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1、痔（混合痔）围手术期诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）。中医病名：痔（1）症状：间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。具备以上第（2）项加第（1）项中的或，诊断即可成立。2 .西医诊
2、断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。(1)临床表现内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。度
3、：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。HI度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。IV度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。(2)检查方法肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的川、IV度内痔，指检有时可
4、触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。（二）证候诊断1 .风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。2 .湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。3 .气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛
5、管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。4 .脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便澹等，舌淡，苔薄白，脉细弱。二、治疗方案（一）手术治疗：混合痔外剥内扎术1 .适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。2 .术前准备(1)辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。(2)局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。(
6、3)术前局部备皮，排空直肠。(4)填写手术知情同意书。3 .手术方法：(1)麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。(2)操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上05cm,做梭形切口，大弯钳提起并钳灾对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，创面用1:1美兰2%利多卡因点状注射后，油纱条纳肛，加压包扎固定。4 .术后常规处理(1)依据相关麻醉情况处理。(2)无需禁食,但忌辛辣炙燃之品。(3)术后当日注意出血情
7、况和小便情况，活动出血应及时处理,术后8小时未排小便应采取措施。（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。（5）酌用抗生素预防感染。（6）便后应用中药熏洗坐浴可起到清热利湿、活血化瘀消、止痛、凉血止血、促进愈合的作用。推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。（7）每天大便熏洗坐浴后换药，局部应用痔疮栓、马应龙痔疮膏等以消肿止痛促进伤愈合，按时扩肛以防肛门狭窄。（8）术中操作要轻巧仔细，减少对肛周组织的损伤，术毕对创面注射1:1美兰2%利多卡因，可明显减轻术后疼痛。对疼痛耐受差的患者，术后可口服止痛药或予以止痛泵治疗以缓解疼痛。（二）辨证选
8、择口服汤剂或中成药1 .风热肠燥证治法：清热祛风，凉血止血推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄（后下）。2 .湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、桅子、黄苓、地榆炭、槐花、甘草。3 .气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛推荐方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减，生地黄、桃仁、红化、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦芫、苍术、甘草。4 .脾虚气陷证治法：补中益气，升阳举陷推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄茂、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。中成药：常用有槐角丸、痔特佳胶囊、马应龙痔疮膏痔疮栓、泰宁栓、肛泰、云南白药等。辨证使用中药及中成药保守治疗In期内痔效果较好。（三）中药外敷或中药纱条换药1 .术后可选用活血生肌中药纱条换药，每日一次。2 .术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。（四）中药塞药法便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：普济痔疮栓、肛泰栓、化痔栓、马应龙痔疮栓等。
