投诉纠纷（事故）个人情况说明报告表.docx

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投诉纠纷（事故）个人情况说明报告表病员姓名性年科住心县投诉别龄室住阮号时间情况说明*x事实的主要经过整改措施当事人签字：年月日注：1、当事人收到此表后3个工作日内填报本表（特殊情况下应及时填报本表），一式两份，一份报医患科，一份存科室；2、记录不够，可增加页数，附在本表后面。