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1、现场评审带教记录表时间：2017年4月25日8时30分至11点45分检查科室检杳方法注目要点查看病案档案室、复印室、编码组、质控组。病案科访谈主任：人员梯队建设？有无专职质控医生？病案甲级率多少？系统能对病案甲级率进行监测吗？出院病案回归率？访谈一名专职质控医生：有编码证吗？每天看多少份病历？是如何抽取的？1.系统不能监测，专职质控4人，如何保证对甲级病案率进行监测的。2、出院病案回归率不达标查阅病案1.病案评分标准、病案示踪系统、借阅管理规定、借阅统计表、职能部门督导检查记录、对病历存在的问题是否下发整改报告1.病案质控员培训不到位。2、病案质控员的工作效果有谁监管2、抽查病历2份3、病案科
2、质量控制架构、质量控制员巡查制度、质控医生考核办法、质控医生培训考核细则检查科室检意方法注忌要点院办应急办访谈：主任医院的功能、任务、定位？通过OA发的公告、通知、邮件如何体现是否查阅？查阅资料：1、 应急体系、灾害脆弱分析、应急预案2、 应急演练资料2份（医院感染暴发、大型车祸伤演练）3、 办公会记录，是否体现院长发言4、 查阅OA,能否体现查阅痕迹。1.重大交通事故演练要重视根据伤情判定进行分区检查科室检查方法注意要点教学办访谈继教工作人员：1.如何保证员工参加继教培训？（不晋升、年龄大的不参加培训如何管理？）2、有尢专业不申报断教项目呢？3、医院有三基三严培训吗？是否属继教？4、有上级部
3、门督查继教落实情况吗？5、本条款C标是如何要求的（154.1）1.继教项目中体现不出技术操作培训，外科继教项目少2、不知晓检查科室检杳方法存在问题住培办访谈工作人员：职业暴露？访谈主任：有被取消的基地吗？住培一专培一终身培训查阅：县级医院骨干医师培训资料科研处查阅：科研项目审批、经费成果转化应用的激励政策时间：2017年4月25日14时30分至17点30分检查科室：西区放疗科检查方法注意要点办公室访谈主任：西区医务科几人?常来质控吗?查什么？有坠床发生吗?如何处理？查阅：排班表、人员资质、个人剂量监测、体检报告、场所、性能监测报告、质量控制记录、放疗计划放疗计划制定及患者知情同意；知情同意理解
4、调查表；模质控、知情同意、放射源卡源处理流程拟定位、复位矫正记录；放疗病例讨论记录；后装机房（准备间一操作间T机房）查看：尢菌物品、消防灭火器查阅：放射源卡源处理流程。访谈护士：使用后的物品在哪里火菌？如何转运？访谈主任；是否做过演练?做过哪些演练?2016年灾害脆弱性分析前三位事件是什么？检查科室检查方法注意要点质控办访谈主任：临床路径、单病种如何质控？不良事件管理？查看：不良事件报告系统1、目标责任书要有无针对性；2、质控指标要体现各部门的特占/、，查阅：医院质量与安全管理委员会组织架构、各委员会会议记录3、临床路径病种数入组率、完成率，变异分析要明晰，符合路径住院病人一定要进入路径；不要把委员会主任委员都写院长检查科室检查方法注意要点医务科查阅：医疗纠纷处理记录医院质量与安全管理培训资料（全年计划、培训记录、考核、评价）指导培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的印证资料1、医疗纠纷的调解资料要完善、对全年的医疗纠纷要总结分析2、要有典型案例教育；3、要有医疗安全的总结和分析
