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1、消化诊断内镜技术操作规范第一节上消化道内镜检查第二节胶囊内镜检查.第三节乙状结肠镜检查第四节结肠镜检查.第五节内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)第六节超声内镜检查第七节胆道镜检查.一、经口子母胆道镜检查.二、胆道镜检查.第八节经口胰管镜检查第九节诊断性腹腔镜检查.第十节急诊内镜检查第十一节术中内镜检查.第十二节色素内镜检查.第十三节老年人内镜检查第十四节推进式小肠镜检查.第一节上消化道内镜检查上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的黏膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。【适应证】1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、暧气
2、、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。2 .上消化道钢餐造影检查不能确定病变或症状与铁餐检查结果不符者。3 .原因不明的急（慢）性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。4 .须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。5 .高危人群（食管癌、胃癌高发医）的普查。6 .须做内镜治疗者。【禁忌证】1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。7 .严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。8 .精神病及意识明显障碍不能合作者.【术前准备】1.器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品（备用）以及内镜消毒设备。9 .技术准备（1）T解病史、检查目的、特殊要求、其他检
3、查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。（2）向患者说明检查目的及配合检查须注意的事项。（3）木前禁食68hO已做铁餐检查者须待铁剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食必要时术前洗胃。最好排空大小便。（4）咽部麻醉：检查前15min用2%4%利多卡因或普鲁卡因喷雾或口含,也可含服麻醉祛泡糊剂、有麻醉药过敏史者可不用麻醉。（5）不必常规应用镇静剂、解瘗剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15min肌内注射阿托品O.5mg或丁浪东黄蓉碱IOmg0或行清醒镇静麻醉&(6)术前常规检查各项器材是否齐备。【操作方法及程序】1.患者体位(1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈
4、曲.(2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。2 .插镜(1)单手法：术者面向患者，左手持内镜操纵部，右手在距离镜端20cm处持镜，使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽沿壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部&嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。(2)双手法：少数患者不能有效做吞咽动作，或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。先将牙垫套于镜身，用左手示指试探患者咽喉部，右手持镜端送入口腔(务必使镜面方向或先端部弯曲弧度与舌根部相平行)。在左手示、中二指中间将镜插至咽喉部。如有阻力，应调整插镜方向，切忌强行通过。3 .胃镜检查次序插镜后，内镜直视下从食管上
5、端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠，在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角(低位翻转)、胃体、胃底贲门(高位翻转)、食管退出，依次顺序全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观察上消化道全部，如黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等，如发现病变应确定其性质、范围及部位，并详细记录。并进行摄影、活检及细胞学取材。4 .摄影摄影应在观察完毕、活检前进行，摄影时应保持视野清楚，注意将病变目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部位的标志背景的衬托。5 .活体组织检查良、恶性局灶性病变应取4块以上的黏膜，立即放入4%甲醛液(10%福尔马林)固定，并贴标签避免错误，弥散性
6、病变的黏膜应按食管、胃分瓶固定。须做快速尿素酶试验者应在幽门前区取1块以上标本，立即放入试剂盒内测试。6 .细胞学取材应在活检卮，检查结束前进行。移开活检钳阀门，换刷子阀门。经刷子阀门插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。刷后应将刷子退至活检孔前端出口处，然后随内镜一同拔出。做24张涂片。涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。【注意事项】1.检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较安全的，仍应仔细观察有无并发症发生。2.书写或电脑打印报告，并向患者解释检查结果。3.1h以后才允许进食。4 .活体组织检查一般1周后取报告。【并发症】1.咽部感染咽
7、部病变，可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿。应予休息及抗生素治疗。5 .食管穿孔为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者，须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。6 .胃穿孔不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。7 .出血因黏膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致。出血量不多时，多能自行停止；如出血过多，应内镜下止血。8 .心血管意外可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏骤停病例。根据当时心脏情况，应予以相应的处理，包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。9 .颗下颌关节脱位患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颗下颌关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。第二节胶囊内镜检查小肠是消化道内
8、镜的盲区，应用常规检查手段，小肠疾病的诊断阳性率不高,胶囊内镜的发明和应用填补了全小肠直视下检查的空山。胶囊内镜大小为I1.mmX26mm,名为M2A,内置微型彩色照相机、电池、光源、影像捕捉系统和发送器。胶囊的外壳极其光滑而利于吞咽，且能防止肠内容在胶囊表面附着，以保证所获图像的清晰度。Given图像诊断系统由M2A胶囊内镜、数据记录仪套件和RAPID工作站组成。M2A胶囊是一种无线的、一次性便用的胶囊，可以借助肠道自身蠕动的动力，平滑地通过消化道，并自然排出体外。在穿行期间，胶囊将其所捕获图像的数字记录传输至贴附在患者身上的接收传感器上，每秒可捕捉2帧图像，摄像视角为140。，与普通内镜的
9、视角相似。图像能放大至8倍，以便于观察小肠绒毛的结构。电池可持续工作68h,整个检查过程可获取约50000帧图像资料。图像被保存在与传感器相连的数据记录仪中.检查时允许患者自由活动，无须住院。检查结束后，医师取下患者身上的传感器和记录仪，从记录仪中下载图像数据至RAPID工作站进行处理并观看。由于胶囊内镜本身无动力装置，在胃轻瘫和其他动力障碍性疾病患者中，胶囊在胃内或小肠近端的滞留时间可能延长；相反，活动性出血则可能导致胶囊通过加快。【适应证】1.不明原因的消化道出血；2 .其他检查提示小肠影像学异常；3 .慢性腹痛疑为小肠器质性疾病者；4 .慢性腹泻；5 .了解克罗恩病和乳糜泻累及的范围，观
10、察手术吻合情况；6 .监控小肠息肉病综合征的发展。【禁忌证】1.胃肠梗阻、无手术条件者以及拒绝接受任何外科手术者；2 .严重动力障碍者，包括未经治疗的贲门失弛缓症和胃轻瘫患者（除非先用胃镜将胶囊送入十二指肠）；3 .患者体内有心脏起搏器或已置入其他电子医学仪器。【操作方法及程序】1 .检查前8h禁食、禁水。因胶囊可能滞留于胃肠道狭窄部而引起梗阻，术前患者应签署知情同意书。2 .将阵列传感器粘贴于患者腹部，并与数据记录仪连接，记录仪则挂在包绕、患者腰部的腰带上，然后嘱患者吞下被激活的M2A胶囊内镜。3 .吞服胶囊内镜后至少2h内不能进食和饮水，4h后可进少量饮食，检查全部结束后即可正常饮食。4
11、.从服用M2A胶囊内镜到排出前，患者应避免接近任何强力电磁源区域，如M2A或无线电台。检查期间应让患者每15min确认一次记录仪上部的绿灯是否闪烁，以确保系统正常运行。如果绿灯停止闪烁，嘱患者记录下当时的时间并及时与医师联系。5 .8h后，首先断开传感器与记录仪间的连接口，然后连同数据记录仪和记录仪电池包一起卸下记录仪腰带和阵列传感器，再断开电池包与记录仪间的接头。6 .通过连接线下载储存在数据记录仪中的图像资料，送工作站观看、诊断并打印报告，下载过程需2.5h。在RAPID工作站视频区能够观看M2A胶遵内镜在检查期间所摄取的图像，可选择125帧A的播放速度。播放方式有自动、快进和慢进，此外还
12、有后退播放视频、暂停播放、图像捕捉和创建略图等功能。这些图片和短片可在普通电脑的Windows媒体播放器中播放，亦可通过电子邮件发送进行远程会诊。【并发症】主要的并发症是胶囊内镜滞留于消化道的狭窄近侧，有些狭窄可事先预测，有些则是无法估计到的。滞留率约为5%,滞留于狭窄近端的胶囊在该处不断翻滚，多数能自行通过狭窄处，仅不到1%的患者须通过外科手术取出。滞留主要发生于未经诊断的克罗恩病、非留体抗炎药（NSAIDs）所致的蹊以及缺血性狭窄等。胶囊内镜滞留往往不产生任何症状，只是在回放读片时被发现。这时如出现短暂腹痛往往提示胶囊内镜正通过狭窄段。数天后可经腹部平片了解胶囊内镜是否自行通过，如仍未通过
13、狭窄段，则应考虑外科手术取出胶囊内镜并切除病变肠段。第三节乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查是诊断乙状结肠病变的重要检查方法，对原因不明的血便、黏液便、里急后重、粪便变细等，均应考虑做乙状结肠镜检查以明确诊断。由于大肠疾病70%-80%发生于直肠和乙状结肠，故本镜检查有较大价值，除非患者的情况很差，一般均能耐受检查。目前使用有硬管型乙状结肠镜及软式乙状结肠镜。前者一般检查距肛门30Cm以内直肠和远端乙状结肠，后者可检查全部乙状结肠，甚至降结肠远端。【适应证】1.反复大便带血（鲜红或暗红）、黏液便、黏液血便；7 .下腹部隐痛，腹胀，里急后重；8 .直肠指检触及肿块，指套有血；9 .慢性血吸虫病患者；1
14、0 癌高危人群普查；11 其他疑有直肠和乙状结肠远端病变者、【禁忌证】1.疑有结肠穿孔者；12 严重心肺功能不全、脑出血、昏迷和严重高血压者；13 肛门狭窄者；14 不能配合检查者。硬管型乙状结肠镜检查时，患者取胸膝位，如患者不能采取该体位，检查又不能合作，检查很难成功，可改用软式乙状结肠镜检查。【术前准备】1.检查前对患者做好解释丁作，说明检查的必要性和可能发生的意外，取得患者配合。2 .收集病史，包括大便性质、形态，便血情况，有无家族性直肠癌和息肉病史。3 .术前晚服肠道清洗泻剂或检查前清洁灌肠1次。4 .检查各类器材，光源是否完好，相配。5 .准备好乙状结肠镜、冷光源、活检钳、细胞刷、润
15、滑油、干棉花球等。【操作方法及程序】1.病人取胸膝位，将所有裤子脱至膝关节，完全暴露臀部，头可转向左侧。6 .先做肛门指检，检查肛门有无肛裂、皮赘、肛痿、外痔、直肠脱垂，有无肿块，注意病变范围、大小、部位，有无压痛等。7 .肛门口及镜身涂少许润滑油，将带有内芯的乙状结肠镜从肛门口缓慢插入3cm左右，然后拔除内芯，打开光源，改变方位找到肠腔，然后循膜缓慢进镜，直至将镜身全部插入。如有肠痉挛，或肠腔持续闭锁，可向肠腔内注气，使肠腔扩张，再循腔进镜。观察黏膜色泽，有无充血、水肿、肿块和溃疡，注意质地及出血情况。8 .见有病变，无论是良恶性均应取2块以上组织，立即放入4%甲醛（10%福尔马林溶液）固定
16、，并贴上标签送活检。9 .有息肉者，要看清楚息肉大小，表面光滑情况，有否带蒂，如有蒂可做乙状结脑镜下息肉圈套术或电灼切除，将完整息肉送病理检查，并建议患者做全结肠镜检查，除外结肠其他部位息肉。10 若觅到直肠或乙状结肠远端肿瘤，要看清楚肿瘤大小，至肛门距离和占肠腔的范围，并应进行活组织检查。11 取活检组织后局部少许渗血，不须处理，如活动性出血较多，可用干棉球压迫止血3min以上，大量出血者，加用蘸有去甲肾上腺素凡士林纱布填塞，并适当补液，加用止血剂。12 检查结束后休息15mm左右，即可饮食，一般不影响正常工作。13 慢性血吸虫病患者应取活检并做成印片检查。14 .必要时可取肠腔内黏液性分泌
17、物送细菌培养及涂片找阿米巴。【注意事项】1.检查结束后，询问患者有无明显腹痛、腹胀，硬管型乙状结肠镜检查有少数肠穿孔和出血的并发症，最常见又较严重的并发症是肠穿孔，发生率0.1%-0.2%,主要是操作者对解剖部位不熟悉，暴力插入，未按循腔进镜原则，故操作时禁忌盲目暴力插入，应严格按循腔进镜的原则进行。2 .一旦患者出现腹痛、腹胀，并逐渐加重，应即行腹部透视检查，如见膈下游离气体，应谅立即手术修补。3 .注意，结肠癌和溃瘙性结肠炎重度活动期患者，会出现自发性肠穿孔。4 .给患者解释检查结果，但对于癌症患者要注意保护性医疗制度。5 .指导患者检查和治疗后的饮食，有活检者一般1周后取病理报告。第四节
18、结肠镜检查结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确钢剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查，可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。【适应证】1.原因不明的下消化道出血；2 .原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀；3 .铁剂灌肠发现有异常；4 .不能排除大肠或末端回肠的肿物；5 .原因不明的低位肠梗阻；6 .某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度；7 .大肠某些良性病变为除外恶性变；8 .大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；9 .行结肠镜下治疗；10 .大
19、肠某些疾病药物治疗的随访；11 .大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访；12.大肠肿瘤的普查。【禁忌证】1.疑有大肠穿孔、腹膜炎；2 .严重心、肺、肾、肝及精神疾病；3 .多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查；4 .妊娠期可能会导致流产或早产；5 .大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；6 .高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结踢镜检查；7 .不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。【术前准备】1.收集病史，介绍“患者须知”，争取患者配合；2 .检查前3d少渣饮食，检查前Id流质饮食，检查日上午禁食，检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书
20、使用。3 .准备好结肠镜、冷光源、活检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。【操作方法及程序】分非透视下及透视引导下双人操作或单人操作法。1 .患者取左侧卧位，常规做肛门指检，除外肛门狭窄和直肠肿物。2 .循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。3 .进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、肝曲；找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插入，一般滑行插入20Cm左右即现肠腔；如滑进很长距离仍不见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。4 .插镜口寸应该无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。5 .在通过急弯肠段
21、后，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，相反有时会退镜，这时要退镜并钩拉取直镜身、缩短肠管，使结肠变直，锐角变钝角，再通过。若插入仍有困难，可改变患者体位或腹壁加压，避免传导支点和阻力的产生。6 .整个插入过程要尽量少注气多吸气。7 .一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才能认为镜端已抵达盲肠，插入成功。8 .必要时可通过回盲瓣插入回肠末端20-40cmo9 .结肠镜观察和治疗应在插入内镜时就开始，但重点应在抵达盲肠后退镜时进行，应校先近端后远端的顺序进行。10 .见到阳性病变应取活检组织24块，立即放入4%甲醛（10%福尔马林溶液），并贴好标签。【注意事项】1.检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛
22、，若无异常，IOmin后即可离去。2 .若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部X线透视，如膈下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。3 .书写报告单，应详细描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等，并解释检查结果。【并发症】1.穿孔发生率为0.11%0.26%,最常见为乙状结肠穿孔，结肠穿孔一旦确诊应立即手术。腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食补液，抗感染治疗，12周后穿孔会自行愈合，腹膜后及皮下气肿可自行吸收。4 .出血发生率为0.07%,大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。5 .浆膜撕裂也称不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，会自行愈合.6 .肠绞痛一般为检查剌激所致，无特殊意义，能
23、自行缓解。7 .心血管意外结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。8 .啤吸抑制大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应立即复苏治疗。第五节内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradeChoIangiopancreatographyTER-CP)是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头开口注入造影剂做X线胰胆管造影检查，是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。【适应证】1.原因不明的梗阻性黄疸；9 .怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者；10 疑为胆源性胰腺炎者；11 病因不明的复发性胰腺炎；12 胰胆系先天性异常，如胆总
24、管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等；13 胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者；14 胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者；15 胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者；16 胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者；17 .不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者；I1.疑为Oddi括约肌及胆管功能障碍须测压者；12 .因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检查者；13 .疑为胆道出血者；14 .胰腺外伤后怀疑胰管破裂及胰漏者；15 .胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者；16 .某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者。【禁忌证】1.非胆源性急性胰腺炎；17 严重的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者；18 严重心
25、、肺、肾、肝及精神病患者;19 其他h消化道内镜检查禁忌者；20 严重碘过敏者。【术前准备】1 .患者准备(1)木前应签署有创检查知情同意书，详细向患者说明检查或手术的必要性,术中或术后可能发生的并发症，取得患者及家属同意后方可行此检查。(2)术前应向患者做好解释工作，以解除顾虑，争取积极配合，做相关药物的过敏试验。(3)术前至少禁食8h以上。(4)患者穿着要适合于X线摄片的要求，不要穿着过多、过厚，去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。(5)咽喉部麻醉与普通上消化道内镜检查相同。(6)右手前臂建立静脉通路。为了有效地控制胃肠蠕动，有利操作，术前常规静脉注射异可利定(解瘗灵)20mg,地西泮
26、(安定)5S1.Omg及哌替咤(度冷丁)2550mg0若为小儿，则由麻醉师协助行麻醉下ERCP。(7)病情危重或老年患者，伴有心肺或脑等器官重要疾病者，应进行血氧饱和度、心电及血压监护，必要时吸氧。2 .器械准备(1)十二指肠镜，用于一般检查及治疗时，内镜活检孔径为2.8-3.8mm即可；若置入11F胆管支架或行母子镜检查，则要冢活检孔道4.2mm以上；若为婴儿行ERCP,则应准备小儿十二指肠镜；若为胃比尔罗特I1.式吻合术后患者行ERCP,还应准备普通前视胃镜。(2)各种型号造影导管，包括普通标准型、尖头、金属头、锥形等。(3)常规造影用气囊导管及导丝。(4)十二指肠乳头拉式及针状切开刀。(
27、5)内镜专用高频电装置。(6)生命体征监护设备，(7)X线透视及摄影装置，传统胃踢领餐检查的X线机也可用于ERCP,但最好使用能定点摄像、数字式X线设备，并配有高分辨率的监视器，检查床可向两个方向移动，并能抬高或降低床头，必要的防护铅衣、手套及围脖。造影剂为无菌水溶性腆溶液，常用60%泛影葡胺，非离子性造影剂史为理想。所有配件均应按要求进行严格消毒。【操作方法及程序】1.患者体位通常取左侧卧位，左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。2 .内镜快速进入十二指肠按操作常规插入内镜，至食管下端，细心旋转弯角钮向下观察贲门口，若无病变可顺利通过贲门进入胃内。向前推进内镜，通过胃体至胃窦部，使内镜
28、接近幽门，并尽量抽吸胃内气体，待幽门开放时，调整内镜向上，在视野中观察到2/3幽门口的状态下，内镜即可通过幽门，进入十二指肠壶腹。3 .进入十二指肠降段稍许进镜并将镜身顺时针旋转6090。，再将弯角钮向上，便可通过十二指肠上角，到达十二指肠降部。将内镜向上勾住并将镜身顺时针旋转，将胃内弯曲的镜身向外拉出，拉直镜身，此时内镜头端一般距切牙5560cm,X线下可见内镜走行呈“倒7字”形，4 .寻找乳头及开口拉直内镜后，在十二指肠降段寻找十二指肠乳头，先寻找纵行皱裳，沿纵行皱裳寻找主乳头，乳头形态大多呈乳头型，其次为半球型及扁平型，少数可有特殊变异。在乳头上方有纵行的口侧隆起，其表面有数条环形皱裳横
29、跨而过，紧靠乳头上方的环形皱与龟称缠头皱裳，乳头与口侧隆起总称十二指肠乳头部，在乳头肛侧有13条略呈八字形走向的皱裳，称小带，这些纵行走向的皱缝统称十二指肠纵皱裳，此为寻找乳头的重要标志。摆正乳头后辨清开口，乳头开口形态一般分为五型：绒毛型：与乳头外观一致，由较粗的绒毛组成，开口不明显；颗粒型：开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变；裂口型：开口呈裂口状；纵口型，开口呈纵线状裂彤开口，有时呈条沟样；单孔型：开口部呈小孔状，硬而固定。5.插管方法插管前应先以造影剂排净导管内的气体，勿将气体注入胰、胆管，以免影响诊断。插管时应根据胰、胆管解剖的走行“轨道”，力艰深插管，避免导管在胆、胰共同管道内
30、注入造影剂，致胆、胰管共同显影，这样会因注入造影剂不够或造影剂溢出过多及黏膜内注入造影剂而影响诊断。因此，应根据诊断进行选择性插管造影。(1)胆管造影：导管从乳头开口1112点钟处，从下方向上斜行插入，易进入胆管。(2)胰管造影：导管从乳头开口1点钟处与开口垂直方向插入，易进入胰管。6 .选择性插管造影困难可采取如下措施：用拉式切开刀插管，通过拉紧刀弓，改变角度争取插管成功；导丝配合插管，若乳头开口及管道狭小，可在导丝配合下插管，容易成功；副乳头插管，若经主乳头开口插管有困难，而胰管造影又有极强适应证，如怀疑胰腺分裂症，可用专用导管行副乳头插管；细尖状导管插管，若开口较小，或管道狭窄时可应用，
31、但容易插入黏膜下致组织显影，而影响诊断及治疗；针状刀预切开，若插管十分困难，而又有极强的ERCP适应证，可用针状刀行预切开，是一种进入胆管或胰管的有效途径。但并发症发生率较高，应由有经验的医师操作。7 .特殊情况下插管胃切除后：在胃毕洛I式吻合术后，如果只是从切牙至十二指肠乳头距离的缩短，且乳头在视野右侧，一般插管没有困难。但胃毕洛n式吻合术后，因解剖位置的变化，ERCP成功率仅50%左右，可选用前视胃镜，也可用侧视十二指肠镜，取左侧卧位，于视野的25点钟位置寻找输人襟，逆行进镜，可见胆汁泡沫，达十二指肠盲端后，稍退镜即可见乳头，X线监视下可见内镜走行与正常相反。插管时，内镜与乳头稍有距离便于
32、掌握方向，也可借助导丝插管；乳头成形术后：胆管十二指肠吻合术后及乳头旁瘦管者,可用带气囊导管造影，避免因开口过大致造影剂外漏、胆管显影不佳的缺点；乳头部病变：正常结构已破坏,插管时应选乳头隆起及胆汁溢出处有目的插管,应先造影再取活检，防止出血影响插管视野；乳头旁憩室：乳头位于憩室底部口缘处，应沿乳头系带寻找开口；若乳头位于憩室内，则插管有一定困难；孕妇及小儿ERCP：原则上没有极强适应证时，孕妇不宜作ERCP5岁患儿行ERCP时应在全麻下进行，3岁患儿需用特殊的小儿十二指肠镜操作，操作时要求步骤简化，摄片时用专用的铅皮遮护生殖器官及使用最低限度的X线。8 .造影与摄片插管成功后，注入造影剂前，
33、最好先摄腹部平片，以作对照，排除伪影。确认导管已插入胆管或胰管后，先注入已稀释（15%泛影葡胺）造影剂，推注速度0.20.6m1.s为宜，压力不宜过大，以免胰管分支过度充盈引起腺泡显影或注入量太大、太浓而遮盖病变（结石）。造影剂用量视造影目的而定，一般胰管只需25m1.,胆总管及肝管约需1020m1.,充盈胆囊则需5080m1.若发现有胆管梗阻性病变，在注入造影剂前应先抽出胆汁，再注入等量造影剂，以免因注入量大，致胆管内压力过高，引起败血症。在胰管无梗阻情况下，造影剂在胰管通常12min排空，故胰管尾部充盈后应立即摄片，摄片时令患者屏住呼吸，尽量避开内镜遮挡胰胆管及其病灶,造影剂在胆道内滞留时
34、间比在胰管内长，因而有较充裕时间供透视和摄片，在X线透视下胆总管、胆囊及肝内胆管显影后即可摄片。有时虽未充满，但病变显示最清楚，也应及时摄片。为了使肝内胆管显示清楚，可采取头低脚高位，右侧肝内胆管充盈欠佳时亦可改为仰卧位，头高脚低位则更有利于显示胆总管下端及胆囊。对胆囊部位加压，能显示胆囊小结石。退出内镜时,应边吸引边退镜,退至胃底时将残留胃内气液体尽量抽吸干净,退出内镜。按照病灶部位可转动体位使病灶显示清楚再行摄片。【注意事项】1.严格掌握ERCP适应证与禁忌证。9 .ERCP目的为胆、胰管显影诊断，上消化道检查不是主要的目的，因此，十二指肠镜应简捷地通过胃，进入十二指肠到达降部，找到乳头插
35、管造影，否则会降低ERCP成功率。10 插管造影过程中，遵循胰、胆管走行方向，尽量行选择性造影，插管要有一定深度。11 选择性插管造影姻难时，可通过拉式刀、导丝等方法试插管造影。除非有ERCP极强适应证时，一般不主张积极使用针状刀做乳头预切开造影，否则会大大增加并发症发生率。12 胆道有梗阻，又不具有胆管引流条件时，避免向胆管内注入较多造影剂,以免增加胆管感染的概率。13 为不遮盖胆胰管病变，应准备不同浓度的造影剂，边注入边透视，适时摄片，并不断变换体位，选择最佳位置。14 插管过程中，避免操作粗暴及少用尖头造影导管，以免将造影剂注入黏膜下，导致乳头水肿，影响进一步检查及治疗。15 整个操作过
36、程中，应注意患者的反应，尤其是使用清醒镇静麻醉者，应行血氧饱和度、心率及血压的监测。16 术后处理(1)为预防感染，造影后应常规使用广谱抗生素2d。(2)术后禁食Ido(3)术后3h、24h常规检查血清淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常。(4)注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疽加深及腹膜刺激征等异常情况。(5)禁食期间常规补液。【并发症】诊断性ERCP并发症总发生率为1.01%9.2%,手术死亡率为0.13%0.5%O1 .高淀粉酶血症及胰腺炎是ERCP最常见的并发症之一，高淀粉酶血症可表现为单纯性血清淀粉酶升高，而没有明显临床症状，发生率为20%75%.若同时出现上腹痛及上
37、腹部座痛，则为ERCP后胰腺炎，发生率为1.9%5+2%,多为轻型胰腺炎，但也可发生重症胰腺炎。2 .胆道感染发生率为0.33%1.5%,表现为发热、腹痛、黄疽或黄疽加深、右上腹部压痛，甚至可发生中毒性休克及败血症。3 .穿孔发生率为0.1%,一般发生于内镜通过十二指肠壶腹时及用针状切开刀切开乳头口寸，一旦发生应采取外科手术处理。4 .出血发生率V0.5%,诊断性ERCP发生率较低，见于因患者胃肠反应过大，剧烈恶心、呕吐而致贲门黏膜撕裂者，也可发生于乳头切开后。经内科治疗或内镜治疗多可痊愈。5 .其他药物反应，心脑血管意外，心跳、呼吸骤停等常规内镜检查并发症。第六节超声内镜检查超声内镜(UIt
38、raSoniCendoscope)是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，一方面通过内镜直接观察腔内的形态改变，同时进行实时超声扫描，以获得消化道各层次的组织学特征及邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的双重诊断性能。【适应证】1.判断消化系肿瘤的侵犯程度并判断有否淋巴结转移；6 .判断外科手术切除的可能性；7 .确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质；8 .判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果；9 .显示纵隔病变；10 判断消化性溃疡的愈合与复发；11 十二指肠壶腹肿瘤；8.胆囊及胆总管中下段良恶性病变；9.胰腺良、恶性病变。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)患者不合作；(2)怀疑有消化道穿孔；
39、(3)急性憩室炎；(4)暴发性结肠炎。2.相对禁忌证（1）食管严重狭窄；心肺状况不佳。【术前准备】1.患者准备同本章“第一节上消化道内镜检查若检查大肠，同本章“第三节乙状结肠镜检查”。2.技术准备通常须23人，术者操纵内镜，助手操作超声仪。术者必须熟练掌握一般消化道内镜的技术和内镜下逆行胰胆管造影术的操作要点，并具有一定的体表超声经验和超声解剖知识。3.仪器准备按操作要求安装，调试所用的超声内镜系统。【操作方法及程序】1.超声探查方式（1）直接接触法：将内镜顶端超声探头外水囊的空气抽尽后，直接接触消化道黏膜进行扫描。（2）水囊法：经注水管道向探头外水囊注入35m1.脱气水，使其接触消化道壁以显
40、示壁的层次及消化道以外相应的器官，孩法最常用。根据需要调节注入水囊内的水景以适合不同病变的检查。（3）水囊法+脱气水充盈法：超声胃镜插至检查部位后，先抽尽胃内空气，再注入脱气水300500m1.,使已充水的水囊浸泡在水中。该法适于胃底、胃体中上部及胃邻近脏器的检查，持续注水时也可用于十二指肠病变的检查。2.操作步骤（1）观察消化道局部病变，可直接经水囊法或水充盈法将探头靠近病灶，进行超声扫描，（2）观察消化道邻近脏器时，可将探头置于下述部位进行显示：胰腺、胰头部（十二指肠降部）、胰体和尾部（胃窦胃体后壁）；胆道下段（十二指肠降部）和中段（胃窦部）；胆囊（十二指肠壶腹或胃窦近幽门区）；肝右叶（十
41、二指肠、胃窦部）、肝左叶（贲门部、胃体上部）；脾脏（胃体上部）。（3）不断改变探头的位置和方向可以获得不同切面的超声图像。常用方法有:调节内镜角度旋钮，改变探头的方向；通过插镜或拔镜调节探头的位置;通过旋转镜身寻找病灶进行超声扫描；改变患者的体位；胃底和胃体部还可用内镜镜头倒转手法。（4）超声图像的调节方法：检查任何部位均先用低倍圆图，发现病灶后再逐渐放大；显示局部病灶可取放大半圆图；频率切换，观察消化道或其邻近器官时选用7.5MHz显示病灶实质回声较好；12MHz显示消化道壁或病灶的边界较好。【并发症】1.窒息发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动患者体位所致。注水应少于50Om1.术中变动
42、体位前抽尽胃内注入水。2 .吸入性肺炎较少发生，常因术中误吸胃内液体或注入水量过多所致。3 .麻醉意外。4 .器械损伤有咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、肠穿孔、消化道管壁擦伤等。5 .出血。第七节胆道镜检查胆道镜检查是将内镜送入胆道内进行检查治疗的操作，其使用的内镜有经十二指肠送入胆道的经口胆道镜及经各种人工造口进入胆道的专用胆道镜。一、经口子母胆道镜检查经口子母胆道镜检查是将细径前视式胆道镜（子镜）通过较粗的十二指肠镜（母镜）的钳道管插入胆管内进行检查和治疗。其操作技术难度较大，要有两名熟练的内镜医师配合，一人操作母镜，另一人操作子镜，共同完成操作。【适应证】1.疑有胆管内肿瘤，须行活组织检查
43、者；6 .原因不明的黄疽，经各种影像学检查可疑胆管病变者；7 .胆管内巨大结石，须在子镜下行液电或激光碎石者；8 .疑有胆管出血，须行子镜检查以明确出血原因者。【禁忌证】同本章第五节ERCP禁忌证。【术前准备】1.患者准备同本章第五节ERCP及内镜下乳头切开木(EST)。2.内镜准备(1)母镜：专用侧视式十二指肠镜，其钳道管内径为5,.5mm或4.2mm。子镜：专用前视式细径内镜，其外径为4.5mm或3.7mm,长度超过130cm,钳道管内径1.7mm或Imm。子镜有上下角度钮。(3)子镜插入器，因子镜又细又长，插入过程中稍有不慎极易损环，故须借助专用的子镜插入装置将子镜送入。(4)附属器械：
44、光源2台，分别提供母镜及子镜的照明。另须备活检钳、细胞刷、球囊扩张导管、取石篮、液电碎石机等。【操作方法及程序】1.常规行ERCP检查，了解胆道情况。2 .行EST操作。3 .将子镜插入器安装在母镜钳道管插口上，经子镜插入器插入子镜。4 .子镜送达十二指肠后，两位医师协同操作，与ERCP一样将子镜插入胆管内。注意尽量不用抬钳器抬起子镜，以免损伤子镜导光纤维。子镜进入胆管后，母镜操作者主要是进行子镜的插入、后退及转动母镜,协助子镜进到合适的部位;子镜操作者则可利用子镜的角度钮使子镜处于最有利于各种检查和治疗的位置。子镜进入胆总管后，可以深入至肝总管、胆囊管开口，如胆管扩张明显，还可能送达一、二级
45、肝管分支，偶尔可通过扩张的胆囊管进入胆囊。5 .若发现肿瘤性病变，可经子镜钳道管钳取组织送检。6 .发现结石可用子镜专用的取石篮取石，如结石过大必须进行液电碎石时,应先留置鼻胆管，再送入子镜，经鼻胆管向胆管内灌注生理盐水，再送入液电碎石电极,在子镜直视下进行碎石。结石击碎后，改用取石篮将结石碎片一一取出。也可选用其他碎石方法。【并发症】主要的并发症有胆管损伤、胆管出血、胆管穿孔、胆道感染等。二、胆道镜检查胆道镜捡查是胆道系统疾病检查的有效方法，其器械有硬式镜和软式镜之分,硬式镜只能观察胆总管，而软式镜可以将内镜送至23级肝管，故目前多采用软式胆道镜。通常胆道镜进入胆道系统的方式有三种：手术中切
46、开胆总管后插入、胆道术后经T型管窦道或经皮经肝途径插入。（一）术中胆道镜检查【适应证】胆道手术中，须更多了解胆管系统情况者，如：有无肝内胆管结石、狭窄、肿瘤；总胆管下段是否通畅，有无结石、狭窄、肿瘤，均可在术中进行胆道镜检查。【禁忌证】凡可进行胆道手术者均可行胆道镜检查，不能进行胆道手术者也不能进行胆道镜检查，从该意义上说，术中胆道镜检查无禁忌证。【术前准备】1.术中胆道镜经腹腔进入胆道，故对胆道镜的消毒要求较高，通常采用甲醛气体熏蒸后备用。7 .冷光源、显示器、吸引器。8 .活检钳、取石篮、其他治疗用配件和配套设备。9 .灭菌生理盐水、输液器【操作方法及程序】1 .在总胆管充分暴露的情况下，
47、于胆总管前壁做一约05cm长的纵行切口,经此切口送入胆道镜探查胆道。通常先向上探查胆总管，左、右肝管，再向下探查胆总管，通过Vater壶腹直到十二指肠。为使视野清晰，必须不停地经胆道镜向胆管内灌注灭菌生理盐水，注水的流最以可获得清晰的视野为度：视野不清可加大流量；视野清晰可减少流量。因注入的盐水会经胆总管切口流至腹腔内，故助手必须随时将流出的水吸净。2 .如发现肿瘤或需要活检时，可经胆道镜钳道管送入活检钳钳取肿瘤组织，取得的组织立即放入甲醛固定液中固定。3 .如发现胆管内有结石，在确定结石位置后，退出胆道镜，指引术者用外科专用钳取石，如为高位肝内胆管结石，外科手术钳难以钳出，处理方法有两种：单发小结石，可经胆道镜取石；多发结石可不予取出，留待术后经T型管窦道取石。4 .如发现胆总管狭窄，可经胆道镜钳道管送入气囊，在直视下对狭窄段进行扩张。5 .如发现局部有活动性出血或活检后出血较多，可用8%去甲肾上腺素盐水冲洗，待视野清晰后，根据出血原因及性质再采用其他止血方法。6 .各项检查
