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1、维生素A缺乏症诊疗规范2023版维生素A缺乏症(vitaminAdeficiency)目前仍是不发达国家中威胁人类健康(尤其是小年龄儿童)的主要营养性疾病之一。其临床表现除了皮肤、黏膜改变和夜盲外，还可能由于免疫功能损伤，导致易感性上升。我国维生素A缺乏症的发生率已明显下降，但在边远和贫困地区仍有群体流行，亚临床状态缺乏现象还相当普遍。【食物来源与代谢】维生素A的化学名为视黄醇(retino1.),在动物性食物如乳类、蛋类和动物内脏中含量丰富，在不发达地区由于此类食物供应较少，往往要依靠以植物来源的胡萝卜素(CarOtene)作为维生素A的重要供应来源。胡萝卜素在深色蔬菜中含量较高，其中最具有
2、维生素A生物活性的是-胡萝卜素，但其在人类肠道中的吸收利用率很低，大约仅为维生素A的1.60无论胡萝卜素还是维生素A,在小肠细胞中转化成棕桐酸酯后均与乳糜微粒结合，通过淋巴系统入血行然后转运到肝脏。在肝脏中再酯化为棕桐酸酯后储存。当周围靶组织需要维生素A时，肝脏中的维生素A棕植酸酯经酯酶水解为醇式后，与视黄醇结合蛋白(retino1.bindingprotein,RBP)结合，再与前白蛋白结合，形成复合体后释放入血，经血行转运至靶组织。进入靶组织细胞后，维生素A立即与细胞内视黄醇结合蛋白结合。维生素A在体内氧化后转变为视黄酸(retinoicacid),视黄酸是维生素A在体内发生多种生物作用的
3、重要活性形式，如维持上皮细胞活性、调节淋巴细胞功能等。【病因】1 .膳食摄入因素动物性食物和深色蔬菜中富含维生素A,如果长期缺乏此类食物，可能导致维生素A缺乏。2 .消化吸收因素维生素A为脂溶性维生素，其与胡萝卜素在小肠的消化吸收都依靠胆盐的帮助，膳食中脂肪含量与它们的吸收也有密切的联系。胰腺炎或胆石症引起胆汁和胰腺酶分泌减少，膳食中脂肪含量过低，一些消化道疾病如急性肠炎、粥样泻等造成胃肠功能紊乱都可以影响维生素A和胡萝卜素的消化吸收。3 .储存利用因素任何影响肝脏功能的疾病都会影响维生素A在体内的储存量，造成维生素A缺乏。一些消耗性传染病，尤其是麻疹、猩红热、肺炎和结核病等都会使体内的维生素
4、A存储消耗殆尽，摄入量则往往因食欲减退或消化功能紊乱而明显减少，两者的综合结果势必导致维生素A缺乏症发生。4 .年龄因素维生素A缺乏症在4岁以下儿童中的发生率远高于成人,其主要原因是维生素A和胡萝卜素都很难通过胎盘进入胎儿体内，因此新生儿血清和肝脏中的维生素A水平明显低于母体，如在出生后不能得到充足的维生素A补充则极易出现维生素A缺乏症。此外,血浆中视黄醇结合蛋白的水平低下会导致血浆维生素A的下降,引起维生素A缺乏，新生儿的血浆视黄醇结合蛋白只有成人的一半左右，要到青春期才逐步达到成人水平。这也是小年龄儿童容易导致维生素A缺乏的原因之一。【生理与病理】维生素A是调节糖蛋白合成的一种辅酶，对上皮
5、细胞的细胞膜起稳定作用，维持上皮细胞的形态完整和功能健全。维生素A是构成视觉细胞内的感光物质，视网膜上对暗光敏感的杆状细胞含有感光物质视紫红质，是I1.-顺式视黄醛与视蛋白结合而成，为暗视觉的必需物质。维生素A具有促进儿童生长发育和维护生殖功能的作用，维生素A参与细胞RNA、DNA的合成，对细胞的分化、组织更新有一定影响。参与软骨内成骨，缺乏时长骨形成和牙齿的发育均受障碍。维生素A缺乏时还会导致男性睾丸萎缩，精子数量减少、活力下降，也可影响胎盘发育。目前已经明确，维生素A对许多细胞功能活动的维持和促进作用是通过其在细胞核内的特异性受体一视黄酸受体实现的。视黄酸受体可以形成异源性二聚体后与视黄酸
6、反应元件结合从而调控靶细胞基因的相应区域。这种对基因的调控结果可以促进免疫细胞产生抗体的能力、促进细胞免疫的功能，以及促进T淋巴细胞产生某些淋巴因子。维生素A缺乏时，免疫细胞内视黄酸受体的表达相应下降，因此影响机体的免疫功能。【临床表现】1 .眼部表现眼部的症状和体征是维生素A缺乏病的早期表现。夜盲或暗光中视物不清最早出现，但往往不被重视，婴幼儿常常因不会叙述而被忽略。上述暗适应力减退的现象持续数周后，开始出现干眼症的表现，外观眼结膜、角膜干燥，失去光泽，自觉痒感,泪液减少，眼部检查可见结膜近角膜边缘处干燥起皱褶，角化上皮堆积形成泡沫状白斑，称结膜干燥斑(ConjUnCtiVaIXeroSiS
7、)或比托斑(BitOtSpotS)。继而角膜发生干燥、浑浊、软化，自觉畏光、眼痛，常用手揉搓眼部导致感染。严重时可发生角膜溃疡坏死引起穿孔，虹膜、晶状体脱出，导致失明。2 .皮肤表现开始时仅感皮肤干燥、易脱屑，有痒感，渐至上皮角化增生，汗液减少，角化物充塞毛囊形成毛囊丘疹。检查触摸皮肤时有粗砂样感觉，以四肢伸面、肩部为多，可发展至颈背部甚至面部。毛囊角化引起毛发干燥，失去光泽，易脱落，指(趾)甲变脆易折、多纹等。3 .生长发育障碍维生素A缺乏会影响儿童的生长发育,主要是骨骼系统的生长发育。表现为长骨增长迟滞，同时齿龈发生增生和角化,影响成釉质细胞发育。临床表现为身而落后，牙齿釉质易剥落，失去光
8、泽，易发生犒齿。由于颅骨、脊椎骨发育受阻而神经系统发育照常，使两者不相称，引起脑和脊髓组织受压，导致颅内压增高和脊神经萎缩。4 .易感性增高在维生素A缺乏早期甚或亚临床状态缺乏时，免疫功能低下就可能已经存在，表现为消化道和呼吸道感染性疾病发生率增高，且易迁延不愈。5 .其他维生素A可促进肝脏中储存铁释放入血后的转运，使铁能正常地被红细胞摄入利用。因此维生素A缺乏时会出现贫血，其表现类似缺铁性贫血，血红蛋白、血细胞比容和血清铁水平降低，血清铁蛋白正常，肝脏和骨髓储存铁反而增加。此外，维生素A缺乏能使泌尿器官的上皮发生角化脱屑，并形成一个中心病灶，钙化物以此为中心不断沉淀而形成尿道结石。【诊断】1
9、 .临床检查长期动物性食物摄入不足，各种消化道疾病或慢性消耗性疾病史，急性传染病史等情况下应高度警惕维生素A缺乏病。如出现夜盲或眼干燥症等眼部特异性表现,以及皮肤的症状和体征，诊断本病困难不大。为了进一步早期确诊，应根据当地条件进行实验室检查。2 .实验室诊断(1)血浆维生素A测定(measurementofp1.asmavitaminA)：婴幼儿血浆维生素A正常水平为3OO5OOxg1.,年长儿和成人为300800g1.,低于200IX&/1.可诊断为维生素A缺乏,200300p,g/1.为亚临床状态缺乏可疑。血浆维生素A水平并不能完全反映全身组织的维生素A营养状态，因此在高度怀疑时可以使用
10、相对剂量反应试验(RDR)进一步确定。其方法是在空腹时采取静脉血(AO),然后口服视黄醇制剂450xg,5小时后再次采取静脉血(A5),测定两次血浆中维生素A的水平并按公式RDR%=(A5-A0)A5x1.00%计算RDR值，如RDR值大于20%为阳性，表示存在亚临床状态维生素A缺乏。尿液脱落细胞检查：加1%龙胆紫于新鲜中段尿中，摇匀计数尿中上皮细胞，如无泌尿道感染，超过3个mn?为异常,有助于维生素A缺乏诊断。眼结膜上皮细胞检查：用小棉拭子浸少量生理盐水，轻刮眼结膜，涂于载玻片上，显微镜下找到角质上皮细胞有诊断意义。暗适应检查：用暗适应计和视网膜电流变化检查，如发现暗光视觉异常，有助于诊断。
11、【预防】平时注意膳食的营养平衡，经常食用富含维生素A的动物性食物和深色蔬菜，一般不会发生维生素A缺乏。小年龄儿童是预防维生素A缺乏的主要对象，孕妇和乳母应多食上述食物，以保证新生儿和乳儿有充足的维生素A摄入。母乳喂养要优于人工喂养，人工喂养婴儿应尽量选择维生素A强化的配方乳。预防和治疗维生素A的剂量常使用视黄醇当量（RE）作为计量单位，UU维生素A=0.3xgRE=6（j1.gP-萝卜素。儿童的每日参考摄入量按年龄和性别而不同，少年和成人为800p,gRE,孕妇为I（X）OIXgRE,乳母为1200p,gREo在维生素A缺乏的高发地区，可以采取每隔半年给予一次性口服维生素A的预防措施，大于1岁
12、的儿童每次20万IU维生素A（相当于60OOOjxgRE）,6-12个月的婴儿10万IU维生素A（相当于30OOOjXgRE）,小于6个月的小婴儿每次5万IU维生素A（相当于15OOOjxgRE）o对患感染性疾病如麻疹、疟疾和结核病等，以及慢性消耗性疾病的患者应及早补充维生素A制剂。有慢性腹泻等维生素A吸收不良者可短期内肌内注射维生素A数日后再改为口服，或采用水溶性维生素A制剂。采用大剂量维生素A作预防时应注意避免过量造成中毒。【治疗】无论临床症状严重与否，甚或是无明显症状的亚临床状态维生素A缺乏，都应该尽早进行维生素A的补充治疗，因为多数病理改变经治疗后都可能逆转而恢复。1 .调整饮食去除病
13、因提供富含维生素A的动物性食物或含期萝卜素较多的深色蔬菜。此外，应重视原发病的治疗。2 .维生素A制剂治疗轻症维生素A缺乏病及消化吸收功能良好者可以每日口服维生素A制剂2.5万5万IU（相当于7500-15OOOjXg维生素A）,分23次服用。如有慢性腹泻或肠道吸收障碍者或重症患者，可先采用深部肌内注射维生素AD注射剂，35天后病情好转即改口服。经维生素A治疗后临床症状好转迅速，夜盲常于23日后明显改善，干眼症状35日消失，结膜干燥、比托斑12周后消失，角膜病变也渐好转，皮肤过度角化需12个月方痊愈。3 .眼局部治疗除全身治疗外，对比较严重的维生素A缺乏病患者常需进行眼部的局部治疗。为预防结膜
14、和角膜发生继发感染，可采用抗生素眼药水或眼膏治疗，34次/日，可减轻结膜和角膜干燥不适。如果角膜出现软化和溃疡时，可采用抗生素眼药水与消毒鱼肝油交替滴眼，约每1小时1次，每日不少于20次。治疗时动作要轻柔，勿压迫眼球，以免角膜穿孔，虹膜、晶状体脱出。附维生素A过多症维生素A摄入过多可以引起维生素A过多症，分为急性和慢性两种。维生素A过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性，导致细胞膜受损，组织酶释放，引起皮肤、骨骼、脑、肝等多种脏器组织病变。脑组织受损可使颅内压增高；骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨形成、血钙和尿钙水平上升。肝组织受损则引起肝脏肿大，肝功能改变。(一)急性维生素A过多症1次剂
15、量超过30万IU(相当于900001XgRE)即可能发生急性中毒。从急性维生素A过多症患者的病史看，成人和大年龄儿童多为食用大量富含维生素A的食物而发生中毒，婴幼儿则多因意外服用大量维生素AD制剂引起。临床表现在摄入后68小时，至多在12天内出现。主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等富颅内压症状，12-20小时后出现皮肤红肿，继而脱皮，以手掌、脚底等厚处最为明显，数周后方恢复正常。婴幼儿以高颅内压为主要临床特征，冈门未闭者可出现前囱隆起。脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质量偏低，糖正常。血浆维生素A水平剧增，可达1(M)OIig/1.以上。(-)慢性维生素A过多症多因不遵医嘱长期摄入过量维生
16、素A制剂引起。从患者病史看，成人每日摄入8万10万IU(2400030OOO(j1.gRE),持续6个月；或每日3万4万IU(9000-12000p.gRE),超过8年可引起慢性中毒。婴幼儿每日摄入5万10万IU(15000-30000HgRE),超过6个月即可引起慢性中毒。这种情况常见于采用口服鱼肝油制剂治疗维生素D缺乏性佝偻病时，由于许多鱼肝油制剂既含有维生素D又有维生素A,当口服途径使用较大治疗剂量的维生素D时极易造成维生素A的过量。临床表现不似急性维生素A过多症时迅速出现高颅内压和皮肤损害的症状体征，首先出现的常是胃纳减退，体重下降，继而有皮肤干燥、脱屑、鞭裂、毛发干枯、脱发、齿龈红肿
17、、唇干裂和鼻出血等皮肤黏膜损伤现象，以及长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀，体检可见贫血、肝脾大。X线检查可见长骨的骨皮质增生，骨膜增厚。脑脊液检查可有压力增高。肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬化表现。有时可见血钙和尿钙升高。根据过量摄入维生素A的病史，临床的表现，血浆维生素A浓度明显升高及X线检查等其他实验室检查结果，对于急、慢性维生素A过多症的诊断并不困难。慢性维生素A过多症的早期临床表现可能只是个别症状或体征，容易误诊，应注意同佝偻病、维生素C缺乏病等鉴别。维生素A过多症一旦确诊，应立即停止服用维生素A制剂和含维生素A的食物。急性维生素A过多症的症状一般在12周内消失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需23个月。一般不需其他治疗。窗颅内压引起的反复呕吐以及因此发生的水和电解质紊乱应给予对症治疗。本病预后良好，个别病程长、病情严重者可能留下身材矮小的后遗症。
