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1、小儿胸外科疾病治疗技术操作规范第一节食管裂孔疝非手术治疗手术治疗第二节胃食管反流非手术治疗手术治疗第三节贲门失弛缓症第四节膈膨升第五节纵隔肿瘤第六节化脓性胸膜炎第七节肺部感染性疾病肺脓肿肺囊肿肺大疱肺隔离症第八节先天性漏斗胸第一节食管裂孔疝非手术治疗【适应证】1.68个月幼婴，有呕吐等胃食管反流症状者。2.无明显食管溃疡和狭窄者。【禁忌证】1.非手术治疗无效，合并严重吸入性肺炎或呼吸暂停者。2.反流性食管炎，有溃疡、出血或狭窄者。3.食管旁疝，特别是并发胃扭转，有呕血及便血者。【操作方法及程序】1.使患儿全日处6090半卧位，或头部抬高2030俯卧位。2.喂养黏稠的食物，如牛奶加入米粉。3.进
2、食前Ih或睡前服止酸药，如西米替丁（甲鼠咪狐），或甲氧氯普胺（灭吐灵）等，促进胃排空。4,疗程一般为4-6周左右。手术治疗【适应证】1.食管裂孔疝经46周正规非手术治疗，症状全无改善者。2.反流性食管炎有溃疡、出血、狭窄者。3.食管旁疝合并胃扭转、坏死或穿孔者。【术前准备】1.适当纠正水和电解质失衡及贫血，改善全身营养状况，应用抗生素治疗肺部感染及食管炎。2.肠道准备，术前口服抗生素，注射维生素K及清洁灌肠。【操作方法及程序】1.手术当天放置较粗胃管婴儿用22号，儿童用38号。2.手术原则(1)保持足够长度的腹内食管段，并固定。(2)重建HiS角。(3)形成防反流瓣，增加1.ES的闭合压。3.
3、手术方式及切口常用手术式有iNissen360胃底折叠术；ThabAShCra代和BoixOchoa180-210胃底折叠术。(I)NiSSen胃底折叠术：胃底360包绕食管缝合。仰卧位，根据手术者的经验，选用左上腹横切口、左腹直肌切口或左肋缘下斜切口。将向中线移位的肝左叶向右侧牵拉，切断左肝三角韧带，暴露食管裂孔,使疝人胸腔的胃或肠管复位。有疝囊者，同时处理。切开食管裂孔表面腹膜，游离腹内食管长24cm,并穿过牵引纱条。向左上方牵拉腹内食管段，暴露食管裂孔。4-0丝线间断、褥式缝合2针，以缩小食管裂孔，进出针处用小Tef1.On垫片加固。其松紧以通过术者示指为适度(有作者主张食管内预置扩张探
4、条，以免缝合过紧)。游离胃大弯侧上1/3部分，必要时切断部分脾胃韧带，结扎胃短动脉的最上支。大弯顶端的浆肌层与食管左侧间断缝合3或4针，以防止包绕滑脱。将胃底从食管后方逆时针拉向前方，360包绕腹内食管段间断缝合3或4针，缝针应同时穿过食管肌层。包绕后的腹内食管段，幼婴长1.2cm,儿童长24cmo胃底浆肌层与裂孔附近的膈肌组织间断缝合34针，以加强固定。有幽门梗阻或迷走神经损伤时，做幽门成型术。(2)ThakAshcraft胃底折整术。切口及食管游离：同Nissen术式S。原则：“8”字或褥式缝合缩小膈食管裂孔，胃底于食管前折叠缝合，180210固定于腹内食管段，不结扎胃短动脉。步骤：先连续
5、缝合胃大弯侧的浆肌层与食管左侧2或3针，再将胃底向前折叠，与食管前壁、膈食管裂孔、食管右侧及其下的胃小弯处做连续缝合，完成180-210部分包绕食管的折叠缝合。使腹腔内食管段的长度，按不同年龄达2s4cm0(3)BoiX-OChoa胃底折叠术：目的除重建腹内食管段和HiS锐角外，将胃底与横膈固定数针，当胃充盈时可缓冲胃内压对1.ES压力的影响，加强食管闭合力度,防止反流。从切口食管游离及胃底前壁折叠步骤同Tha1.-AShera代术式。操作主要步骤：将胃底浆肌层在胃短动脉最上分支平面，与食管裂孔边缘间断缝合24针，重建HiS角。折叠缝合完成后，胃底浆肌层与膈肌在不同平面，间断、悬吊式缝合35针
6、，使其撑开如伞状。腹腔镜Nissen胃底折叠术或Thai-AShCra代胃底折叠术：应由经验丰富的外科医师实施。【注意事项】1.食管损伤修补膈肌脚及胃底折叠缝合时，不得过深，以免穿透食管。2 .腹主动脉损伤缝合右膈肌脚或主动脉前筋膜，进、出针不得太深，避开主动脉搏动。3 .迷走神经损伤小儿迷走神经及其分支纤细，易损伤。万一误伤应做幽门成型术。4 .气胸分离或缝合膈肌脚时太深，术后形成张力性气胸。5 .腹腔内出血常为脾包膜撕裂、胃短动脉损伤或结扎线脱落所致。6 .折叠过紧或折叠滑脱。7 .并发食管旁疝疝囊未处理，胃或肠管疝入，甚至扭转，应再次手术。8 .术后小肠梗阻原因为小肠套叠或肠粘连，发生时
7、间在术后2周2年。患儿手术后有腹痛、阵发性哭闹、频繁呕吐时，应及时检查及处理。第二节胃食管反流非手术治疗【适应证】婴儿生后6周左右常有反流性呕吐，多数至6-8个月症状减轻而自愈，可以应用非手术治疗措施。【操作方法及程序】1.体位疗法。在婴儿头及背部下方垫高，保持4560斜坡体位，足部放置枕或沙袋，以防止下滑。60%的患儿在1岁左右疫愈,30%T-4岁前症状改善。9 .饮食疗法。增加喂养次数，减少每次喂奶量，防止胃过胀。牛奶内可加入或3汤匙米粉，增加其黏稠度。10 合并营养不良者，给予补液或静脉高营养。11 必要时口服增加食管及胃蠕动的拟副交感神经药物，苯丙米哇benzimidazo1.e),呢
8、双米酮(domperidone),甲氧氯普胺(灭吐及)等。手术治疗【适应证】1.经正规非手术治疗无效者，以下指标可供参考：(I)X线钢餐:食管仍有反流，且明显扩张、纤曲(为主要依据)。(2)24hPH监测：食管酸性反流持续5min以上。(3)食管镜检查：有食管炎表现。2 .患儿有重度营养不良，体重进行性下降，生长发育受到影响。3 .持续反流和威胁生命的呼吸道感染或梗阻症状、慢性肺部疾患者。4 .食管炎、食管狭窄、血便致严重贫血者。5 .胃移位至胸腔者。【禁忌证】1.未经过非手术治疗的小婴儿，合并严重吸入性肺炎或呼吸暂停。6 .严重的营养不良，一般情况极差者。【操作方法及程序】同本章第一节食管裂
9、孔疝。第三节贲门失弛缓症【适应证】1.本病诊断明确，经体位、食管镜及球囊扩张等治疗无效者。7 .球囊扩张后症状迅速复发，或1年内需扩张治疗2次以上者。8 .食管扩张达I1.度者。【禁忌证】1.未经过非手术治疗的小婴儿，合并严重吸入性肺炎或呼吸暂停。2 .严重的营养不良，一般情况极差者。【操作方法及程序】改良He1.1.er食管贲门纵肌切开术（GaVriIU手术）1.术前留置较粗胃管。3 .经左上腹横切口、左上腹肋缘下斜切口或左胸第7肋间后外侧切口。为了良好显露腹内食管段及胃食管连接，目前多主张经腹部切口。4 .暴露腹内食管及食管胃连接处，并穿人牵引带.沿食管裂孔向上游离食管达扩张段。5 .于食
10、管前壁纵行切开肌层，上达扩张段，向下超过贲门至少2cm至食管胃连接处。以剪刀钝性分开食管肌层，直至黏膜层囊状膨出。6 .如Thd术式操作，使大弯侧胃壁向前翻转折叠成肌瓣状，将突出的黏膜表面完全覆盖，细丝线间断缝合胃壁浆肌层与食管纵肌分开的两边缘，以达到防止反流，并被覆膨出的黏膜，保持食管肌层切口分开的目的。7 .胃排空延迟者，同时行幽门成形术。【注意事项】1.切开、分离食管纵肌时，切口应超过贲门至少2cm,达食管胃连接处，使黏膜成囊状膨出，且不得损伤黏膜。8 .GaVriIu手术远期疗效可达90%-95%o经胸部切口行He1.1.er手术仅能缓解症状，适用于食管体有病变，或纵肌切开不完全，术后
11、有严重胃食管反流者。9 .单纯食管贲门纵肌切开术后，36%的患儿会发生严重胃食管反流。10 胃底折叠术需用不吸收缝线，单层间断缝合，且不得穿透食管肌层。11 手术后症状仍无缓解者，必须重复各项检查，以决定是否再次做食管贲门纵肌切开木、抗反流手术，甚至食管替代术。第四节膈膨升第五节纵隔肿瘤【适应证】纵隔肿瘤一经确诊，不论有无症状，应考虑手术，以防止恶变。尤其是肿瘤迅速增大，压迫重要器官者；有出血感染等并发症，难以彻底切除，甚至危及生命者。【禁忌证】恶性肿瘤已侵犯邻近重要大血管、重要器官，或远距离广泛转移者，必要时先行联合化疗或放疗，肿瘤缩小后再行手术。【操作方法及程序】1.中、后纵隔肿瘤切除术(
12、1)神经源性肿瘤：根据其部位选择左胸第4、第5或第6肋间，后外侧切口。将肺组织拉向前下方，显露肿瘤。切开肿瘤表面纵隔胸膜，近肿瘤基底部切开包膜，仔细逐一锐性及钝性将肿物与中动脉和食管分离。肿瘤的营养血管常来自主动脉或肋间血管，有时须结扎肋间血管，或切除瘤体紧密相连的肋骨。肿瘤多数与神经相连，以肋间神经居多，其次为交感神经链、臂丛和迷走神经。术前发现肿瘤已延及椎管内或呈葫芦状,完全摘除有可能损伤神经根和脊髓,且难止血时,只能将其部分残留。有的虽由神经外科及胸外科医师协同手术，也难免复发。(2)支气管源性囊肿：右胸第4、第5肋间，后外侧切口能较好暴露气管隆突、右主支气管或左侧主支气管近端。如发现肿
13、物已超过气管隆突达左主支气管，宜取左侧胸部切口。肿瘤与周围疏松含气组织附着较松，易于分离，但与气管及支气管粘连紧密，甚至有蒂直接相连，应结扎切断、必要时遗留小部分，并电灼破坏囊壁上皮，以免穿破气管。一旦损伤气管，可用心包片、小块明胶海绵和胸膜修补。(3)肠源性囊肿:位于食管上1/3的囊肿,经右胸部切口，其下者经左侧切口。切开囊肿表面纵隔胸膜，锐性分离肿物与周围组织及迷走神经，直达其底部，可见与食管肌层交融的肌组织。距食管1.2cm,切开囊壁肌层直达黏膜层，锐性分离囊肿黏膜与食管黏膜，剥离囊肿内壁。将残余肌组织覆盖食管黏膜层，间断缝合。(4)电视胸腔镜手术：爪形牵开器牵开肺，切开后纵隔胸膜，显露
14、肿瘤。采取电灼和钝性分离方法，游离肿瘤。基底部营养血管用钛爽钳闭或结扎切除。2 .前纵隔胸腺瘤切除术经胸骨正中切口，向两侧推开胸膜，暴露肿瘤，从下向上钝性及锐性游离肿瘤。肿瘤常人侵或包裹血管、神经。【注意事项】1.瘤体巨大，如囊性畸胎瘤，可先抽出囊内液体减压，以利操作。3 .肿瘤常与周围重要器官，如主动脉、心包、食管、气管、膈神经、迷走神经，肺门及大血管紧密粘连。特别是胸腺瘤摘除，更应谨防无名静脉和上腔静脉的损伤。难以分离时，最好只做活检，或残留部分囊壁，局部电灼处理。4 .后纵隔神经源性肿瘤其营养支直接来源于主动脉，应细致分离，结扎切断。避免损伤脊柱旁交感神经链。第六节化脓性胸膜炎【适应证】
15、1.急性脓胸宜早期应用胸腔引流。穿刺难以彻底清除脓液，反复穿刺增加患儿痛苫，引流不畅导致慢性脓胸形成。5 .慢性腺胸急性脓胸引流不畅，合并支气管胸膜瘦或肺脓肿，先天性肺部囊肿性疾病继发感染后所形成的脓胸，应行肺胸膜剥脱术或肺切除术。【禁忌证】严重的营养不良，恶病质，一般情况极差者。【操作方法及程序】1.急性脓胸胸腔引流根据体征、X线平片或透视、超声影像学、CT定位。患儿取半靠位，视患儿合作情况，于局部麻醉或静脉麻醉下，一般在腋中、后线间，经胸腔试验穿刺后，沿肋间做2-3Crn切口。以血管钳分开皮下组织、前锯肌和肋间肌。根据年龄选用16-20F硅胶管，其前端剪成龟口状，管壁做2个侧孔。以血管钳夹
16、持硅胶管尖端一经肋间置入胸腔，其最后侧孔应距胸壁约2cm,以免滑出，进入空气。引流管缝线牢固固定，置水封瓶下引流，或持续低负压吸引。6 .肺纤维板剥脱术在气管插管及静脉复合麻醉下，向健侧卧位。经第5或第6肋间，后外侧切口。小儿多经肋间隙进入胸腔。因粘连致密，可先分开切口下方的壁层胸膜，经此逐步钝性及锐性分离脏层胸膜的纤维板及脓苔，直至完全剥离。继续分开叶间裂的粘连，使肺组织完全膨胀。如遇肺泡破裂、胸膜瘦或较大出血，可就近将剥离的纤维板细丝线覆盖缝合.吸尽胸腔脓液，以生理盐水彻底冲洗。距切口下12肋间距放置胸腔引流管。7 .电视胸腔镜下腺胸清除术或肺纤维板剥脱术有的主张在脓胸早期应用。麻醉及体位
17、同前。根据不同年龄，婴幼儿及儿童采用3mm或5mm微型胸腔镜，在第5或第6肋间做0.5-1.OCm小切口，置入胸腔镜套管，吸出脓液后，清除坏死组织，并剥离肺纤维板。有支气管胸膜疼者，予以缝合修补。最后以生理盐水冲洗，置胸腔引流管。【注意事项】1.肺胸膜纤维板剥离术中，因广泛致密粘连，手术野和解剖关系显露不清,应注意避免损伤锁骨下动脉、臂丛神经、食管和横膈。8 .根据脓液培养及药物敏感试验，继续应用有效抗生素，加强支持治疗。9 .保持胸腔引流管通畅，特别是稠脓液，常堵塞胸管。无支气管胸膜瘦者,可应用低负压持续吸引。10 引流后患儿症状改善不明显或有反复时，应及时拍摄胸片，或透视复查,根据拍片结果
18、调整引流管位置。5,凡临床症状改善，引流物少，试夹胸管48h后，体温无波动，呼吸平稳，X线及B超复查证实肺充盈良好，胸腔尤残余脓液或脓腔，可以拔除胸管。拔管前，再次吸尽胸腔内残余液体。第七节肺部感染性疾病肺脓肿【适应证】经内科治疗48周，症状无改善。患儿仍有发热、气促、活动后青紫、多汗、营养不良、贫血、血沉降率快，肺部体征及胸片无改变者应行手术治疗,【禁忌证】严重贫血或出、凝血时间延役患儿，术前应酌情纠正。【操作方法及程序】1.气管插管及静脉复合麻醉，2 .健侧卧位，根据脓肿部位，选择第4、第5或第6肋间，后外侧切口。3 .因反复感染，病程长，胸腔常有广泛瘢痕样的粘连。应做锐、钝性分离或剥离、
19、血管样粘连宜缝合结扎，以减少术后创面渗血。根据病变范围，游离相应的肺动脉和静脉，先后丝线结扎和缝合结扎。支气管残端涂以活力碘后，采用闭合式缝合或开放式缝合处理.一般主张边切除，边缝合。针距0.20.3cm,进针距切断缘0.3-0.5Cm,关胸前再以大量生理盐水冲洗胸腔，在麻醉师配合复张肺组织下，检查有无漏气。【注意事项】1.严重感染、病程畏者，胸腔粘连常广泛而牢固，致解剖关系不清。为避免损伤大出血，应随时检查血管搏动；因肺动脉与支气管粘连紧密不易分开时，先以4.0号丝线贯穿缝扎血管的近端，以减少误伤出血。4 .囊肿有大量气体及液体充盈、膨胀，影响视野及操作，为避免脓液被挤入对侧气管，可先抽吸出
20、囊内气体和分泌物减压，使囊壁塌瘪，便于游离。5 .支气管应于距主支气管0.5cm处切断，以免损伤。6 .术后应行定时翻身、拍背和吸痰等物理疗法，鼓励合作小儿咳嗽及咳痰,以促进余肺扩张。X线拍片复查，及发现肺不张。7 .密切观察胸腔引流量、性状和液面波动情况，以早期发现术后脓胸、大出血和支气管胸膜疹等井发症。8 .并发脓胸或支气管胸膜腰者，应及时引流，后者多数能自行愈合，否则考虑行寒修补术或肺叶切除术。肺囊肿【适应证】1.肺囊肿反复继发感染，患儿有气促、咳嗽、脓痰、慢性肺功能不全、杵状指（趾）等表现。9 .病程长，虽无明显症状，但肺部病变不消失者。10 合并张力性气胸者，应行急诊手术。【禁忌证】
21、双侧多发性肺囊肿，合并多囊肝、多囊肾或其他复杂畸形，全身情况差者,手术治疗应慎重。【操作方法及程序】1.气管插管及静脉复合麻醉。合并感染，痰多，囊内见气液平面，儿童可采用双腔支气管插管，或单侧支气管插管。11 健侧卧位，相应部位胸部后外侧切口。12 根据病变范围施行单纯囊肿切除、肺楔形切除或肺叶切除术。如囊肿扩张,占满胸腔，不易操作时，可先分离粘连，将囊肿移出切口外，或穿刺减压，使余肺复张，又利于操作、其余步骤同本节中的“肺脓肿的手术治疗。【注意事项】同本节中的“肺脓肿的手术治疗”肺大疱【适应证】1.新生儿或幼婴进行性呼吸窘迫危及生命，应急诊手术。13 肺大疱并发张力性气胸及出血者。14 肺大
22、疱占据一侧胸腔的50%,有纵隔疝；呼吸急促，安静状态下血氧饱和度F降，应及时手术。【禁忌证】除已做手术务项准备，为挽救生命行穿刺减压外，禁忌将本病误诊为自发性气胸，肓目穿刺放置胸管引流。【操作方法及程序】1.气管插管及静脉复合麻醉。15 健侧卧位。根据病变的部位，选择相应切口，经肋间进入胸腔。16 进胸后，尽快将大疤置切口外，使受压的肺组织扩张；切开大疱壁减压,根据肺复张时支气管的漏气点,将之分别缝合结扎。切除大庖壁达健康的肺组织,创面间断、重叠褥式缝合。如大疱占据肺叶的大部分，因反复感染肺组织已纤维化，或有囊肿样变，则行肺叶切除术。【注意事项】1.术后应保持胸腔引流管通畅，严格按照指征，拔除
23、胸管。2 .气管插管后，麻醉切忌立即正压通气，待术者将肺大疱移至胸腔，或减压后，再正常通气，以免大庖极度扩张，影响循环功能。3 .做肺部分切除时，最好做重叠、褥式缝合，忌留无效腔。4 .关闭胸腔前，应反复检查支气管有无漏气。肺隔局症【适应证】本病常引起反复肺部感染，脓肿形成，或导致动静脉疹等血流动力学改变。叶外型者常误诊为肺囊肿，确诊后宜早期手术治疗。【禁忌证】严重贫血或出、凝血时间延长的患儿；严重营养不良、恶病质、一般情况极差的患儿。【操作方法及程序】1.气管插管及静脉复合麻醉。5 .健侧卧位。一般经后外侧切口，第5或第6肋间进入胸腔。6 .叶内型者，多位于下肺叶的后基底段内，须施行肺叶切除
24、术。其血供来自胸主动脉、腹主动脉或肋间动脉。先分离下肺与胸膜、纵隔及膈面的粘连，暴露下肺韧带。仔细检查，探触韧带内畸形动脉的分支搏动和走向，切开韧带，在纵隔胸膜间隙游离畸形动脉的分支，双重结扎和缝合结扎切断。沿水平裂分离叶间胸膜，暴露下叶的背段和基底段动脉，分别结扎切断。缝合结扎切断下肺静脉。最后切断下叶支气管，并间断缝合。右侧胸腔的隔离肺，可于心脏后方、下腔静脉外侧，切开纵隔胸膜，在食管前分离其一支或多支营养血管。7 .叶外型者，有胸膜被覆，与肺组织分界明显，多位于左后肋膈角，临近主动脉及食管。其外形较小，韧度如肝脏。血供来自胸主动脉或腹主动脉，易于单纯切除。【注意事项】1.术中应注意隔离肺
25、的一支或多支血管，常来源于胸主动脉或腹主动脉，分离下肺韧带时应仔细游离、结扎、切断。此血管壁薄，易撕裂，一旦损伤，立即回缩至膈导致难以处理的致命大出血。2 .手术中应注意极少数与食管或胃通连的交通性隔离肺，或与食管闭锁同时发生，应予以妥善处理，以免术后并发食管胸膜瘦，需要再次引流或手术。3 .叶内型隔离肺，因长期反复感染，形成与正常肺组织有分界的纤维炎性包囊。此时可考虑行单纯切除术。4 .手术后患儿出现面色苍白、心率快、血压下降、胸腔引流量多时应警惕大出血，原因多为缝线松脱或血管撕裂。对症处理无效时，应再次开胸止血。第八节先天性漏斗胸【适应证】小年龄的轻型患儿可以随生长发育而自行纠正，有明确畸
26、形者,应手术治疗,矫正畸形，改善心肺功能。有呼吸功能不全、活动受限和反复呼吸道感染的患儿，也需手术矫正。一般23岁就可耐受手术。为了减少胸骨畸形对患儿的心理影响，一般建议在5岁左右手术。马方（Marfan）综合征一度被认为是禁忌证，但近年来有观点认为马方（Marfan）综合征虽然有较高的复发率，仍主张手术矫正。【操作方法及程序】做胸骨正中切口，电刀分离皮下软组织及胸大肌并拉向两侧。分离腹直肌和剑突处，用示指分离胸骨和肋骨后，推开胸膜，在肋骨凹陷起始部做楔形截骨，切除过剩变形的肋软骨，胸骨上部在凹陷起始部横断，将第3至第6肋软骨膜、肋间肌缝回至胸骨两缘,提起胸壁使胸廓达到正常形态。将各切骨部位缝
27、合固定，或剥离第3至第7肋软骨膜及肋骨前端部分骨膜，切断肋骨、肋软骨连接处，用示指分离胸骨和肋骨后，推开胸膜，自下而上切断肋软骨膜和肋间肌，自第1至第2肋间水平横断胸骨，形成游离的胸骨肋软骨骨瓣，360度翻转后与相对应的肋软骨缝合同定。近年来，国内外兴起采用胸骨后钢板支撑术（NUSS手术），电视胸腔镜辅助下，在胸骨凹陷最明显处后方通过双侧肋间隙放入特殊的钢板，把胸骨撑起来，2年后拔除钢板。要求手术年龄在5岁左右。它属微创手术，效果不错，但费用较昂贵。【注意事项】1.切口偏下些，有利于剑突与肋弓的矫正操作。2 .肋骨骨膜剥离至腋前线，有利于肋骨上举，增加胸廓前后径，防止术后出现扁平胸。3 .肋软骨骨膜剥离至关重要，一定要防止胸膜与肋间血管的损伤。4 .防止损伤胸廓内动静脉，在直视下自下而上紧贴胸骨及肋软骨的背面做骨膜下分离。5 .为了增加胸廓的前后径，必须将剥离后的软骨膜与肋间肌重新包裹缝合在骨瓣两侧肋软骨或肋骨的前端。6 .翻转后胸骨的隆起部位可切削平整。
