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1、XX区医疗保障网格化管理实施方案为深入贯彻落实XX市医疗保障局XX市医保基金监管网格化管理实施方案精神，依据XX区委组织部XX区以高质量党建引领基层网格化治理的实施方案要求，拟在全区范围内建立“全域覆盖、责任明晰、机制健全、运行高效”的医保网格，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度,加强医保政策宣传、优化公共服务、强化基金监督工作，为人民群众提供便捷可及的医疗保障服务。结合我区实际，制定本方案。一、目标要求以高质量党建为引领，以维护人民群众健康权益为出发点，以提升医保基金监管能力为落脚点，通过推行医疗保障网格化管理工作，建立健全我区医疗保障体系，优化医疗保障公共服务，聚焦筑牢医保基金监管网络
2、，做好医疗保障网格化服务管理工作。到2021年年底建成纵向到底、横向到边、上下联动、部门协同的医疗保障网格，不断增强人民群众的安全感、获得感、幸福感。二、工作措施（一）网格设置全区医疗保障体系网格划分为三级，基础网格采用“1+1+1+N的人员配备模式，建立健全区、镇（街）、村（居）三级联动管理机制。一级网格：全区行政区域（含XX镇）建立一级网格，责任主体为区医疗保障局。由领导班子成员、内设机构、经办机构负责人分片联系网格，指导二、三级网格的建立和运行，帮助解决网格管理运行中遇到的困难和问题。二级网格：以镇（街）行政区域建立二级网格，责任主体为镇（街）。设置1名网格负责人，由各镇（街）分管领导担
3、任。1名网格管理员，由为民服务中心医保业务经办人员担任。依托为民服务中心开展辖区内三级网格建设及日常监管组织等工作。三级网格：以村（居）建立三级网格，责任主体为村（居）。设置1名网格员，由村（居）医保经办（代办）员担任。可根据实际情况配备N名固定或流动的网格宣传员和志愿者，负责承办一、二级网格交办的各项任务。对于政务服务改革后，由街道为民服务中心承办医保相关业务，各社区不再单独设立业务窗口的，可不设置社区网格员，但需配备社区网格宣传员，协助做好网格工作。（二）网格职责一级网格:按照国家和省、市医疗保障局的工作部署和要求，认真推行医疗保障改革，扎实做好医疗保障重点工作任务，确保全区医保工作平稳有
4、序发展。负责对区级以下医疗保障体系网格进行业务指导、统一组织培训、民生宣传和医疗保障目标考核等工作。围绕“权责明确、任务清晰、运转有序、发挥作用”的要求，重点建立健全职责清单、业务培训、督查考核、待遇保障等制度，不断提升网格管理规范化运行水平。二级网格:主要负责辖区内网格建设及日常监管组织工作。负责宣传医疗保障的各项政策法规；做好城乡居民基本医疗保险的参保管理工作；引导参保群众做好特慢病网上申报工作；做好医疗救助初审工作，及时做好特困、低保等医疗救助对象信息变更维护工作；做好对辖区内定点医药机构日常监督工作，主动搜集和上报欺诈骗保行为线索；做好参保群众信访接待、矛盾化解工作；做好对下级网格的考
5、评考核等工作；做好一级网格布置的其它工作。三级网格:负责本网格内医疗保障政策的宣传；收集社情民意；协办居民的参保登记工作;协办群众报销和医疗救助资料的收集工作；提供有第三方责任的意外伤害情况线索;举报本网格内各种违反医疗保障政策法规的行为；做好医疗救助公示工作;做好医保方面有关信访维稳等工作。对于由街道为民服务中心承办医保相关业务，各社区不再单独设立业务窗口的，三级网格的职责由二级网格一并承担。三、方法步骤（一）制定方案、建格组网。8月底前，各镇（街）要结合自身实际，细化各项制度，进行责任分解。要对照标准条件，遴选产生网格管理员和网格员并报送区医保局，根据实际情况，为辖区内村（居）级网格配备固
6、定或流动的网格宣传员和志愿者。（二）组建阵地、宣传发动。10月底前，按照区医保局的统一部署，对网格负责人、网格管理员、网格员组织岗前培训，配备“四个一”（即一本聘书、一本通讯录、一本日志、一本工作手册）。打造统一的医保网格化宣传牌和宣传栏，与民生工程宣传月相结合，多角度多渠道宣传发动。在此基础上，各镇（街）可邀请一级网格分片联系人，定期或不定期采取组织培训、政策宣讲、座谈讨论、上门入户、巡查暗访等形式开展网格工作，提升网格管理规范化运行水平。（三）提升总结、长效机制。12月底以前，各镇（街）要就网格工作开展情况积极查摆问题，总结经验，形成总结报告报区医保局。区医保局将根据各镇（街）网格化工作开
7、展情况，挖掘、培育、宣传工作中涌现先进典型，及时总结推广实践中形成的好做法、新经验，营造创先争优的浓厚氛围。将工作开展情况纳入各镇（街）年终目标考核，形成长效机制，将医疗保障体系网格化管理不断推向深入。四、工作要求（一）加强组织领导。各镇（街）要高度重视，发挥党建引领作用，明确专人负责网格建设，并选择业务精、能力强、作风好、有责任心的人员充实到医保网格队伍中来，为参保群众提供服务。（二）强化工作指导。各级网格要制定年度培训计划，进行分级分类培训，提高网格员服务能力，严格网格员管理,打造高标准高素质医疗保障网格化服务队伍，不断提升基层医保服务能力水平。要建立网格员保障机制和激励机制，健全工作保障，强化督导考核，每年评选“星级网格”、“优秀网格管理员”、“优秀网格员”，对表现突出的给予表彰奖励。（三）促进作用发挥。充分发挥网格化管理队伍政策宣讲员、基金监督员、民情信息员、经办代理员“四员”作用，创新思路、办法、举措。积极开展真心、热心、贴心、耐心、细心“五心”服务，充分发挥网格作用，全心全意为广大参保群众服务。
