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1、心血管外科基本操作和诊疗技术操作规范第1章血流动力学监测第一节动脉血压第二节中心静脉压第三节左心房压第四节肺动脉导管第五节心排出量第2章呼吸机应用及监测第3章无创通气第4章心血管外科手术切口第一节胸部正中切口第二节胸部前外侧切口第三节胸部右外侧切口第四节左胸后外侧切口第5章心脏电复律第一节常规电复律第二节自动除颤及其他第6章术中、术后心脏起搏器的应用和管理第7章肺功能测定第8章胸膜腔闭式引流术第9章迟发性心包积液引流术第10章主动脉内球囊反搏术第11章心室辅助第12章体外膜式氧合器氧合疗法（ECMO）第1章流动力学监测第一节动脉血压一、无创性血压监测【适应证】动脉血压是重要的循环监测指标，心排
2、出量和外周阻力决定动脉压值的高低。简单、方便和迅速，通常比较准确。测量周期至少需要1.2min,需有波动性血流。【禁忌证】1.不能用于体外循环时的血压监测。2.在高血压或低血压、心律失常或有外周动脉硬化时，准确性差，因此不适用于重症患者的血压监测。【操作方法及程序】1 .测量袖带法压力测量是无创血压监测的标准方法。最常用部位为左上肢肱动脉。(1)触诊法：袖带缓慢放气直到第1次触到脉搏，通过触摸脉搏仅能获得收缩压。用多普勒超声探头或脉搏血氧饱和度仪可以辅助提示。年龄V1岁，当袖带压力小于收缩压时，出现肢体变红。在低血压、休克等导致测量困难时可选用。(2)听诊法：听诊柯氏(KOrOtkOff)音测
3、量血压，袖带缓慢放气，用听诊器开始听到第1个柯氏音，即为收缩压，音调明显变低时为舒张压。在动脉粥样硬化患者因袖带不能完全阻塞动脉，可使收缩压估计过高。而低血压、低血容量性休克和血管收缩药物导致肢体低灌注，使血压估计过低。(3)自动测压装置：袖带周期性自动充气和放气来测量血压，由计算机分析不同袖带压力下的搏动类型，搏动迅速升高时点为动脉收缩压(SBP),搏动迅速减低时点为动脉舒张压(DBP),最大搏动时点为动脉平均压(MAP)。在严重低血容量和血管严重收缩时可能导致测釐失败。现在大多数装置都采用微处理器控制的振荡测量技术，多普勒血压计的原理是测量血流改变时声波的变化，比听诊或触诊技术更敏感。2
4、.袖带要确保测量的准确性，袖带的最小宽度必须大于被测肢体直径的20%,在小儿是48cm,成人IOS1.4cm。袖带的长度应包裹肢端60%,松紧合适。袖带充气时间过长或频率太快，可能导致组织缺血或神经损伤。袖带太窄或太松、比右心房水平低或被测量动脉受到不均衡压迫时，估计值过高。当袖带太宽、高于心脏水平或快速放气时，估计值偏低。袖带每偏离心脏水平Icm则增或减0.1mmHg以补偿。3 .血压表定时校对和港确定标，误差不3%。二、有创性血压监测【适应证】1.体外循环术中监测。4 .长时间机械通气、酸碱或水及电解质失衡、呼吸系统疾病、需要大量血管活性药物、持续血药浓度监测等，需要反复动脉采样，直接动脉
5、内测压提供可靠保障。【禁忌证】不适用于需要快速测量血压的患者。【操作方法及程序】1.压力监测系统包括血管内导管、动脉延长管、压力传感器、分析和显示几个部分。5 .测压部位掌握先外周后中心的原则。以弱利手挠动脉最常用，依次为足背动脉、肱动脉、腋动脉和股动脉等。6 .槎动脉穿刺术主要靠手指的正确感觉，有穿透法和直入法。（1）塾高穿刺部位并固定手腕，用胶带固定四指。（2）皮肤消毒。用2%的利多卡因Im1.局部浸润麻醉，防止动脉痉挛。（3）成人选择20G、小儿选择22G、婴幼儿选择24G动脉留置针。（4）右于持针与皮肤成10-30角穿刺，速度稍快，每次进针1.2mm至针尾回血，此时再进针Imm仍然回血
6、，送入外套管，即为直入法；如果不再回血则已穿透，再进针少许，退出针芯，接注射器缓慢回吸后退，当回血通畅，送入外套管，即为穿透法。（5）成功后去掉导管气泡，连接延长管至传感器。【并发症】1.缺血罕见。选择挠动脉时应做A1.Ien实验，让患者抬起手臂，连续握拳数次，驱除手部血液，压住尺动脉和梯动脉，再放开尺动脉，观察手部毛细血管重新恢复血液的时间。正常不超过5s,超过15s为阳性，提示尺动脉供血不足。用脉搏血氧饱和度仪可辅助判断，增加准确性。2 .血栓形成留置导管时间越长，血栓形成发生率越高，但大部分动脉可以再通，没有明显的不良后果。在糖尿病或严重外周血管疾病，应特别注意。导管要定时用肝素盐水冲洗
7、,肝素盐水的配置一般在500m1.生理盐水中加肝素1OOOS2OOOUo3 .感染保留导管时间较长者，感染发生率增加。股动脉穿刺部位的感染发生率较梯动脉多。强调无菌操作，导管留置一般不超过1周，局部出现感染征象时，要及时拔除导管。动脉采样是传导系统细菌污染的重要来源。4 .出血和血肿肝素化或存在出血性疾病时可能引起出血或形成血肿。因此,拔管后应注意压迫止血。尤其是股动脉穿刺，穿刺过深可以造成后腹膜血肿。5 .神经损伤罕见。反复多次穿刺或形成血肿压迫，可以造成神经损伤，尤其当神经和血管共处一鞘时或局限于相同肌间隙内。【注意事项】1.不同部位压差从主动脉到远端动脉，收缩压逐渐升高，而舒张压逐渐降低
8、，脉巫相应增宽，而MAP略有下降。体外循环后少数可以发生槎动脉收缩压与主动脉收缩压的逆转，即挠动脉收缩压比主动脉收缩压低10-30mmHg,MAP低510mmHg,原因尚不清楚。6 .直接与间接测压比较直接测得的动脉压较间接法稍高。如果出现间接测压较直接测压高，首先要观察压力波形变化，在排除压力监测系统故障基础上，要相信直接监测的结果。7 .主动脉内球囊反搏（IABP）挠动脉测得压力与ABP测压有差别，“真正的”舒张压大于显示的舒张压。8 .外科考虑主动脉缩窄、胸主动林瘤手术需要上、下肢分别测压。9 .警惕采取治疗方案之前，显示的动脉压数值必须与临床情况相联系，以避免潜在的医源性事故。突然的血
9、压增加可能是传感器位置的改变，突然降低可见于管道的打折。第二节中心静脉压【适应证】1.估计容量负荷和右心室功能。10 左心室充盈压，无肺动脉高压或二尖瓣病变，而左心室功能良好（射血分数40%.无室壁运动异常），可以间接反映左心室充盈情况。心肺疾病时，正常压力容积发生改变，中心静脉压（CVP）不能反映左心室的充盈压。11 体外循环。指导外科操作，间接反映颅内压的变化。当阻断上腔静脉时，出现持续性升高，提示静脉回路梗阻，患者颜面部会变暗，静脉血管充盈，同时灌注医师会发现回流血液减少，应及时处理，防止脑水肿。12 液体和药物治疗，通过CVP导管输血和补液，快速给予血管活性药物,或进行静脉高营养。紧急
10、情况下，在不能建立外周静脉时，可以进行中心静脉插管。也是安置心脏起搏器和频繁抽取静脉血样的途径。13 波形。正常CVP波形包括3个升支波（a波、C波和V波）和2个降支波（X波和y波）。可以了解右心室功能和二尖瓣关闭情况。【禁忌证】凝血机制障碍的患者是相对禁忌证。【操作方法及程序】右侧颈内静脉和右侧锁骨下静脉最常用。1.右侧颈内静脉定位和穿刺容易。14 右锁骨下静脉优点为穿刺相对容易，便于固定。缺点为血气胸发生率较高，胸廓牵开器可能影响其准确性甚至不通，容易损伤锁骨下动脉，左侧插管可能损伤胸导管。15 股静脉成人很少使用股静脉。因穿刺容易，成功率高，在小儿或紧急情况下可以选择。【并发症】1.误穿
11、动脉在发绡型先天性心脏病有时较难鉴别，必耍时可通过压力和血气鉴别。2 .血气胸穿刺针单纯刺破胸腔，可能不会产生严重后果，同时刺破肺尖，形成活瓣，气体逐渐增多，从而产生气胸。误穿动脉的同时刺破胸膜，肝素化后可以形成血气胸。需要及时打开胸腔检查止血。3 .乳糜胸见于左侧颈内静脉和左侧锁骨下静脉穿刺，此并发症比较严重，需要外科处理。4 .心脏穿孔或压塞导丝过硬或插入过深，多由于导丝质量不佳或导丝反复使用所致。5 .气栓、血栓在清醒患者穿刺时，尤其患者在半卧位时，注意吸气期静脉可能进气，插管时让患者暂时屏气。在吸气性呼吸道阻塞时，气栓危险件增加。静脉导管保存时间较长形成窦道，拔除导管时要注意进气。血栓
12、多由于抽血后不及时冲洗，或置入导管后不及时拔除导丝所致。6 .其他感染、周围组织包括神经损伤、霍纳综合征(HOrr1.erSyndrOme)等。第三节左心房压直接通过左心房置管来监测左心房压力，较通过肺动脉导管监测肺动脉嵌楔压(PCWP)准确。如果患者无二尖瓣病变，左心房压基本可以反映左心室舒张末期压(1.VEDP),是左心室前负荷的更可靠指标。左心房压的正常值为612mmHg.【适应证】1.左心室功能严重损害或巨大心脏在瓣膜置换后循环不稳定，脱离体外循环机困难者。7 .严重肺动脉高压并右心衰竭，需要通过左心房置管使用收缩血管药物者。8 .复杂性先天性心脏病手术矫治术中、术后，如：左心室发育不
13、良，完全性大动脉转位、完全性心内膜垫缺损、完全性肺静脉畸形引流、右心室双出口等。【操作方法及程序】1.在体外循环心脏手术时通过左心房插管可以直接估测左心房压，但只能保留到鱼精蛋白中和以前。必要时在关胸前经左心耳或右上肺静脉用内径1mm（20G）导管插入左心房，用内荷包缝合固定，经胸壁引出皮肤，连接直接测压装置。2 .在小儿可以术前通过右颈内静脉或右锁骨下静脉置入足够长（IOSI5cm）的右心房管（18G或20G）,体外循环结束缝合右心房前，通过房间隔放入左心房。【并发症】1.气栓管道内要持续保持液体且无气泡。3 .血栓操作和测压时严防形成血凝块，导管保留时间要短。通过静脉置入的左心房管在肝素盐
14、水（3SIOm1.h）持续冲洗的情况下，一般不要超过35d4 .出血经左心耳或肺静脉置管者，要在拔除胸腔引流以前拔除导管，以免出血造成心包压塞。第四节肺动脉导管（PAC或SWan-GanZ导管）【适应证】大部分患者围手术期并不需要pac监测，选择时权衡利弊。1.严重左心功能不良、重要脏器合并症，估计术中血流动力学不稳定的心脏瓣膜病。5 .合并严重肺动脉高压、右心功能不全、慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞患者。6 .终末期心脏进行心脏移植。7 .缺血性心脏病，左心室功能差，左心室射血分数0.4；左心室壁运动异常；近期心肌梗死（6个月）或有心肌梗死并发症；严重心绞痛；明显左主干狭窄（75%）；同时合并瓣
15、膜病。8 .多器官功能衰竭。9 .估计术中血流动力学极不稳定的胸腹主动脉瘤手术。【禁忌证】1.三尖瓣或肺动脉瓣狭窄导管不容易通过瓣膜口，造成对血流的阻塞加重。10 右心房或右心室肿物导管可以造成肿块脱落，引起栓塞。11 法洛四联症因右心室流出道阻塞，流出道可能痉挛。12 严重心律失常存在恶性心律失常危险的患者，慎重选用。13 新近置入起搏导线置入或拔出导管对起搏导线造成危害。【操作方法及程序】1.中心静脉穿刺消毒铺巾，中心静脉穿刺，置入鞘管。14 插入肺动导管根据压力、波形和插管的深度，判断导管所到达的位置。(1)肺动脉导管进入至20Cm处,相当于右心房水平,气囊充气1.OS1.5m1.缓慢插
16、入导管，并通过依次观察右心房压、右心室压、肺动脉压、PCWP的变化判断导管位置。(2)当到达右心室时，应避免心律失常。出现跨瓣压力变化，加送23cm,以免导管尖返回。当较难进入右心室时，让患者深呼吸增加肺血流，抬高头部或左右调节体位，用冷盐水冲洗管道使其变硬，可能有所帮助。特别困难者暂时放于右心房，术中由心脏外科医师协助置入。(3)进入肺动脉后，缓慢进入，嵌顿后放气，观察波形变化，确证进入肺动脉。然后后退0.5-1.0cm,减低肺动脉破裂危险。在气囊未放气时，禁止后退，以免肺动脉和H尖瓣撕裂、套囊破裂。【并发症】1.心律失常室性旱搏最多见，发生率约10%.致命性心律失常罕见。PAC对右束支的压
17、迫可以引起暂时性右束支传导阻滞(发生率可高达3%),故合并有左束支传导阻滞，可能引起暂口寸性完全性房室传导阻滞，备好临时起搏器或插入起搏导管。2 .肺动脉破裂发生率为0.064%0.2%,死亡率高达46%,多发生在抗凝治疗者。临床表现为突然咳嗽，气管内出血。危险因素有高龄、女性、肺动脉高压、二尖瓣狭窄、凝血障碍、导管插入过深和气囊充气过度等。3 .肺梗死气栓、血栓和导管阻塞。通常无明显症状。在保留导管期间，如果自动出现PCWP,表示导管头端已嵌顿，及时后退，避免发生肺梗死。4 .医源性监测并发症由于导管位置、传感器或监测仪器等错误原因，提供了不正确的信息，致便判断失误，导致临床处理错误。5 .
18、其他穿刺并发症、心内血栓形成、导管缠圈和打结、损伤肺动脉瓣或三尖瓣、心内膜炎、心脏穿孔、套囊破裂、出血等。第五节心排出量心排出量（co）是指心脏每分钟输出到体循环或肺循环的血量，是反映心脏泵血功能的重要指标，受心肌收缩性、心率、前负荷和后负荷等因素影响。正常值为481.min0一、有创性监测（一）量Ck法根据量ck原理，机体的氧供等于氧耗，通过测定氧耗量和动、静脉氧含量差来测定COo前提为机体处于氧代谢的供需平衡状态，机体氧摄取等于肺的氧摄取量。因为重复性和准确性较高，常被看作测量心排出量的金标准。临床上很少应用。（二）染料稀释法将无毒染料（咧口朵花青绿或亚甲蓝），通过静脉注入，连续动脉采样，
19、测定染料浓度随时间的变化，作出时间浓度曲线，用微积分法求出曲线下面积，即得出心排出量。如果患者存在心内分流，此法在时间浓度曲线上可以反映出来，存在左向右分流，则曲线峰浓度降低，消失时间延长，再循环峰消失。存在右向左分流，则曲线峰浓度前移。不需要肺动脉导管。（三）温度稀释法需要插入PAC导管，临床上最常用。将冷盐水（低于血液温度）快速注入右心房，盐水随血液流动而稀释，血液温度也随之变化，温度感受器探测到流经肺动脉的盐水温度变化，即温度稀释的过程，得到温度-时间稀释曲线，通过Steward-Hami1.ton方程计算出心排出量、临床使用的连续心排出量测定（CCo）,基于同样的原理，通过PAC在右心
20、房连续向血液内发放小的脉冲能量，而在末端的温度感受器记录血温的变化，发放的能量曲线与血温的变化之间存在相关性,从而得到温度-时间稀释曲线。【注意事项】1 .注射盐水量微机对心排出量的计算与注射盐水的量有关，注射容量必须准确。如果注射容量少于微机规定，测量数值可能较高。临床上有3m1.、5m1.、IOmIo多种注入量。在0摄氏度或室温，以Iom1.注入量的可重复性最好。2 .注射液温度室温盐水（15-25oC）较冰盐水可能有更高的准确性，目前临床上多采用此法。但注射盐水的温度必须保持准确和恒定。3 .分流心内存在分流，将导致心排出量值不准确。在右向左分流（如法洛四联症）测得心排出量值偏低，左向右
21、分流无明显影响。肺循环和体循环中存在交通则不能使用。当用温度稀释法测量的心排出量值与临床不符合时，应考虑是否存在分流。4 .准确性及可重复性准确性指测量值反映真实心排出量的能力，温度稀释法的技术误差不应超过10%o可重复性指测量值的稳定性，临床上多采用3次注入法，即取曲线相关良好的3次数值的平均值，或5次注入法，去掉最大和最小值的平均值。5 .呼吸影响可以导致10%的差别，与肺血流的变化有关。6 .导管位置肺动脉导管必须到位，否则将得不到准确的曲线。7 .其他同时输入静脉液体、患者体位、注射速度等。8 .患者的不同病理可影响心排出量测定的准确性在伴有三尖瓣反流或心内双向分流的患者，心排出量的测
22、定值通常偏低，而房颤患者因每搏心排出量的变化很大，应在一段时间内反复多次测定，并取其平均值。二、无创性监测（一）心阻抗容积图利用心室射血期间阻抗的搏动性变化，来测定左心室收缩时间并计算出每搏量。特点为简单快速，电极放置不当是错误的重要来源。临床上尚未被广泛接受。（二）超声多普勒法利用超声波的多普勒效应，无创性地对主动脉血管的血流速度进行检测，同时测量主动脉的横截面积，从而计算出心排出量，即心排出量;平均血流速度X横截面积。通过测量心脏瓣膜的血流量及瓣膜面积也可以计算出心排血量，经瓣膜测量得到的心排出量包括冠状动脉血流量，理论上更接近于实际值。1 .经气管多普勒连续监测心排出量，若输入平均动脉压
23、和中心静脉压等数值，可以计算外周血管阻力等其他血流动力学指标。探头安置在气管导管，将导管固定在气管隆崎上方，靠近主动脉弓下方位置，即升主动脉血流速度最大的部位，以获得最佳多普勒信号。最佳信号导管位置的平均深度，男性为2124cm,女性为20-23cm.缺点为患者必须气管插管；医师操作要熟练，需要反复调整导管位置，费时；可靠性和敏感性较差；胸骨切开后和心脏手术操作时牵涉到主动脉，影响其准确性。1.1. 食管或锁骨上窝超声法胸骨上窝超声可探测到升主动脉，食管超声口可探测到降主动脉。通过测量主动脉截面积及血流速度，计算出心排出量、射血分数和其他许多参数。以经食管超声（TEE）的淮确性最好，甚至可以临
24、时代替PAC测量血管内容量状态。【适应证】除一部分患者可以在术后早期拔除气管插管外，呼吸机辅助通气是全麻、体外循环术后大多数患者必须经历的一个临床治疗过程。【操作方法及程序】适用于心血管外科术后患者常用的几种呼吸机辅助通气模式，包括：1.容量控制模式包括容量控制（CMV）、间歇指令通气（IMV）、同步的间歇指令通气（SIMV）等。初始工作参数设定为：潮气量（V）kg体重（标准体重）X8呼吸频率（R）一成人：12/min；儿童：1420min吸：呼比（I：E）-1：2吸气平台（inspirtorypause）时间一0.2SO.6s峰值流量（peakf1.ow）一成人:35401.min;儿童:2
25、0301.min吸入氧浓度（F1.O2）80%-50%呼气末正压（PEEP）一25cmH2O（1.cmH2O=9.8Pa）报警范围设定：吸气压力上限一40cmH2O吸气压力下限一OS3cmH2O呼吸频率上限一40/min呼吸频率下限34min分钟通气量上限一成人：161.mi;儿童：81.min分钟通气量下限一成人:21.mi;儿童：1.1./niin气道压力基线上限一15CmH20容量控制通气方式，在预先设置恒定的潮气量、呼吸频率、吸/呼比、吸入氧浓度等基本呼吸机工作参数后，呼吸机即可以保证患者基本通气需求的呼吸机辅助模式。不同的呼吸机，有的可以设定固定的吸/呼比，也有吸/呼比随着参数设置的
26、调整而改变。影响吸/呼比的主要相关参数包括，峰值流量、吸气平台时间和送气波形。当操作上述参数可调的呼吸机时，要清楚这些参数的调整范围以及对吸/呼比、气道峰值压力（PeakPreSSUre）等相关参数的影响，以保证呼吸机在安全的辅助条件下正常工作，减少和避免呼吸机辅助通气造成肺、呼吸道气压伤,严重时可以直接造成或加重患者肺损伤。2 .压力控制模式包括：压力控制（PC）；压力支持（PS）；压力控制同步间歇指令通气（PC-SIMV）。双水平正压通气（DUOPAP/APRV.BIPAP.Bivent）。初始工作参数设定为：吸气压力一以达到满意的潮气量为准呼吸频率（R）一成人:12/min；儿童1420
27、min吸气时间（T）一1.4S1,6s吸：呼比（I：E）-1；2呼气末正压（PEEP）-25cmH2O吸入氧浓度（量OJ-80%s50%报警范围设定：同容量控制模式压力控制通气时，相同的吸气压力设置，在患者肺顺应性改变时，可以产生不同的潮气量和通气效果。实际应用时，要注意潮气量的变化，随时调整吸气压力数值，避免出现通气过度或通气不足。此模式常用于婴幼儿或新生儿，相对于容量控制模式，压力控制辅助通气可以在相对较低的气道峰值压力下获得相同的通气效果。因此，对肺和呼吸道有一定的保护作用，增加和拓展了呼吸机在肺损伤患者应用中的安全性和适应证范围。3 .容量控制与压力支持共用及其他包括：S1.MV+PS
28、、PC-S1.MV+PS、容量控制压力限制、压力增强（pressureaugment）分钟指令（MMV）、压力释放（AP-PV）等。呼吸机组合模式的辅助通气，可以满足和适应患者不同的呼吸支持需求，使患者的自主呼吸与呼吸机辅助通气更加协调，提高患者对呼吸机的耐受，减少患者呼吸做功，为长时间使用呼吸机辅助通气和脱离呼吸机创造条件。【注意事项】1 .以上呼吸机设置参数和呼吸模式，在某些不同的呼吸机上可能没有或设置更为复杂。上述各项指标，是呼吸机初始设定的基本要求。其中的某些参数必须严格控制，如：吸气压力上限、吸/呼比等。上述各项指标，基本上可以保证患者机械通气时的安全性，减少机械通气中患者的气道或肺
29、损伤。2 .在呼吸机辅助通气的过程中，要根据患者的具体情况或血气监测结果进行重新设置或及时调整，同时要注意观察以下内容：患者的一般状况、胸廓运动幅度、双肺呼吸音、血气分析结果、血流动力学指标以及呼吸机吸入的氧浓度等。3 .少数肺损伤达到一定程度的重症病例，肺顺应性、氧交换已严重受损，呼吸机辅助呼吸较难维持安全范围内的通气（气道峰值压力V40cmH30）和保持较好的动脉氧分压（PO250mmHg）.此时，用呼吸机辅助已不能解决患者的通气、换气问题。则必须用体外膜肺（ECMO）等形式，替代患者的肺功能。4 .常见并发症（1）气道及肺内感染、出血。（2）声门麻痹：经口气管插管机械通气1周和经鼻气管插
30、管机械通气2周以上要考虑气管切开。【适应证】1 .急性呼吸衰竭的早期应用，作为气管内插管前的补救措施。2 .作为重症患者脱机的过渡手段。3 .上气道病变为主，如合并喉软骨软化或上气道狭窄的小婴儿，拔管后早期常并发严重的声门下水肿，通气障碍。【禁忌证】无创通气原则上可适用于各种呼吸衰竭。相对禁忌证：1.呼吸心脏骤停或血流动力学不稳定者。4 .非CO2潴留引起的神志改变及明显的精神症状，呼吸道分泌物多，顽固性气道痉挛等。5 .以肺部渗出力主并伴有大量血痰的顽固性低氧血症。6 .严重腹胀患者。【操作方法及程序】无创通气可采用容量或压力控制通气，主要通过双水平正压通气（BIPAP）或持续正压通气（CP
31、AP）的模式完成，但容量控制可使气道压力升高，患者不容易耐受，因此，目前临床上多采用压力控制模式。1 .连接方式选择适宜的鼻塞或面罩，连接的紧密性和舒适性对疔效和患者耐受性有很大影响，头带可起到固定鼻塞或面罩与患者头部的作用，并增加系统的密闭性。2 .呼吸参数的设置与调节（1） CPAP模式：一般将呼气末正压（PEEP）设至45cmH20,气流量8-121.min,并根据末梢血氧饱和度或血气P02设定吸入氧浓度（量02）。（2） B1.PAP模式：需要设矩两个压力水平，一般设高水平压（PH）为1620cmH20,低水平压（P1.）为45cmH2O,PH吸气时间为0.51.s,频率为15-25m
32、im氧流量为681./min。根据末梢血氧饱和度或血气PO,调节氧流量，血气PC02调节Ph和P0,病情稳定后逐渐降低Ph至等于Pt即为CPAP,可考虑脱机。3 .应用期间的监护（1）生命体征：动态监测无创通气期间心率（HR）、血压（BP）、呼吸（RR）及末梢血氧饱和度的变化。（2）动脉血气，分别于CPAP/BIPAP后分niin、1.h21.i抽取动脉血气至病情稳定后可延长至46h.（3）每日床旁X线胸片。（4）副作用：腹张、面部皮肤或鼻黏膜损伤。常规留置胃管排气可减轻腹胀的发生、4 .人机配合（1）开始应用前先给患者讲清治疗目的及对患者的益处，以消除患者紧张、恐惧心理，取得患者的配合。儿科
33、患者可应用咪达哇仑（咪噗安定）0.050.2mg（kg-h）静脉维持，以防止患儿躁动，影响治疗效果。（2）压力应从小开始，以患者能耐受压力为起点，逐步增加至满意的血气指标。【注意事项】1 .对以肺内渗出为主如左心功能不全或肺内侧支及分流血管过大导致的渗出，在尝试CPAP/BIPAP的同时应密切观察病情的进展，治疗效果不显著或恶化时应尽早改为气管内插管。2 .应用CPAP/BIPAP的同时仍应强调病因治疗（1）除外气胸、血胸。（2）合并心功能不全者，加强强心、利尿治疗。（3）加强呼吸道管理：刺激咳嗽、气管吸引、体位引流等。（4）呼吸道感染的诊断及治疗，定期监测痰培养，选择敏感抗生素。（5）营养支
34、持。第4章心血管外科手术切口第一节胸部正中切口【适应证】应用最广泛的心内直视手术切口，适合各种类型的心脏手术。【操作方法及程序】1.仰卧位。小儿患者，可以在胸背部正中置一窄长枕垫，使其呈挺胸仰首的姿势，以便于显露心脏。2 .皮肤切口自胸骨切迹上缘1.2cm起，止于剑突与脐连线的上、中1/3处。然后用电刀沿胸骨中线切开胸骨前骨膜，再沿剑突下切开膈肌中心腱在胸骨后的附着部，沿胸骨后分离与心包间的疏松结缔组织。暂停呼吸，用胸骨锯自下而上或自上而下沿中线锯开胸骨。2次手术的患者，应采用摆动锯从前面向后锯开，或采用逐段游离与锯开胸骨的方法。胸骨前后的骨膜电烙止血，骨髓腔断面涂骨蜡止血。3 .用牵开器撑开
35、胸骨后，游离胸腺直至主动脉返折平面。于正中线切开心包，向上剪开至主动脉返折处，心包切口的下端向两侧分别做24cm的横切口，使心包切口呈倒置“T”形切口。悬吊心包，将牵开器置入心包腔后缓慢撑开以显露心脏。4 .心内手术结束后，应用钢丝通过胸骨两边的肋间做4针缝合，分别拧转钢丝使胸骨断缘紧密对合，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。【注意事项】1.胸部正中切口对于升主动脉病变，如主动脉夹层动脉瘤累及主动脉弓甚至降主动脉近端的广泛病变，尚须在此切口的基础上向左颈部胸锁乳突肌前缘延长。5 .骨膜出血不宜广泛电烙骨膜，以免形成较大的缺血区，影响胸骨的愈合或诱发感染。6 .穿钢丝时避免损伤乳内动脉，如损伤之，应
36、确切缝扎止血。第二节胸部前外侧切口【适应证】1.左前外侧切口适用于左径二尖瓣闭式扩张术或简单心脏外伤修补。2 .右前外侧切口适用于右径二尖瓣闭式扩张术、诊断明确的简单先天性心脏病手术、瓣膜置换术。【操作方法及程序】1.仰卧位，手术侧肩背部及臀部垫高30,上肢肩关节前举屈肘固定在麻醉支架上。骨盆及下肢用宽带固定。3 .切口应根据手术需要而定，一般左侧切开第5肋间；右侧则常经第4肋间切开。切口前缘起自胸骨缘，沿肋间方向至腋中线，女性患者的切口必须绕过乳房下缘。4 .皮肤切开后，切开胸大肌、胸小肌和部分前锯肌，但应注意保留胸长神经。经肋间隙进入胸膜腔。一般不切除肋骨，如需要扩大手术显露时，视情况切断
37、切口上缘或下缘的肋软骨，5 .闭合切口时，用68根粗丝线穿过切口的上下肋骨，打结后使切口靠拢，将切断的肋间肌间断缝合密闭胸膜腔，逐层缝合肌层、皮下组织及皮肤。【注意事项】1 .闭合胸膜腔前充分膨肺，避免肺不张。2 .肋间血管止血严密。第三节胸部右外侧切口【适应证】又称右腋下切口，适用于诊断明确的简单先天性心脏病手术、瓣膜置换术。【操作方法及程序】1.仰卧位，手术侧肩背部及臀部垫高45度，右上肢肩关节前举屈肘固定在麻醉支架上。骨盆及下肢用宽带固定。3 .切口前缘起自第6肋间与腋前线的交点，后缘起自第3肋间与腋中线的交点，女性患者的切口可以适当后移。4 .经第4或第5肋间隙进入胸膜腔。5 .闭合切
38、口同第二节。【注意事项】同第二节。第四节左胸后外侧切口【适应证】适用于动脉导管朱闭、主动脉缩窄、降主动脉手术等。【操作方法及程序】1.右侧卧位，双臂前伸自然放置或固定在双层托臂架上，腋下、腰部、两下肢之间垫软枕，骨盆及下肢用宽带固定。2 .切口经过的肋间因手术的不同而异。一般后侧自棘突与肩胛骨的后缘之间的中点开始，向下向前绕过肩胛骨下角下方2cm处，向前至腋中线。3 .自肩胛下角后方肌肉薄弱处（听诊三角）开始，切开肌肉及筋膜至肋骨平面，游离胸壁肌肉下的疏松结缔组织，逐步向前切开背阔肌及深层的前锯肌，直达腋中线处；向后切开斜方肌及菱形肌，止于舐棘肌边缘。4 .用肩胛拉钩将肩胛骨抬起，术者用左手沿
39、肩胛下间隙向前触摸第2肋骨,向下计数确定需要进胸的肋间（第第5肋间），一般经肋骨床进胸。进胸后向前后扩大胸膜切口，置入牵开器逐渐撑开胸膜腔。5 .闭合切口同第二节。【注意事项】降主动脉手术有时需要去掉第4肋骨。第一节常规电复律【设备要求和方法】1.电复律和（或）除设备由主机、显汞器、除颤电极（体内和体外）和心电导联组成，其中电极板有大电极（成人）和小电极（婴幼儿）之分。传统除颤器输出电流波形为单相脉冲，新式除颤器是低能量双相脉冲，具有低能量、高转复率的优点，已显示出极大的优越性。设备必须完整，功能良好，相关人员操作熟练（经过操作培训），每日检查，随时处于备用状态。2 .电功率的选择不同的心律失
40、常需要的电功率不同，电复律和（或）除颤途径不同电功率也不同，同时还要考虑病种、患者心肌的条件（缺氧、酸中毒、体温过低、电解质失衡等）、心脏大小（心脏越大，能量需要越大）、心功能以及重复电击等因素。释放的能量是能够终止心律失常的最低能量，过低不能转复心律失常，过高导致心肌损害。3 .电极板的安置（1）体外：使用前2个电极板应涂上导电糊或垫湿生理盐水纱布。前侧位即1个电极板放在心尖部，另1个放在胸骨右缘第23肋间；前后位即1个电极板放在患者背部左肩胛下区，另1个放在胸骨左缘第34肋间。另外，在心脏外科尤其是再次心脏手术或其他高危患者心脏手术期间，使用软性粘贴式电极板左右位，2个电极板分别放在右肩胛
41、下区和左腋中线区。（2）体内：有经静脉心内膜、经食管和经心表多种方式。经心表除颤时2个电极板分别放在左心室前侧壁和下壁，心脏和电极表面用生理盐水湿润，主要用于心脏直视手术。4 .同步与非同步电复律同步电复律需要安置ECG导联，且选择R或S波明显、T波小的导联。（1）同步：使瞬间电流与QRS波群相同步，即用患者自身的心电信号（R波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期，以避免引发室颤，用于转复血流动力学状态稳定的心律失常，如室上性心动过速、心房纤颤（房颤）和心房扑动（房扑）。（2）非同步：室颤或心室扑动（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性区别，并氐此时已无明确的R波可被利用来触发
42、放电，故可以在任何时相通以高能电脉冲电击。【适应证及操作方法】1.心室纤颠及扑动绝对适应证，旨选非同步电击。(1)体外：功率便用300-4OC)J,情况紧急，颤发生至第1次电击时间直接影响除颤成功率及存活率，强调争分夺秒。早期(Imin内)通常为粗颤，除颤成功率高，几乎可达100%；若超过心肌因缺氧和酸中毒可由粗颤转为细颤，成功率仅为1/3,此时应在心肺复苏的同时注射肾上腺索051.mg后重复电击除颤；一旦循环停止超过4min,电除颤的成功率很低。为保证抢救时机，即使无法确认是否系室颤所致，可迅速“盲目除颤。(2)体内：低功率开始(5-10J),但不宜超过5OJ,小儿5-1OJ(U/kg)0心
43、脏手术体外循环中，若除颤超过3次，根据心脏大小、颤动情况、心肌的应激状态等，在病因治疗的基础上，选择用药后再除颤。心肌兴奋性不足的持续细颤或收缩乏力，使用肾上腺素50-30Omg或麻黄碱35mg,待细颤转为粗颤后再电击；心肌兴奋性增高的难复性室颤，可选用利多卡因IOOmg.维拉帕米25mg,胺碘酮75mg或美西律(慢心律)IoOS250mg,降低心肌应激性后再电击。2.阵发性室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室性心动过速首次可用IOOJ单相波转复，多形性室速类似室颤，首次选择200J单相波转复，不成功再增加功率。一般首次体外同步电复律用50-75J不成功递增，在IO
44、oS200J可以成功，成功率达98%SIO0%。(1)不伴有血流动力学障碍时首选药物治疗，无效或血流动力学明显改变，立即同步电复律。(2)室速发生时病情危急，伴意识隙碍、严重低血压、急性肺水肿等，立即首选电复律。(3)室速频率很快，QRS波宽大畸形，甚至T波与QRS彼难以区分，放电难以同步，使用低功率(IOOJ)非同步电复律。3 .心房扑动药物较难控制的心房扑动，用同步电复律的成功率在90%以o常用电击功率50S1.OOJ。（I）持续性房扑药物治疗效果不佳者。（2）房扑以1：1比例下传，心室率加快，导致血流动力学迅速恶化者。（3）电复律后房扑复发，窦性心律难以维持，房扑仍以1:1比例下传伴心室
45、率加快，可用低功率（5-10J）电击将房扑诱发为房颤，再用药物减慢心室率。4 .心房纤颤选用同步直流电复律（体外循环时可以用非同步），成功率为65%80%,体外同步电复律用75：1.OoJ,不成功可增加至150-200J0遵循原则，有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗不能奏效时需尽快复律；虽无明显血流动力学障碍，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能和缓解症状的患者。（1）房颤时心室率快（超过120/min）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛,药物治疗无效,预期转复窦性心律后症状得以改善者。（2）预激综合征并发房颤者，可以使心室率接近或等于心室颤动频率，导致血流动力学恶化，而禁忌使
46、用洋地黄，因此应做电复律。（3）慢性房颤病程在1年以内，心功能ISI1.级（NYHA）,心/胸比例55%,左心房内径V45rnm者。（4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺栓塞等）后房颤仍持续者。（5）风湿性二尖瓣病变伴房颤时间在1年以内、二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术46周后仍有房颤者，或延迟到术后3个月进行。5 .阵发性室上性心动过速首选兴奋迷走神经、药物和电生理等治疗。处理无效，发作持续时间长，血流动力学受到影响时，选用电复律，其成功率约90%,所需能量较小（2530J）.由预激综合征伴发的室上速心律失常在药物治疗无效时，亦可电复律。【禁忌证】1.洋地黄中毒的室速或室上速。6 .房
47、颤电复律可能引发不良后果，或复律后难以维持窦性心律者。（1）洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致室颤。（2）伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者。（3）有动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证,抗凝至少3周再电复律。（4）慢性房颤病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者；或心胸比例55%,左心房内径50mm者。（5）孤立性房颤：指发生于较为年轻（V60岁）且未发现明确心肺疾患的患者，复律后即使使用抗心律失常药物，也难以维持窦性心律。（6）估计电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受胺碘酮等抗心律失常药物者。（7）风湿性心脏瓣膜病伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者；中毒性心肌炎急性期伴房颤者。（8）甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染、风湿活动、明显心力衰竭者。7 .房扑时心室率自然缓慢或伴高度、三度房室阻滞以及病态窦房结综合征。8 .室速或室上速发作频繁，药物治疗效果不佳，不宜反复电复律，宜行导管射频消融术治疗。【并发症】1.心律失常最常见并发症，常为一过性，严重时可致命。（1）期前收缩：发生率最高
