容物不能凭肉
15、眼做出判断时应做细胞计数与分类、细胞学及细菌学检查、淀粉酶测定、胆色素定性或尿素定性试验等检查。【注意事项】1 .腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术。腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。2 .诊断性腹腔穿刺简便易行，腹腔积血500m1.以上的阳性率可达80%以上。但可有10%20%的假阳性率及20%3 0%的假阴性率，因此，在参照此项检查结果时，必须密切结合临床及其他辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步做诊断性腹腔灌洗术。四、腹腔灌洗术【适应证】1 .诊断性腹腔灌洗术(1)用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症。(2)症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床
16、仍疑有内脏损伤，或经短期观察症状和体征仍持续存在者；特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。2 .治疗性腹腔灌洗术：用抗生素肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，以预防腹腔脓肿形成。【操作要点】1 .排空膀胱:仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔，插人套管针。导管置入后即进行抽吸。若有不凝血IOmI以上或有胆汁样液、含食物残渣的胃肠内容物抽出时，无灌洗之必要，立即改行剖腹探查；反之则经导管以输液的方法向腹腔快速(56分钟)注入等渗晶体液1000m1.(1020m1.kg),协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔各处。然后，将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能
17、回收500m1.左右。取三管标本，每管IOmI左右，分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可做血细胞比容和氨、尿素及其他有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。2.结果判定：回流液阳性指标如下：(1)肉眼观察为血性(25m1.全血可染红IOOOmI灌洗液)。(2)浑浊，含消化液或食物残渣。红细胞计数大于0.1x10/1或血细胞比容大于0.01。(4)白细胞计数大于0.5X1091.o但此项需注意排除盆腔妇科感染性疾病。(5)胰淀粉酶测定大于IOoU1.(苏氏法)判定为阳性。(6)镜检发现食物残渣或大量细菌。(7)第二次灌洗某
18、项指标较第一次明显升高。凡具以上1项阳性者即有临床诊断价值。【注意事项】1 .腹腔灌洗对腹内出血的诊断准确率可达95%以上，积血3050m1.即可获阳性结果。假阳性及假阴性率均低于2%。2 .腹腔灌洗必须在必要的B超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。3 .有腹部手术史尤其是多次手术者忌做腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管；二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦忌用。4 .判断灌洗结果时需结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要动态观察,必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。5.单凭腹腔灌洗的阳性结果做出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率，
19、原因如下：灌洗技术上的错误即置管过程中腹壁损伤所致的少量出血漏入腹腔，特别以床边施行的闭合式置管法为多。(2)腹膜后血肿血液成分经破裂或完整的后腹膜渗入腹腔。(3)腹内脏器或组织的不需手术处理的轻微损伤。(4)某些不宜手术治疗的腹腔感染性疾病，特别是妇科盆腔炎性疾病影响灌洗液的白细胞计数。五、输液泵及微量注射泵的使用【输注泵类型】1 .转压式输注泵:又称蠕动泵。电机带动转子滚压泵管使输注液沿挤压方向注入。输注速率可在O至400m1.min之间调节，并有数字显示器随时提供输注液体的量及速率，有的还附有各种报警装置。此种输注泵常用于血液透析。肠内营养灌注泵也属于这一类型。2 .容量输液泵:此类输液
20、泵由微电脑自动控制，有固定和自选程序，可据临床需要准确地自动控制输液速率及容量，并具备各种安全控制监测报警系统。3 .微量注射泵：由注射器槽(可放置2050m1.注射器)、电控推液装置、流量数字调节、报警系统及开关组成。可精确地持续输注药物，尤其是各种剂量依赖性药物，如抗凝血制剂、肿瘤化疗药剂、血管活性药物等，其通用单位要求可达到微克/(千克分)Ag(kgmin)3o【注意事项】1 .各种自动输注泵的结构特点、操作及注意事项不尽相同，在操作前一定要详细阅读操作手册。2 .要熟悉操作程序，按要求步骤进行操作。电源电压应符合输注泵电源要求，使用环境温度要适宜(1540摄氏度)。遇到特殊情况要及时和
21、有关专业人员联系修理或调整。3,熟悉各种警报信号的特点、提示的意义及调整措施。如有液体溅在泵装置及传感器上，应及时清除。4 .启动泵前要检查管道安装连接是否正确，是否有扭曲、接口松动、渗漏等情况。5 .尽管自动输注泵具有自动控制及报警功能，多加巡视、密切观察仍是医疗安全的重要内容。六、植入式、自控式给药系统的使用【植入式给药系统】1 .植入式给药系统的结构及原理:用于临床的全植入式给药系统有两种类型：全植入式药物输注系统(tota1.1.yimp1.antab1.edruginfusionsystem)和植入式注射室系统(imp1.antab1.einjectionportsystem)0由于
22、此类产品目前多用于肿瘤的化疗，多称为“化疗泵”。全植入式药物输注系统重约200g,3cmx9cm大小，圆盘状，其基本结构为美国人B1.ackshear于1972年设计，主体为由钛板分隔的内、外室，内室供储存药液，容量约50m1.,其上方有自封膜(se1.fsea1.edmembrane),可由此反复注射给药。自动注药原理为借助于外室中的氟利昂气、液态转换所产生的钛板运动。向内室注药时，钛板向下移动，外室中的气态氟利昂受压液化；嗣后，在体温的作用下，液态氟利昂渐次气化，推动钛板上移，使药液从阻逆毛细导管中恒量释放。某些型号还增加了与导管直接相通的侧孔，可供间歇性多次注药，亦可经此冲洗导管。植入式
23、注射室系统重约620g,底盘直径3cm左右，圆柱状，由钛金属或医用高分子材料制成(图1-8),主体为一储药室，容量约0.8m1.,其上方的自封膜可供注射2000-10000次。此系统无连续释放药液功能。植入式给药系统的血管导管有动脉型及静脉型，动脉型导管的前端带有防止动脉血逆流的装置，而静脉型导管则无。近期产品多在导管上设置多个环形突起(防滑瓣)，以防导管自血管结扎线滑脱。2 .植入式给药系统的置入(1)灌注血管的选择原则：响需灌注器官的血液供应；需灌注器官的完全灌，特别是化疗药应注；与动脉血(肝脏灌注也可经门静脉)充分混合，以免造成血管壁的损伤。(2)操作：式给药系统的准备包括确认其型号、灭
24、菌有效期；去外包装后检查部件是否完全；用肝素生理盐水液(IOOm1.生理盐水加肝素注射液5000U)冲洗血管导管，确认导管通畅；将前述肝素生理盐水液35m1.注入植入式给药系统储药室，确认开口通畅，他处无泄漏，并体会自封膜的韧度。出拟行插管的血管约1cm,结扎其远灌注器官侧，斜行剪开结扎线向灌注器官侧血管壁1/31/2,将充满肝素液的血管导管插入血管内，并向前推进适当长度(一般510cm)o确插管的血管及插管的深度是否合乎灌注要求，可经导管注入亚甲蓝液c以拟灌注区呈明显着色为佳。以细丝线将导管与血管结扎两道固定。注意结扎松紧要适当，过松导管有滑脱出血危险，过紧则影响注药。将导管引至腹膜外，导管
25、通过腹膜处应严密缝合。导管保留的长度应充分考虑腹壁的活动度，并留有适当余地,过长易扭曲成角，过短则可能因术后腹胀、深呼吸、体力活动等牵扯导管过度，甚至血管撕裂出血。截取适当长度后将导管与储药室牢固连接。储药室植人手术切口一侧皮下隧道内。制作隧道时应注意完善止血，储药室应旁开切口1.5cm以上，并与皮下组织做适当固定，以使其与切口隔开。3 .并发症及其预防和处理(1)皮下隧道血肿或感染:制作皮下隧道时应严格无菌操作及严密止血，特别是此时已临近手术结束，术者思想上往往有松弛情绪；置入该装置时又需去除切口保护布巾，往往易忽略切口皮肤再次消毒。血肿一旦形成，可先行穿刺抽吸及加压包扎，局部适当予以冷敷，
26、并给抗生素治疗。感染一旦发生，则往往需取除整个装置才能治愈。(2)导管堵塞:多见于静脉型导管。多因注药后未能用肝素液充满储药室及导管，血液慢慢回流入导管凝结而致导管堵塞。临床使用情况表明，每日均需注药时，可不必注入肝素液；但一疗程结束，需间隔5天以上时，一定不能省略此步骤。导管一旦堵塞，可试用肝素液或尿激酶等冲洗，注意不要轻易放弃，有时需连续冲洗35天才能达到目的。(3)药液误入皮下:发生原因主要有接处松脱、断裂。储药室及自封膜质量不佳。室与导管的连或注药操作有误，药液未能完全准确地注入储药室。临床表现随外漏药液对局部组织刺激性的程度及量的多少而不同，轻者可仅有局部疼痛,重者可致组织坏死。若为
27、前两种原因，处理上则应手术修复或取除给药装置；局部可用局部麻醉药（普鲁卡因或利多卡因）做封闭治疗，必要时封闭液中可酌加抗生素。若发生坏死或脓肿，则应清创引流及取除给药装置。难治性皮下积液:高度腹水病例腹水可经导管周围间隙渗入给药装置所在的皮下袋内。通道一旦形成，则腹水不减少或消失，此种并发症也不得纠正。因此，对有腹水的病例，除导管通过腹膜处应严密缝合外，还可有意识地对其他腹壁层次及皮下袋与切口间的筋膜组织加强缝合。【病人自控性给药装置】病人自控性给药装置常用于对疼痛特别是术后疼痛的治疗。近代，对疼痛的发生机制及其对机体病理生理改变作用的研究富有成果。有效的镇痛不仅仅意味着医疗技术的人道精神，而
28、且具有极重要的生理学意义。病人自控镇痛（Patientcontro1.1.edana1.gesia,PCA）始于20世纪60年代末，得益于微电子技术与制造技术的发展，现已有不少便携式、智能化、非重复使用的产品进人临床。目前，PCA的主要适应证为术后疼痛、分娩痛、癌性疼痛、创伤疼痛，也适用于慢性疼痛、神经痛、心绞痛等。当前，用于PCA的药物仍以阿片类为主，常用的有吗啡、芬太尼、丁丙诺啡或哌替咤等。PCA药物的选择及组合具有较强的灵活性，应依病情、用药途径等确定，一般以复合用药为宜。PCA装置设计的基本要求如下：1 .储药盒（器）应具有足够大的容量以满足反复注药的要求。2 .输注控制器流量精确，能
29、按量给药。3 .经自控按键促发控制器运转，并给予一指令剂量。4 .时间间隔锁定，以防止病人在前次给药后限定时间内重复给药。5 .能记录、显示药物及用药情况。6 .有防止意外输注及抗反流功能。7 .对泵的阻塞、脱落等故障有报警功能。8 .体积小、重量轻，便于携带。目前，临床所用的PCA装置可大致分为电子泵及一次性泵两类。前者较完整地体现了PCA的优越性，性能完备，各项参数设置灵活；而一次性泵（图1-9）以弹性力为动力，无需电源，以流量管控制流速和时间锁定，基本能满足临床要求。七、外科输血【适应证】1 .失血:对失血量超过全身血容量的30%者，应输人全血，使血细胞比容不低于35%。失血量超过全身血
30、容量的80%者，还需加输凝血因子，如新鲜冰冻血浆和浓缩血小板，以改善凝血机制。2 .休克:除输全血外，还应同时补充平衡盐溶液及代血浆。3 .术前贫血:为保证贫血病人的术中携氧功能，术前应纠正贫血，以使血红蛋白提高到90g1.为宜。4 .出血性疾病（血友病、血小板减少性紫瘢等）患者围手术期常需输血，但必须输入新鲜血、新鲜冰冻血浆、浓缩血小板等，以改善凝血机制。【注意事项】1.恪守同型输血原则，供受双方的血样必须做交叉配合试验。5 .库存血输注前应仔细检查，如血液颜色暗紫，血浆呈红色（已溶血），血浆层暗淡无光呈褐色、乳糜色，有胶化凝集或呈絮雾状（多为细菌感染），以及有较大血凝块者都不宜输用。6 .
31、输入的血液必须过滤，以去除库存血中常有的聚集体与不定形颗粒，防止肺、脑、肾等重要器官的微循环栓塞。7 .血中不宜加用药物，必须同时输注的药物应从另一静脉通路输注。8 .严格执行无菌操作与管理，维持良好的静脉通路，输血时应密切观察并及时处理输血反应，输血后严密观察有无并发症。【反应及并发症】1 .发热:除血中致热原清除不彻底所致外，不少发热反应与人类白细胞抗原抗体反应有关。治疗应着重于预防，去除原因。一旦发生，应减慢输血速度或立即停止输血，并给予异丙嗪25mgo2 .过敏:临床表现为尊麻疹、血压下降，甚而可致过敏性休克及因支气管痉挛而致的呼吸困难。严重者可给予小量肾上腺素、氢化可的松或地塞米松。
32、3 .溶血：血型不合所致的急性溶血反应是极为严重的并发症。典型症状是输血后头痛、心前区窘迫、全身麻木及腰部胀痛、寒战、高热、恶心、呕吐、面色苍白、大汗、血压下降、休克(甚至死亡)，继而出现黄疸、血红蛋白尿及少尿型肾功能衰竭。救治原则是立即停止输血,给予输液及利尿剂,用大量激素，并给予碳酸氢钠使尿液碱化，必要时给予换血疗法。4 .污染:血液被细菌污染可引起严重输血反应，轻者发热，重者休克。库血取出后不应在室温下保存，室温高时输血以不超过4小时输完为宜。处理原则为按感染性休克治疗。5.大量快速输血时可发生心脏负荷过重、出血倾向、枸椽酸中毒、高钾血症、体温下降、酸碱失衡等并发症。防治上应注意：大量快
33、速输血时应监测中心静脉压。(2)大量输血应尽量采用新鲜血，以防止出血倾向。(3)大量输入含有枸椽酸钠的库血后应补充适量葡萄糖酸钙。(4)库血中钾离子释放增多，大量输血时应监测心电图，及时发现及处理可能出现的高钾血症。(5)大量输血时库血应适当复温。(6)库血PH低，大量输注后应适量补充碱性药物。6.可经输血传播的疾病包括乙型肝炎、非甲非乙型肝炎、疟疾、丝虫病、黑热病、梅毒、艾滋病等。【动脉输血】动脉输血是一种临床复苏手段。将血液加压经动脉输注，到达主动脉弓以灌注冠状动脉、颈总动脉，直接改善心肌及脑组织的灌注。另外，还可直接刺激动脉血管壁的感受器，反射性地调节神经系统和血管收缩中枢的功能。动脉输
34、血一般采用经股动脉或槎动脉穿刺后加压注射，用50IOOmI注射器于23分钟内注入IOO200m1.全血，总量在50Om1.以内。动脉输血应注意：1 .严防气泡注入。2 .压力不宜高于正常动脉压16kPa（120mmHg）o3 .应尽量采用新鲜血，库血要复温至接近体温时输注。温度过低的血液经动脉输入后可引起心律失常，严重时可引起心室纤颤和心脏停搏。【成分输血】将全血和血浆用物理的和（或）化学的方法分离并制成各种血制品，针对病人不同需要，可达到缺什么就补什么的目的。目前可用于临床的有:浓缩红细胞；洗涤红细胞；新鲜冰冻血浆；蛋白；免疫球蛋白；白细胞制品；小板制品；凝血制品。【自身输血法】外科自身输血
35、有三种方式。1 .预存自身输血:即在严格无菌操作下，术前反复多次采取病人血储存，术中、术后再输回其自身。2 .血液稀释法自身输血：手术开始前采血，同时按采血量：代血浆：晶体液等于1：1：0.5的比例输入代血浆及晶体液以稀释病人血液；手术后期或结束时再将采集的血液回输给病人。血液的稀释程度以血细胞比容降至30%为限。3 .手术中血液回收：在无菌操作下采集病人手术区或体腔内的血液，经过抗凝和过滤、洗涤或浓缩后回输给病人。八、三腔二囊管使用术三腔二囊管（SengstakenBIackmore管）广泛用于门静脉高压食管曲张静脉破裂出血的非手术治疗。现此法多已不作为食管曲张静脉出血的确定治疗，而用它作为
36、术前准备、紧急止血或用其他方法不能止血时使用。【三腔二囊管的结构】三腔二囊管内含三个腔，当中的管腔通向导管前端，可通过此管腔抽吸或冲洗胃内容，两侧的管腔一个通向导管前侧的圆形气囊（胃气囊），另一管腔通向导管较后的长形气囊（食管气囊）。在三腔二囊管尖端有一金属标记，必要时可借X线了解三腔二囊管的正确位置。【三腔二囊管的使用方法】1 .用前检查并确认气囊及管道无漏气，必要时可将通向气囊的管道做适当标记。继而将两气囊内的气体排空，在气囊和导管的表面涂以液状石蜡备用。2 .三腔二囊管由鼻孔置入，其头端到达咽部时令病人不断咽下少量水，有助于三腔二囊管顺利下行，一直插入至三腔二囊管上的50cm标记处。3
37、.向胃气囊注入150200m1.气体，将三腔二囊管适当向上方牵弓I,使其有足够的压力施加在贲门部位，用胶布将导管固定在上唇或鼻翼上。有时单独胃囊压迫即能达到止血目的。然后向食管气囊内注气，并用水银压力计检测食管气囊内的压力,使其达到2.7-4.0kPa(20-30mmHg)o4 .通过中心管将所有胃内血液、气体和食糜吸尽，抽吸时可间断地用少量冷盐水冲洗导管。5 .调节食管气囊内的压力，直到胃管内完全无血液抽出，通常压力达前述压力范围即可。若食管气囊压力超过4.0-4.7kPa(30-35mmHg),反复抽吸胃管内仍有新鲜血液，提示出血来自胃底冠状静脉分支，此时应将三腔二囊管拉紧,紧紧地固定在鼻
38、部,或将三腔二囊管通过一滑轮悬吊一约500g重物牵引。同时,再增加胃气囊的充气量，以防三腔二囊管被拔出。6 .将胃吸引管接持续负压吸弓I,每半小时用40m1.冷盐水冲洗胃管一次,应保持胃处于空虚状态。7 .一般需压迫24-12小时，如不再继续出血，先将气囊内气体放出，观察1天，不再出血可考虑拔管。拔管前先令病人咽下30m1.液状石蜡以润滑三腔二囊管，以免拔出时造成黏膜及静脉损伤出血。若放气后又出血，则再将气囊充气，但应按前述的步骤保证两个气囊均在正确部位。有需连续压迫数周者。但对连续压迫超过7天放气后仍出血者，应考虑手术治疗。8 .在压迫期间应静脉输液保持水电解质平衡和营养。出血停止后可酌情从
39、胃管进行肠内营养治疗。9 .压迫期间应强调不允许病人经口咽下任何物质，包括唾液，以免误吸引起肺部感染，口内存有过量唾液时应令病人随时吐出或用吸引器吸出。【并发症】1 .窒息：三腔二囊管滑脱至后咽部可造成气道梗阻引起窒息。预防方法是避免牵引过度。一旦发生，应迅即放出囊内气体并将三腔二囊管拔出。床头常规放置剪刀，以备紧急时将三腔二囊管三条管道一并剪断。2 .食管黏膜严重糜烂:发生在气囊压力较大大于4.75.3kPa(3540mmHg)并连续压迫较久时。为此应使食管气囊保持在能止血的最小压力，并每日至少将气囊放气2次，每次510分钟。3 .误吸和肺部感染：为避免此并发症，应注意避免口腔中存留的液体或
40、反逆物进入呼吸道，口腔中过多的唾液不要咽下，应随时吐出或用吸引器吸出。九、鼻胃管引流术【适应证】1 .急性胃扩张。2 .各种原因所致胃潴留。3 .肠梗阻。4 .上消化道出血病人。5 .胃肠道吻合口屡。6 .急性胰腺炎、化脓性胆管炎、急性腹膜炎。7 .行食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰、脾手术者。8 .昏迷、手术后病人需行肠内营养者。9 .需进行胃液分析者。【操作要点】1 .胃管：鼻胃管引流(nasogastrictubedrainage)最常用的是1.evin管，其长度为127cm,每20cm有一刻度线，管腔较大，导管外径按国际通用的法国查里尔标准规尺(FrenCh,缩写为F)有F,12J4J6
41、三种规格。另外还有双腔管，如米艾(Mi1.Ier-Abbott)管，此管带有一个球囊，充气或注水后可借助胃肠蠕动进入十二指肠与小肠，故多用于十二指肠与小肠的减压。2 .置管前应耐心向病人解释置管的目的、步骤及可能出现的不适，取得病人的配合。3 .病人取坐位或半卧位。4,先估算由鼻经咽腔再到胃内所需的胃管长度，方法为：从耳垂至鼻尖(相当于鼻孔到喉部的距离)再到剑突的距离即大致为胃管应插入的长度，成人一般为45S55cm,可在度量处做一标记。5 .将胃管前端的30S40cm涂以液状石蜡，止血钳夹闭胃管尾端，用镜子夹持胃管前端，经鼻腔缓缓插入咽喉部。如病人清醒，则嘱其做吞咽动作或给予少量温水促进吞咽
42、，每吞咽一次将胃管送入10cm。6 .当胃管进入到估算长度时，松开尾端血管钳，接注射器试吸，如有胃液吸出则表明胃管已进入胃内；或用注射器向胃管内注入10S30m1.空气，同时用听诊器在胃区听诊，如能听到气过水声，也表明胃管已在胃内。调整胃管至适当深度，使注射器能很容易将大部分胃液抽出。7 .置管完毕，将胃管用胶布固定于上唇或鼻翼处。胃管远端接电动吸引器或负压引流盒，记录每日引流量与引流物性质。【注意事项】1 .胃管经过咽喉部时，如病人有明显恶心反应，则嘱其深呼吸，等平稳后再行送入。特别敏感的病人，可在鼻腔及咽喉部喷洒4%可卡因或2%丁卡因。2 .插管过程中，如病人出现明显呛咳、发绡等症状，则可
43、能是胃管误入气管，此时应及时拔出，等病人平稳后再行置管。对意识不清者尤应注意此点。3 .置管期间应做好鼻腔与口腔的护理，及时清洗病人的口鼻分泌物；对咽喉部有明显不适者，可每日给予雾化吸入。4 .应定时观察胃管是否通畅，如已堵塞，可注入少量生理盐水冲洗管腔。5 .应随时观察引流物的量与性质，以便对病情变化作出准确、及时的判断。拔管时应关闭负压，必要时还可先让病人口服30m1.液状石蜡。十、导尿术【适应证】1 .下尿道狭窄、前列腺增生或肿瘤及麻醉与手术引起的急、慢性尿潴留。2 .外伤如骑跨伤、骨盆骨折、脊柱损伤引起自主排尿困难者。3 .危重症与昏迷病人、大手术病人需要动态观察尿量及进行尿液检查者。
44、4 .盆腔、尿道及膀胱手术病人常规留置导尿管。【操作要点】1 .导尿管:导尿术(CatheteriZatiOn)使用的导尿管分为软性导管与金属导管两类，前者常用的有普通导尿管与球囊导尿管。(1)普通导尿管:规格有F820不等。一般小儿用F812,成人用F1418o(2)球囊导尿管:常用的是二腔的Fo1.ey导尿管，其主管用于尿液的引出，支管连接球囊，用于导管的固定或尿道与膀胱的压迫止血。Fo1.ey导尿管径有F1426,球囊有5-IOOmI数种，普通导尿常用30m1.球囊导管。(3)金属导尿管：为一前端弯曲的金属导管，主要用于软性导尿管放置失败的尿潴留病人。其型号选择同软性导管。2 .病人取仰
45、卧或半卧位，男性病人两腿稍外展；女性病人两腿应尽量外展并屈髓屈膝或用截石位。3 .置管应严格遵守无菌操作原则。先以0.5%碘伏或0.1%苯扎澳钱(新洁尔灭)消毒外阴部及尿道外口，铺盖孔巾。选用适当规格导尿管，前端34cm涂以液状石蜡。术者站立病人右侧，戴无菌手套，左手扶持阴茎并稍向腹侧拉直(对女性则以左手拇指和示指分开小阴唇)，显露尿道口，以镶子或血管钳持导尿管前端,将其自尿道外口缓缓插入,直至有尿液流出，表明导尿管已到达尿道内口，再继续向内插入2S3cm即为留置导尿管的最适位置。4 .若需留置导尿管，应将其妥善固定。普通导尿管用胶布固定。男性病人先用两条纵形宽胶布对贴在阴茎与导尿管上，再用一
46、条窄胶布螺旋形粘在阴茎上。女性病人会阴部潮湿，胶布常贴不住，可用两条线或胶布交叉缚住导尿管，再用胶布固定在大腿上。如使用球囊导尿管，可在其插入膀胱后，向球囊内注入1530m1.生理盐水，并调整至不能再向外拉的位置即可。5 .留置的导尿管接入无菌引流袋并计量。如需行尿液化验检查，应在导尿时留取中段尿液于无菌试管内送检。6 .金属导尿管的置管方法：在尿道梗阻如较严重的前列腺肥大病人，软性导尿管常常无法插入膀胱，此时可使用金属导尿管。先将阴茎向腹侧牵拉，金属导尿管与躯干平行插人尿道口并徐徐推进，到达尿道膜部与球部时，将导尿管扶向垂直位，继续缓慢插入直至膀胱。金属导尿管只作一次性导尿，不能留置。【注意
47、事项】1 .选用导尿管的规格应适宜，太细会出现引流不畅或尿液直接经尿道溢出；太粗则不仅置管困难，而且插管与留置时还会引起病人不适。2 .对尿道有明显狭窄或有急性炎症病人应禁止置管，以防尿道损伤或使感染扩散。对这类病人可行膀胱造口术。3 .对男性尿道梗阻病人在导尿时多次强制插管会引起尿道外括约肌痉挛，使导管受阻于尿道膜部，此时可向尿道内先后注入2%利多卡因45m1.或0.1%丁卡因及3S4m1.液状石蜡，稍候片刻后再行置管。4 .急性大量尿潴留时，应分次引出尿液，不宜一次排空，以免膀胱因突然减压而发生黏膜弥散性出血，或因腹压下降过快引起虚脱。5 .留置导尿管期间，应每日清洁尿道口，并进行膀胱灌洗，以防逆行感染。灌洗液可用1：5000吠喃西林溶液或含其他抗生素如庆大霉素溶液，每日灌洗12次。6 .对长期置管者，应每2周更换导管一次。在拔管前2天，应夹闭导尿管并定时开放，以恢复膀胱的容量与收缩功能。【并发症】1 .置管困难:术前做好解释工作，取得患者配合，消除其紧张情绪；老年女性患者需充分暴露尿道口避免误插阴道口；熟悉解剖位置。2 .尿管阻塞:生理盐水冲管。3 .尿道感染。4 .膀胱痉挛。5 .拔管困难。6 .漏尿。7 .尿管自行滑脱。
