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1、垂体腺瘤“一病一品”一、垂体腺瘤患者“一病一品”护理框架二、垂体腺瘤患者“一病一品”护理方案垂体腺瘤（PitUitaryadenoma）是蝶鞍区最常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%o它是由垂体前叶细胞组成的良性肿瘤。垂体瘤根据分泌激素的种类可分为：泌乳素型垂体瘤：男性表现为性欲下降，女性表现为月经不调甚至闭经，溢乳（出奶水）。生长激素型垂体瘤：主要表现为巨人症，面容改变，手足粗大（穿鞋子尺码增加），血糖升高。促肾上腺皮质激素（ACTH）型垂体瘤：主要表现为肥胖、满月脸、多毛、紫纹（身上紫红色的皮纹）。无激素型腺瘤：主要表现为不分泌激素，肿瘤增大引起的视力下降、视野缺损、头痛等。除了各自的症状
2、，共同表现还有多饮多尿（口渴、小便多），头痛，头晕，视力明显下降，视野缺损（两边看不清）。如为垂体瘤卒中（肿瘤出血）可有剧烈头痛、恶心、呕吐、甚至失明。为此我们对垂体瘤患者提出了“垂体瘤，学会精致生活”，我们深化优质护理“十八字诀一一热心接、耐心讲、细心观、诚心帮、温馨送、爱心访”，为患者提供全程、全面、专业、主动、人性化的护理服务，实现患者满意的目标。（一）垂体腺瘤患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。入院介绍1）工作人员：责任护士、护土长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、
3、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。入院评估1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2）护理措施：责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。专科评估及护理1）意识状态评估方法：责任护士根据格拉斯哥（GIaSgoW）昏迷评分法进行评估，详见附录19,分数越低表明意识障碍越严重。护理措
4、施：观察患者的意识状态，判断有无意识障碍并注意其意识障碍的程度及变化。同时监测生命体征，注意神志、瞳孔大小、对光反射的情况。由于意识障碍的患者生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降，易出现各种并发症。预防措施包括：保持皮肤清洁干燥，注意骨隆突部位的保护，定时翻身，防止压疮；加强呼吸道护理，翻身叩背，防止呕吐物误吸和感染的发生；患者肢体处于功能位，四肢关节进行被动活动及按摩，防止肢体挛缩和畸形；导尿时严格执行无菌操作，减少尿管留置时间，防止泌尿系统感染；对于躁动患者应使用约束带、手套，加床挡防止伤人、自伤及拔出管路等。2）视力和视野评估方法：视力可用常规视力表进行测试，精确的视野测定需要眼科专用视野
5、计，临床上神经科医师多采用手指晃动法进行粗略测试。检查时医师与患者面对面，患者用手遮挡一侧眼球，并用被检测眼向前盯住视点，医师从患者被测眼球外侧向中心方向移动，晃动的手指至患者能够发现为止，并记录每侧眼球的可视范围。护士结合医师查体、眼科检查报告单及询问患者主诉后，可对其视力和视野进行评估。护理措施：见“症状护理二（4）症状护理1）头痛：评估患者头痛出现时间、疼痛时间、性质、药物能否缓解、是否伴随其他症状如恶心、呕吐等，护士指导患者分散注意力的方法，给予心理护理。为患者创造舒适、安静的病房，使其得到充分的休息。必要时遵医嘱进行相关影像学、脑脊液等实验室检查，给予镇痛药物。2）视力视野障碍：对视
6、力下降、视野缺损的患者，针对性地预防其跌倒和坠床。教会患者使用呼叫器，并将呼叫器放置在触手可及处；固定妥当轮椅及病床的轮子，调整病床为适宜的高度；提供扶手、助行器、防滑垫拐杖、轮椅等并放置于指定位置;协助患者如厕、沐浴;使用床档以避免患者发生坠床；穿合适衣裤及防滑鞋；病房、卫生间光线明亮、地面清洁、干燥、无障碍物；外出检查时，应有专人陪伴。3）面容改变，肢端肥大：帮助患者解除因为肢端肥大、鼻头变大、瘗疮等疾病导致的外貌变化引起的自卑、孤僻等心理问题，减轻思想负担，增强战胜疾病的信心。（二）垂体腺瘤患者手术前【耐心讲】病因：垂体腺瘤的发生及发展过程目前仍不清楚，一些研究性进展提示可能与垂体细胞基
7、因突变有关。（2）临床表现1）头痛：早期约2/3患者有头痛的症状，主要位于眶后、前额及双撅部，程度轻，间歇性发作。晚期头痛由肿瘤发展侵及颅底硬脑膜及血管和压迫三叉神经引起。肿瘤坏死、出血、瘤内压力急剧增高时，也会出现剧烈的头痛。2）视力、视野障碍：60%80%的肿瘤向上压迫视通路的不同部位，引起不同视功能障碍，典型者多为双颍侧偏盲。若肿瘤偏向一侧，出现单眼偏盲或全盲。3）功能性垂体腺瘤的表现：泌乳素细胞腺瘤（PR1.腺瘤）表现为闭经、溢乳、不育等；生长激素细胞腺瘤（GH腺瘤）表现为面容改变、肢端肥大、巨人症；促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（ACTH腺瘤）表现为高血压、向心性肥胖、满月脸;促甲状腺素细
8、胞腺瘤（TSH腺瘤）表现为饥饿、多食、多汗、畏寒、情绪烦躁等；促性腺激素腺瘤表现为性欲下降。4）其他神经和脑损害症状。（3）诊断：主要是依据不同类型腺瘤的临床表现、视功能障碍及其他脑神经和脑损害，以及影像学检查（包括颅骨X线平片、蝶鞍区CT扫描、MRK脑血管造影等）和内分泌检查（包括催乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、促性腺激素释放激素、促黑激素及靶腺细胞分泌功能等）。（4）治疗方式：垂体腺瘤的治疗以手术治疗为主，药物治疗和放射治疗为辅。手术方式包括经蝶入路手术和开颅手术。临床上现在以采取经蝶入路手术为主，以下所述手术均是指经蝶入路手术。（5）术前准备1）相关检查：术前遵医嘱指导
9、患者进行各项检查，告知检查注意事项、检查位置、时间，抽血提前通知患者禁食、水的时间。2）术前备皮和皮试：检查鼻腔，术前3d氯麻滴鼻，术前Id剪除鼻毛，清洁鼻腔，目的是清洁手术区域，预防感染。遵医嘱进行抗生素皮试。3）麻醉相关注意事项:术前12h禁食水，以预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。戒烟，术前Id夜间保证睡眠。4）术前指导：指导患者练习张口呼吸，由于垂体腺瘤手术经过鼻腔，术后可能会出现呼吸不畅，向患者讲解术后如何改变呼吸方式，保证呼吸通畅；指导患者练习床上大小便；讲解术后避免不良刺激的意义，如用力咳嗽、情绪激动等；避免因大便干燥，用力排便增加颅压，不可揖鼻。5）
10、心理护理：告知垂体腺瘤手术治愈缓解率为60%90%;讲解其他患者康复的成功案例；耐心倾听患者的疑问并解答，消除患者的紧张和焦虑。6）手术当日注意事项：脱去手表、手镯、项链、戒指、眼镜/隐形眼镜、耳环、义齿；贴身穿好病号服；等待时间长时会输液；收好贵重物品。（三）垂体腺瘤患者手术后【耐心讲】（1）术后饮食：术后6h后，若患者无恶心呕吐或呛咳症状，可进少量流食，之后从半流食逐渐恢复到普通饮食。鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化、优质低蛋白饮食。不宜进食过硬及辛辣刺激性食物，以保持大便通畅；未下床前不进食牛奶及豆浆等产气食物，避免活动少引起腹胀。对于术后出现尿崩症、电解质紊乱的患者，根据出入量和电
11、解质的变化及时给予饮食指导，具体见“术后尿崩症的护理”。（2）术后体位：术后全麻未清醒患者取平卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸。清醒后头部抬高1530。，以减轻头部充血，同时也使颅内组织因重力作用向下紧压硬脑膜之切口处，利于愈合，减少脑脊液鼻漏的发生。待患者生命体征平稳后可过渡为半卧位，利于鼻腔渗液、渗血的流出。术后活动：术后45d可遵医嘱协助患者下床活动。早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症，同时改善血液循环、预防深静脉血栓、促进肠蠕动恢复。但是患者不宜做剧烈运动、参加重体力劳动，禁忌低头弯腰等增加鼻内压的活动。(4)术后疼痛：护士耐心解释疼痛和手术之间的关系；指导分散疼痛注意力的方法
12、;必要时遵医嘱应用镇痛药物；鼻腔纱条于术后5d开始松动并分次抽出，取出纱条后头痛症状会逐渐缓解。告知患者切勿自行取出纱条，及取出纱条的危险性及并发症。(5)卧床并发症的预防1)肺部并发症预防：术毕不宜过早拔除气管插管，仍需保留12h,以免鼻咽部的渗血流入或误吸入气管;呼吸功能训练:护士指导患者进行张口呼吸，保持呼吸道通畅；每天进行口腔清洁，以保持良好地口腔卫生状况；不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染。2)深静脉血栓预防：术后早期活动；穿弹力压缩袜：先将弹力袜从头卷到足趾，手掌撑开，尽量使足趾深入袜卷，然后以母趾为导引，轻柔向上拉起弹力袜，经过足跟、脚踝和膝部到达大腿；遵医嘱使用间歇充气压力
13、泵；如有肢体肿胀、增粗、活动受限、皮肤苍白、皮温低，腿部疼痛、呼吸困难、局部出血症状，及时告知医务人员。3)泌尿系统感染预防：留置导尿管期间，在病情允许情况下，多饮水；妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染，避免集尿袋接触地面；保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流；留置导尿管期间，护士用碘附溶液为患者做尿道口护理，保持清洁；沐浴或擦身时应当注意对导尿管的保护，不应把导管浸入水中;使用个人专用的收集容器,及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口碰触到收集容器；根据尿管性质定期更换导尿管；根据病
14、情，每天评估留置导尿管的必要性，不需要时遵医嘱及时拔除导尿管。4)预防压疮：侧卧位时尽量使用体位垫或枕头支撑，选择300侧卧位；充分抬高足跟，在小腿下垫一个软枕；所有高危人群定时变换体位，减少易受压部位承受压力的时间和强度；除病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位；协助患者体位变换或移动患者时，应抬起患者身体，避免拖、拉、拽；在受压部位使用减压贴保护。失禁的患者及时清洁皮肤并使用皮肤保护剂；禁止对受压部位用力按摩。【细心观】(1)严密监测生命体征，观察患者神志、瞳孔变化及肢体活动情况，及时发现病情变化，尤其是有无术后血肿、脑水肿的发生。(2)记录24h出入量，注意尿液
15、的颜色。同时监测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。具体见“术后尿崩症的护理工(3)观察患者鼻腔伤口敷料的固定、有无渗液渗血并做好记录。警惕脑脊液鼻漏的出现。密切观察鼻腔及口咽部的分泌物，未清醒患者频频出现吞咽动作及鼻腔内纱条渗血量偏多者应及时清除咽部分泌物，同时立即汇报医师，避免用力咳嗽、掉鼻，保持大便通畅。(4)观察患者面容改变，询问患者主诉视力视野的改变情况。【诚心帮】(1)帮助生活护理：责任护士使用AD1.评分表评估患者术后自理程度和不能自理的项目，鼓励患者做力所能及的事情，不能自理的内容由护士和护理员为患者提供照顾。在患者病情允许的情况下，鼓励和指导患者逐步恢复自理能力，最终使患者
16、自理能力恢复至最好状态以回归社会。(2)帮助疏导心理：责任护士评估患者的精神状态和社会心理情况。手术后协助患者更换干净整洁的衣服，梳理形象，鼓励患者以乐观的心态、稳定的情绪面对生活。与患者家属沟通，一起对患者进行疏导和关心，让患者重树信心。(3)帮助解疑答难：术后患者会有一些问题和疑虑，比如鼻腔伤口渗血应不应该去擦拭，是不是长时间卧床更利于恢复，纱条什么时候可以取出，尿多时应该少喝水吗等，护士要耐心回答患者提出的问题，纠正其知识缺陷和错误，充分建立起患者对护士的信任。(4)帮助休息康复：保证病房的安静，集中治疗、护理时间，减少病房的陪住，保证患者充分的休息。帮助患者行功能锻炼，指导穿弹力袜，配
17、合做气压式血液循环驱动泵。(四)垂体腺瘤患者出院时【温馨送】责任护士在患者出院前向垂体腺瘤患者送上“出院指导单”,讲解内容包括:出院手续办理方法：医师开具出院医嘱；护士结算费用；责任护士给出院通知单并做出院指导；拿出院通知单和住院押金条去出院处办出院手续；如果有出院带药，办完出院手续后去药房领药。(2)复印病历方法：出院后1周去病案室复印病历；本人去复印需携带本人身份证，家属去复印需携带患者身份证、委托人身份证和授权委托书。外地患者可在出院当天去病案室办理病历复印快递业务。(3)出院后饮食：鼓励患者多饮水，多食蔬菜、水果，保持大便通畅，避免因大便干燥用力排便增加颅内压。(4)出院后活动：3个月
18、内避免剧烈运动，禁忌低头弯腰等增加鼻内压的活动。(5)出院后用药：如有出院带药，严格遵医嘱服用，不能随意减量、停药。(6)门诊随访方法：术后第1年，每3个月随访1次；第23年，每36个月随访1次。如果出现病情变化或不适，及时就医。责任护士送患者至病房门口。(五)垂体腺瘤患者出院后【爱心访】责任护士在垂体腺瘤患者出院1周内及1个月后进行电话随访，随访内容包括：(1)是否有头疼呕吐等症状？(2)伤口是否有红肿、渗液？视力视野有无改变？(4)在家的尿量及出院后复查的电解质情况。(5)询问月经、生育、面貌、肢端肥大等方面的恢复情况。责任护士记录随访结果，针对存在问题给予指导，并填写随访登记表。三、垂体
19、腺瘤患者“一病一品”专科护理品牌(一)术后尿崩症的护理1.意义：垂体腺瘤术后尿崩症的发生率达070%,它是由于抗利尿激素分泌减少引起水代谢失调，导致持续性排出大量稀释尿液的综合征。当患者摄入量不足时，血容量不足会出现心悸、心慌、血压下降、四肢厥冷；血浆渗透压明显升高,严重者出现休克。临床上护士早期发现患者术后出现尿崩症有重要的意义。2.方法(1)术后准确记录患者24h出入量，视为垂体腺瘤手术后的重要观察项目。1)使用标准量杯，保证尿量记录正确，每小时记录。2)告知患者及其家属准确记录出入量的重要性，必须由护士记录完后再倒尿。3)做到每天2次的书面交班和床旁交班。4)及时询问患者是否有烦渴多饮、
20、喜冷饮的症状，评估皮肤弹性，及早发现脱水指征。5)发现异常及时通知医师。(2)监测电解质的变化：尿崩症多伴有电解质紊乱、高钠血症、低钾血症、低钠血症等。(3)饮食饮水指导：鼓励患者术后多饮水，特别是加盐开水，保证入量充足。同时指导低钾血症的患者多饮用橙汁或食用香蕉等含钾高的物质，低钠血症的患者多食咸菜等含高钠的物质，以配合药物纠正电解质紊乱和脱水症状。(4)对于轻型患者，尿量为51.d时，可鼓励饮水，动态观察病情变化；若无好转，甚至恶化，及时通知医师给予积极补液。遵医嘱给予弥凝或垂体后叶素进行药物治疗。严密观察用药效果及用药后反应。(5)保证静脉输液通畅，及时足量补液。(6)心理护理：告知患者
21、垂体腺瘤手术时刺激垂体柄或神经垂体，术后常出现一过性多饮多尿，一般不需要药物治疗，常在1周内恢复正常，不要过于紧张和焦虑。(二)脑脊液鼻漏的护理1.意义：脑脊液鼻漏是经蝶入路垂体腺瘤切除术后的常见并发症，多与术中蛛网膜的损伤直接相关。文献报道脑脊液鼻漏发生率为1.5%4.2%.脑脊液鼻漏有可能会引起严重的颅内感染，危及患者生命，所以需要及时发现、及时处理。2.方法术后观察患者鼻腔伤口及敷料情况：正常脑脊液为清水样透亮液体，在经蝶入路术后早期，血性脑脊液易与鼻道损伤出血相混淆，应仔细鉴别。尤其是拔除鼻腔填塞的纱条后，如发现鼻腔有清亮液体流出或自觉有带咸味的液体流入咽部，应考虑有脑脊液鼻漏的可能。
22、(2)体位护理：脑脊液鼻漏患者可借助脑的重力作用封闭漏口，因此确诊为脑脊液鼻漏的患者应保持正确的体位,减少脑脊液的流出。嘱患者绝对卧床休息,头部抬高30,有利于漏口愈合，避免脑脊液逆流，头高位一般持续至脑脊液鼻漏停止后57d。尽量避免过度低头和压颈动作。(3)活动指导：告知患者避免做剧烈运动，勿用力咳嗽、打喷嚏、抠鼻腔、揖鼻涕，勿捏鼻鼓气。禁用棉球或纱布填塞鼻腔或自行冲洗。注意保持鼻腔清洁。如出现渗血、渗液较多的情况，或纱条松动、脱出，应及时通知医师给予处理。(4)禁止鼻腔吸痰和插胃管，以免导致逆行感染。(5)密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及四肢活动等变化，并警惕有无颅内感染及脑疝的发生，监
23、测体温变化，并注意有无头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，有无头痛、头昏、视物模糊、尿量过多等低颅压症状。(6)饮食护理：持续的脑脊液鼻漏会导致患者体内蛋白的丢失。因此，护士要注意指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，嘱患者多进食蔬菜和水果，保持大便通畅，必要时可遵医嘱使用缓泻剂。(7)腰大池引流的护理：出现脑脊液鼻漏后，有些患者需行腰大池引流术将感染的脑脊液持续引流至体外，缓慢降低颅内压。护士妥善固定引流管，观察引流管有无受压、打折、折叠、堵塞、脱落等，保持引流通畅；告知患者不随意改变体位和引流管高度；烦躁患者使用约束带约束肢体，必要时按医嘱使用镇静药物，防止导管脱出和发生意外拔管；搬动
24、患者时暂时夹闭并固定好引流管，待体位安置后继续引流。研究发现每天引流最好控制在250300m1.,引流速度控制在1015m1.h,及时观察脑脊液的颜色、性状及引流量。当脑脊液由清亮变浑浊、出现鲜红色脑脊液或有沉淀物时，应及时报告医师，行脑脊液的常规及生化检查。(8)预防感染1)保持病房整洁、安静，减少人员流动，限制探视人次。病房每天开窗通风2次，每次30min,地面、桌面每天用含氯消毒剂消毒2次。2）每天行口腔护理，保证口腔的清洁；不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染。3）遵医嘱应用抗生素进行预防或治疗。4）护士严格执行手卫生和无菌操作，有腰大池引流者，在更换引流装置、引流管内冲洗、穿刺点消毒等各项操作时均戴无菌手套，密切观察，保持引流系统的密闭性，搬动患者时先夹闭引流管，防止逆流加重感染。随时评估、及时拔管。5）对患者做健康宣教：不可填塞、冲洗鼻道，不用手抠鼻。口腔内若有纱条不可拽出，发现纱条松动、脱出时及时通知医师和护士。（9）心理护理：患者因脑脊液鼻漏长时间不能愈合，日常生活受到限制，易产生焦虑、紧张等不良情绪，应及时予以疏导及情感上的支持，多巡视患者，随时与患者交流，进行健康宣教，取得患者的积极配合。
