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柱模及墙模块立作业安全自主检查表检查项目检查结果善策一改对合格不合格1.施工人员是否配戴安全帽？2.吊运材料时，是否使用钢索，扎结是否坚实牢固？3.材料堆放位置是否设置灭火器？4.临时固定模板是否确实固定？5.模板材料有无明显之损伤、腐蚀或变形？6.使用之电动手工具其防护设备是否正常堪用？7.电源被覆是否良好？线路是否架高使用？8.模板中所使用的铁丝号数，是否符合规定？9.依模板厚度搭配所使用的铁钉规格是否正确？10.墙、柱模板等脚部与侧面是否完全密合？并确实清扫？11.设置之临时施工架（台）是否稳固？并且设置护栏、上下楼梯等安全设施？12.合梯（马椅）或梯子使用地点是否稳固？是否有警告标示以避免被人员、车辆或机具撞倒？13.二公尺以上之高处作业人员是否确实使用安全带？14.使用之是否坚固？15.开口部的位置是否予以加设护栏或封闭？16.斜撑支柱是否设置坚固？并设置止滑设施？工程名称:承包商:位置年月日说明：1.本表应于作业前即实施检查。2 .检查状况合格打”；不合格者，需于该项目之不合格改善措施栏内说明。3 .本检查表由协议组织存查，如有重大异常反应法人代表签名。检查人员（亲签）：
