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1、黄班病诊疗规范一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变【概述】本病是由于黄斑区视网膜色素上皮泵功能障碍和屏障功能异常导致神经上皮的浆液性脱离。部分病例出现色素上皮脱离。患者多为30-50岁，男性居多。病变未影响黄斑中央部时可无症状。【临床表现】1.患眼自觉视物变形、变小，中央色暗，视力轻度减退。2.检眼镜下黄斑区内局限盘状浆液性脱离，中心光反射消失，有黄白渗出小点O3.荧光素眼底血管造影典型改变为荧光造影早期出现一点状高荧光，随时间延长染料进入视网膜下腔逐渐扩散，边界变得模糊呈炊烟状或墨迹状。【诊断要点】1.根据视物变形，检眼镜下黄斑区内局限盘状浆液性脱离可以诊断。2.荧光素眼底血管造影出现荧光渗漏点
2、有助于诊断。【治疗方案及原则】1.自然病程约为3-6个月，多能自愈，不需任何药物治疗。2.对于病程长、不能自愈、渗漏点位于黄斑拱环外的病例，可考虑行激光光凝治疗。光凝治疗能促进视网膜下液尽快吸收,但不能阻止复发,不能改善视力。二、特发性脉络膜新生血管膜【概述】患者发生脉络膜新生血管膜，不合并眼部其他异常或其他疾病。国内常称为“中心性渗出性视网膜脉络膜病变”。【临床表现】1.患者中心视力下降，视物变形，视野相应部有暗点。2.眼底检查可见黄斑部视网膜下一圆形灰白色膜状物，周围有出血，病变部视网膜水肿，或有少量视网膜下液。3.荧光素眼底血管造影可见视网膜下新生血管渗漏荧光素，恢复期可见病变区透见荧光
3、或色素、机化膜遮挡荧光。【诊断要点】1.根据患者的主观症状，检眼镜下黄斑部视网膜下灰白色膜状物可以诊断。2 .视网膜下液和出血的存在，或荧光造影显示新生血管渗漏提示活动性病变。3 .脉络膜血管造影可以较好地显示病变的轮廓。4 .相干光视网膜断层扫描（OCT）有助于确定病变。【治疗方案及原则】1.激光光凝治疗致热性激光光凝可以治疗位于中心凹以外的新生血管膜。中心凹下病变可以行光动力疗法（PDT）治疗或经瞳孔温热疗法（E）治疗。2 .视网膜下新生血管膜取出术可以治疗中心凹下或中心凹旁的视网膜下膜。三、年龄相关性黄斑变性【概述】年龄相关性黄斑变性又称老年性黄斑变性，多起病于50岁以上。早期以视网膜色
4、素上皮（RPE）退行变为主，中心视力逐渐减退。检眼镜下黄斑区色素脱失和增殖，中心光反射消失。可见散在的玻璃膜疣。进一步发展分为萎缩性和渗出性两型（或称“干性”和“湿性”老年黄斑变性其发病可能与遗传因素、环境影响、慢性光损害、营养失调、有毒物质侵害、免疫性和心血管疾病等有关。【临床表现】1.症状萎缩性黄斑变性患者在早期无任何症状。以后双眼中心视力进行性下降，Ams1.er方格表显示线条扭曲。渗出型患者双眼可先后发病。视力下降迅速，视物变形，中心或周边视野出现暗点。3 .眼底改变（1）萎缩性：几乎总是双眼发病。黄斑区色素紊乱，散在玻璃膜疣，视网膜色素上皮增生和萎缩，视网膜和脉络膜毛细血管萎缩融合，
5、出现地图状萎缩。（2）渗出性：黄斑部玻璃膜疣融合，脉络膜新生血管，视网膜神经上皮及/或色素上皮有浆液及/或出血性脱离，视网膜下出血、渗出，晚期形成机化瘢痕。4 .荧光素眼底血管造影(I)萎缩性：造影早期，玻璃膜疣及色素脱失处窗样缺损呈高荧光，随背景荧光而增强、减弱或消退。脉络膜毛细血管萎缩，闭塞处呈低荧光区。(2)渗出性：造影早期可显示脉络膜新生血管，造影过程中新生血管迅速渗漏荧光素，并互相融合。晚期背景荧光消退后，病变处仍呈相对高荧光。有时所显示的脉络膜新生血管边界不清，称为隐匿性新生血管。【诊断要点】1.早期改变依据眼底黄斑区出现色素脱失和增殖，或散在的软性玻璃膜疣而诊断。2 .萎缩性改变
6、主要依据黄斑区内RPE萎缩区；渗出性改变依据视网膜下出血，纤维血管膜。3 .荧光素眼底血管造影、口引噪青绿血管造影和相干光视网膜断层扫描(OCT),有助于诊断。【治疗方案及原则】1.无有效药物。4 .光凝治疗治疗位于中心凹200pm以外的新生血管膜可采用致热性激光光凝治疗，或经瞳孔温热疗法治疗。5 .光动力疗法对中心凹下新生血管膜可以选用，一般对经典型效果比隐匿型稍好。6 .黄斑中心凹旁和中心凹下脉络膜新生血管膜也可考虑手术治疗，可选择黄斑转位术或视网膜卜-摘除脉络膜新生血管膜手术。7 .对晚期视功能严重受损的病例可使用助视器。四、黄斑囊样水肿【概述】由于各种病理反应在黄斑中央部外丛状层引起的
7、液体蓄积被Hen1.e纤维分隔，形成囊样水肿。引起黄斑水肿的常见疾病有：糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、前萄膜炎、白内障术后及眼内肿瘤等。【临床表现】1.水肿早期患眼视力轻度下降，持续黄斑水肿可以导致视力严重下降。临床可能出现的症状还有视物变形、变小、暗点和畏光等。8 .白内障术后黄斑水肿常发生在术后4-6周。9 .检眼镜下可见黄斑中央水肿、隆起，伴有囊腔。10 相干光视网膜断层扫描（OCT）显示黄斑部增厚，视网膜神经上皮内有液腔。11 荧光素眼底血管造影显示早期黄斑毛细血管扩张，造影晚期视网膜内荧光蓄积呈花瓣状。【诊断要点】根据患者视力下降，检眼镜下黄斑水肿和荧光素眼底血管造影显示黄斑花瓣
8、状荧光蓄积，可以做出诊断。【治疗方案及原则】1 .白内障术后黄斑水肿多数在6个月内自行吸收，全身和局部使用非留体类药物可以降低黄斑水肿的发生。2 .应用糖皮质激素治疗有一定的效果，但复发率高。3 .玻璃体手术治疗适合存在玻璃体黄斑牵弓1/玻璃体与白内障伤口粘连，或与虹膜、人工晶状体粘连的病例。五、黄斑裂孔【概述】黄斑裂孔可以由外伤、近视所引起,老年人也可发生,称老年特发黄斑裂孔，后者很少发牛,视网膜脱离。黄斑裂孔在老年人视力下降缓慢，在外伤和高度近视可突发视力下降。黄斑裂孔患者常有视物变形症状。【临床表现】1.不同病因引起的黄斑裂孔临床症状不同，眼外伤、高度近视等引起的急性黄斑裂孔形成可有明显
9、的视力下降.视物中央部暗点或缺损。黄斑囊样水肿发展为黄斑裂孔视力下降缓慢，老年特发黄斑裂孔早期可以无或有轻度视力下降。4 .检眼镜下黄斑中心凹部或中心凹旁视网膜裂开，裂孔可以是月芽形、椭圆形或圆形。裂孔周围视网膜可以增厚呈袖套状，部分患者孔内视网膜有黄白小点。5 .相干光视网膜断层扫描（OCT）显示黄斑区视网膜神经上皮层有不同程度的断裂。【诊断要点】1.根据眼底检查黄斑出现裂孔可以诊断。6 .0CT检查有助于诊断。【治疗方案及原则】1.无视力下降的患者和无视网膜脱离的患者可以不需治疗，但要随诊观察。2 .无视网膜脱离的患者，如果已稳定多年，即使视力较差，也可以不手术。3 .视力下降明显或视力进
10、行性下降者，可以行玻璃体手术治疗。六、黄斑部视网膜前膜【概述】黄斑部视网膜前膜为透明、半透明或白色的不规则形膜。其发生原因可为特发性推测与玻璃体后脱离过程中视网膜交界面的损伤修复有关。也可为继发性,多发生在视网膜脱离复位术、葡萄膜炎、视网膜血管阻塞及眼外伤等疾病后。【临床表现】1.患者视物变形，大部分患者有不同程度的视力下降。2 .检眼镜下黄斑部反光增强。随着膜的增厚，从透明的玻璃纸样反光发展为视网膜皱缩，直至呈灰白色膜状物，视网膜血管受牵引，走行扭曲变形。3 .荧光素眼底血管造影早期仅见黄斑区血管向心移位，走行扭曲。当膜较厚时，可看到晚期荧光渗漏和黄斑水肿的表现。【诊断要点】1.根据患者视力
11、下降、视物变形等症状，以及眼底检查结果，可以诊断黄斑部视网膜前膜。4 .荧光素眼底血管造影和相干光视网膜断层扫描（OCT）,可以协助诊断。【治疗方案及原则】1 .无确有疗效的药物治疗。2 .视物变形明显或视力进行性下降，可行玻璃体手术剥除黄斑前膜。七、高度近视眼底改变【概述】近视眼是指来自无限远的平行光，在视网膜前形成焦点，在视网膜上不能清晰成像。屈光度为一6D及以上的近视眼为高度近视眼，常发生眼底改变，可严重影响视力。【临床表现】1.远视力降低，近视力正常。辐犊减弱，可有眼位外斜或外隐斜，易有视疲劳。2 .多为轴性近视，眼球明显变长，眼球向外突出，前房较深。瞳孔较大而反射较迟钝。3 .暗适应
12、功能降低。6D以上的高度近视眼，EOG多有减退。4 .眼底所见（1）视乳头呈椭圆形，长轴位于垂直方向。有近视弧。（2）后葡萄肿：高度近视眼的眼球后部显著增长，后极部局限性巩膜扩张，边缘呈斜坡或陡峭，与凹底的屈光度差别明显，检眼镜下出现暗棕色半月形线条。视网膜呈屈膝状爬出。（3）脉络膜大血管常在后极部暴露，呈豹纹状眼底。局部萎缩，边界划限，并可有色素聚集。（4）漆裂纹：表现为很细的线形或星状，粗细不规则的黄白色条纹。可并发黄斑区视网膜下出血。（5）Fuchs斑：高度近视眼底后极部出现任何黑斑，均可称为Fuchs斑。（6）视网膜下或脉络膜新生血管膜：可诱发急性无痛性视力下降，常伴随视物变形。（7）周边视网膜变性：包括非压迫变白区、格子样变性、雪球状沉着物及萎缩性视网膜裂孔。5.并发症（1）玻璃体变性。（2）白内障。（3）在周边视网膜变性区，易引起萎缩区内视网膜裂孔形成。黄斑玻璃体变性及其与视网膜粘连，可发生黄斑裂孔。（4）高度近视眼合并开角型青光眼比正常眼多6-8倍。【诊断要点】根据远视力、屈光度及眼底所见可以诊断。【治疗方案及原则】1.提倡优生优育，尽量避免遗传因素。2 .注意全身健康与营养均衡，有助于高度近视的防治。3 .矫正屈光不正，散瞳验光配戴适当眼镜。4 .屈光手术治疗，可矫正远视力，但不能解决眼底改变。5 .针对并发症进行治疗。
