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社区卫生服务中心跌倒/坠床风险评估及预防措施单科室：床号：姓名：性别：年龄:入院珍新:住院号:入院时间：年一月B一、跌倒/坠床危险评估表（打J”表示）项目危险因素分值评估日期年龄265岁1跌倒史住院前1年内跌倒/坠床史1视、听力、平衡功能视、听力异常、步态不稳、眩晕症2肢体情况肢体残缺、偏瘫、肢体肌力下降、移动时需要帮助3神经精神情况老年痴呆、烦躁不安、昏迷3药物影响目前使用：镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降血压/降血糖药物情况1其他因素住院期间无陪护1气垫床使用1总分二、预防措施落实（打表示干预措施安全指导：预防跌倒/坠床健康教育病房地面清洁干燥病房床旁走道障碍清除保持将常用物品放置在便于病人拿取处指导呼叫器的使用使用相应的警示标识指导病人渐进活动，必要时使用辅助工具家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士注意轮椅及便盆座椅的固定指导床上使用便器床档保护/使用的约束带保护其他措施责任护士签名三、患者转归情显结果口未跌倒/坠床口跌倒/坠床未受伤口跌倒/坠床并受伤口2次以上跌倒日期护士签名伤害情况1级2级3级病人转归未愈口好转口痊愈病员动态出院转科口死亡备注：评估分值24分为高危性跌倒/坠床患者，每周重新评估一次。分值V4分停止评估。
