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1、胸外科胸腔镜手术技术操作规范【适应证】1.诊断性手术（1）原因不明的胸膜腔积液、心包积液。（2）胸膜结节和纵隔肿瘤。（3）肺弥漫性疾病或多发性结节。（4）恶性肿瘤分期。2.治疗性手术（1）肺大疱切除或终末期肺气肿减容手术。（2）肺良性疾病楔形切除或肺叶切除。（3）纵隔囊肿和良性肿瘤切除。（4）食管平滑肌瘤切除、贲门失弛缓症肌层切开术。（5）胸外伤血胸探查和止血。（6）胸部其他疾病，如心包积液开窗术、手汗症胸交感神经干切除等。3.有争议的手术食管、肺等胸部恶性肿瘤电视胸腔镜（VATS）手术一直存在争议，目前主要适合早期癌和某些心肺功能不能耐受开胸手术的患者。【禁忌证】1.胸膜腔广泛致密粘连者。2
2、.患者心、肺等重要脏器功能储备差，不能耐受全身麻醉或单肺通气者。【操作方法及程序】1 .术前准备（1）仪器和手术器械准备。术前应当认真检查胸腔镜各组成部件，除准备胸腔镜器械外，还应准备常规开胸器械，以备术中使用。（2）患者准备按胸部疾病手术准备。（3）手术人员的准备。术者必须是一名能独立开展胸外科手术的医生，同时要掌握胸腔镜手术适应证、禁忌证，胸腔镜和器械的工作原理及使用方法，并经过模拟手术训练后方可开展胸腔镜手术。2 .麻醉与体位（I）全身麻醉：大多数情况下胸腔镜手术都采用双腹管气管插管，静脉复合麻醉，如果患者气管偏细或小儿手术，可采用单腔管健侧插管单肺通气，某些患者插管困难，也可行单腔管气
3、管内插管。（2）体位：侧卧位，患侧上肢抬高是胸腔镜手术最常用的体位，根据需要可以做必要的调整。3.手术步骤（1）切口：胸腔镜切口位置选择十分重要，取决于病变的部位和手术方式。通常胸腔镜手术需要3个1.01.5cm切口，3个切口构成三角形，从同一方向指向病变。有时根据手术需要选择适当位置做第4或第5个切口。（2）手术野显露：胸腔镜经套管插入胸腔后，要调整其指向，使胸腔内病变和操作器械均能在胸腔镜的监视之下，显示在监视器上，手术野的暴露还要依靠术中单侧肺通气，术侧肺萎陷，适当调整患者体位，使用各种不同器械牵拉肺或胸内器官，保证视野的清晰。（3）组织分离和止血：胸腔镜下组织分离、缝合、结扎的方法很多
4、，这些操作要在术前反复模拟练习，才能在术中合理运用，胸膜腔剥离创面渗血或小血管止血，常用电凝、氯气或生物胶喷洒止血或内镜钛钉夹闭血管止血。（一）自发性气胸肺大疱切除术【适应证】1.首次发作的气胸，胸腔闭式引流48h后仍有漏气或胸CT、X线胸正侧位像发现有肺大疱。2 .双侧自发性气胸。3 .血气胸。4 .张力性气胸。5 .自发性气胸反复发作。【禁忌证】气胸合并肺部感染。【操作方法及程序】1.术前准备双侧自发性气胸术前应当首先在一侧胸腔行闭式引流术。6 .麻醉与体位（I）全身麻醉。（2）侧卧位，患侧向上，7 .上手术步骤（1）在腋中线第6肋间做1.5Cm切口，插入套管，经套管插入胸腔镜。肺萎陷后分
5、别在腋前线和腋后线（或肩胛骨后缘各做1.5cm切口，插入套管，并经套管插入内镜操作器械，两个孔的距离应保持在IOCm以上。（2）经胸腔镜检查肺表面大疱，如果没发现肺大疱，可经气管插管充气膨胀肺，寻找漏气的肺大疱。（3）肺大疱切除。经一个套管插入肺抓钳夹住大疱，经另一个套管插入内镜缝合切割器，在距大疱基底0.5-1.0cm的正常肺组织处切除肺大疱。（4）全面检查其他肺表面还有无大疱。（5）膨胀肺证实无漏气后，经胸腔镜套管门置引流管并接密封瓶。【注意事项】1.双侧自发性气胸同期手术，术前要在一侧胸腔置闭式引流管，另一侧先手术切除肺大疱，然后再做置管侧大疱切除。2 .术中注意要点。（1）自发性气胸患
6、者在肺组织表面存在散发的、大小不等的肺泡或者术中没有发现的肺大疱，应当行胸膜固定术。（2）肺气肿肺大疱破裂形成气胸，为了减少肺泡漏气，提倡使用带牛心包垫的内镜切割缝合器切除肺大疱。3 .术后处理。（1）保持胸腔引流管通畅，有持续肺漏气时引流瓶加负压吸引。（2）术后感染处理同其他肺部感染治疗。（二）后纵隔肿瘤切除术【适应证】绝大多数后纵隔肿物是良性神经源性肿瘤，均可经VATS切除，尤其肿瘤直径V5.Ocm者。【禁忌证】浸润生长的恶性后纵隔肿瘤。【操作方法及程序】1.术前准备与开胸手术相同2 .麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管，健侧肺通气。（2）健侧卧位，适当向前倾斜。3 .手术步骤（1）
7、胸腔镜切口通常在腋中线第6肋间，经套管插入胸腔镜后，观察病变部位与周围器官的关系，选择其他2个切口。（2）分离肿瘤。沿肿瘤边缘剪开表面的壁胸膜，锐性、钝性分离，使瘤体松动，仔细辨认来自肋间血管的肿瘤滋养血管，用内镜钛钉夹闭后切断。（3）肿瘤切除后，置放在标本袋内从切口取出，必要时可扩大一个操作口，取出肿瘤。（4）仔细检查创面和止血，如果确认无出血和意外的损伤，可不放胸腔引流管，但需要直视下见肺复张后缝合切口。【注意事项】如果术中发现肿瘤向椎管内生长时，应当扩大切口或转开胸手术。（三）中纵隔囊肿切除术【适应证】绝大多数中纵隔肿物属囊性，是胸腔镜手术的最佳适应证。【禁忌证】囊肿反复感染粘连重或囊肿
8、破溃穿通周围组织。【操作方法及程序】1.术前准备与囊肿开胸手术相同。2 .麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管，单侧肺通气。（2）健侧卧位。3 .手术步骤（1）通常放置3个胸腔镜套管，分别放置在腋中线第6肋间或腋后线第7肋间，操作套管一般放在腋前线第3和第5肋间，有口寸为了牵拉肺组织在第6肋间再放置一个套管。（2）切除囊肿。经胸腔镜探查确定囊肿的准确位置，电凝剥离钩切开纵隔胸膜，显鳞囊肿包膜，锐性、钝性分离，完整划出囊肿。（3）如果囊肿较大，先抽吸囊肿内液体，再行囊肿壁剥离后取出。（4）创面止血，放置胸腔闭式引流管。【注意事项】如果囊肿与周围组织粘连以致分离困难，则不必完全切除，对部分残留
9、囊肿壁行电凝或氮气刀灼烧，以防复发。（四）前纵隔肿痛切除术【适应证】1.前纵隔肿物多为实性，经胸腔镜可以进行肿物活检明确诊断。2.直径V5cm良性肿瘤，包括胸腺瘤或囊肿、畸胎瘤和胸骨后甲状腺肿等。【禁忌证】1 .恶性或低度恶性前纵隔肿瘤。2 .畸胎瘤穿通周围组织或器官。【操作方法及程序】1.术前准备胸腺瘤患者注意有无肌无力症状，其他肿瘤术前准备与开胸手术相同。3 .麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管。（2）侧卧位，适当向后倾斜。4 .手术步骤（1）胸腔镜套管切口选择在腋后线第5肋间，其余2个套管切口选择在腋中线第3或第4肋间及腋前线第5或第6肋间，实际位置可根据病变部位进行调整。（2）探
10、查肿瘤与纵隔器官，包括心包、主动脉、锁骨下动脉、神经等，结合术前胸部CT确定病变部位。（3）如果肿物外侵取材行冰冻病理检查，如为良性肿瘤继续行胸腔镜手术。（4）肿瘤切除。从一个套管用抓钳提起纵隔胸膜，从另一套管用电凝剥离钩分开纵隔胸膜，锐性、钝性分离肿痼，将其完整切除。【注意事项】1.恶性肿瘤活检或切除时应当装在内镜标本袋内取出。2.前纵隔肿瘤手术中易出血，常用电凝和氧气喷洒止血或钛夹止血，出血量大须扩大切口或转开胸手术止血。（五）胸腺切除术【适应证】重症肌无力伴I期胸腺瘤或胸腺增生。【禁忌证】1.胸腺瘤外侵生长者。2.有过开胸手术或胸骨正中切开手术史者。【操作方法及程序】1.术前准备肌无力症
11、状药物控制相对稳定后手术。2.麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管，单肺通气。（2）左侧卧位，适当后仰，右侧胸腔入路。3.手术步骤（I）VATS胸腺切除术可有左侧或右侧胸腔入路，通常选择右侧胸腔入路，有时腺体不对称，可选胸腺突出的一侧入路。套管切口位置同“前纵隔肿瘤切除术”。（2）右侧入路VATS胸腺切除。肺萎缩后，从胸腺下极向上沿膈神经进行锐性、钝性分离，将胸腺和纵隔脂肪组织与膈神经分开，继续从后外侧和前外侧进行分离，使胸腺组织与心包和胸骨分开，（3）沿着右纵隔胸膜钝性分离两胸腺下极，显示出左无名静脉的胸腺分支,用内镜钛钉夹闭后切断。遇到较大的胸腺动脉后用内镜血管夹闭后切断。（4）沿无名
12、静脉向头侧分离，进入颈部达两胸腺上极，分开胸腺上极与甲状腺下部的纤维连接部，将胸腺完整切除。（5）清除前纵隔脂肪组织，包括双侧膈神经内侧，在心包前达到胸膜顶脂肪组织。（6）切除的胸腺及脂肪装在标本袋内从套管切口移出。【注意事项】1.经胸腔镜行胸腺瘤切除或胸腺切除治疗重症肌无力，应当强调胸腺切除的完整性，包括前纵隔脂肪组织，不能残留异位胸腺。2 .前纵隔神经和血管丰富，术中要特别注意预防出血和神经损伤，小的血管出血用钛钉夹闭，纵隔创面渗血用生物蛋白胶喷洒或止血纱布敷盖。3 .重症肌无力患者术后监护同开胸手术。（六）心包部分切除术【适应证】1.顽固性的心包积液。4 .化脓性心包炎病程长，有发展成慢
13、性缩窄性心包炎趋势。【禁忌证】严重心力衰竭不能耐受单肺通气者。【操作方法及程序】1.术前准备同开胸手术。5 .麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管。（2）侧卧位。心包部分切除术可经左胸完成，也有人主张经右胸入路，因为右胸腔空间较左胸大，便于内镜器械操作。6 .手术步骤（1）切口：经腋后线第7肋间切口插入胸腔镜套管，其他2个套管切口位置在腋中线第4和第6肋间。（2）心包积液检测：经1个套管插入内镜穿刺针，在胸腔镜监视下刺入心包抽吸积液做生化检查和细胞学检查。（3）心包部分切除，用内镜抓钳提起心包，经另一个套管插入内镜剪刀，在膈神经前方剪开一个小孔，放出心包积液，并切除5cmX3cm的心包。必
14、要时还可以在膈神经后面剪开心包做部分切除。（4）止血：用抓钳提起心包缘，电凝或氨气止血。（5）置管：经低位套管切口置入胸腔引流管。【注意事项】心包部分切除手术中止血和分离组织要格外谨慎、仔细，以防止手术损伤。例如切除心包缘止血，要用抓钳提起心包，然后再进行电凝。氨气比电凝止血更好，且不容易引起心律失常。（七）肺楔形切除术【适应证】1.周围型肺良性肿瘤。2 .性质未定的肺结节病变或难以明确诊断的肺间质病变。3 .孤立的肺转移瘤。4 .心肺功能储备差不能耐受开胸手术的T1.NOMO周围型肺癌。【禁忌怔】1 .周围型肺癌直径3.Ocrrio2 .心肺功能储备差，不能耐受单肺通气。3 .胸膜腔广泛致密
15、粘连。【操作方法及程序】1.术前准备心肺功能储备差者，应进行适当调整。4 .麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管，单肺通气。（2）健侧卧位。5 .手术步骤（1）首先于腋中线第7肋间切小口插入内镜套管和胸腔镜，根据拟切除的病变部位选择其他2个器械操作孔，如上叶病变的2个器械操作孔应位于腋前线第4肋间和腋后线第6肋间。（2）病变位置确定后，经一个套管插入肺抓钳，夹持肺组织或病灶，经另一个套管插入内镜缝合切割器，确认未夹住其他组织后击发；如果病变略大，一次击发未能切除，可以再从同侧或对侧套管插入缝合切割器将病变切除。（3）肺标本装入标本袋内，经套管口取出。（4）检查肺断面，确认无漏气和出血后，经
16、胸腔镜套管口置闭式引流管。【注意事项】1.胸腔镜肺楔形切除时，肺实质内病灶定位困难，常用检查方法：从一个套管口用肺钳夹持病肺送至另一个套管口附近，用手指触摸定位；根据术前CT提示病变区域，用肺叶钳轻轻挤压肺组织，寻找病变；术前CT引导下病灶穿刺金属导线或注射亚甲蓝标记肿瘤位置。2.肺气肿患者病灶切除后要膨胀肺，检查肺断面有无漏气，并进行修补。3.肺楔形切除治疗肺癌仍存在争议，主要是肺癌局部复发问题，施行肺楔形切除手术时，应当注意肺切缘无癌残留。（八）肺叶切除术【适应证】1.肺良性疾病包括支气管扩张症、肺囊肿、肺炎性假瘤等。2,早期非小细胞肺癌（TiNaMo）o【禁忌证】1.心肺功能差，不能耐受
17、肺叶切除。2 .胸膜腔致密粘连或叶间裂无分裂。【操作方法及程序】1.术前准备与开胸手术相同。3 .麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管，健侧肺通气。（2）健侧卧位。4 .手术步麻（1）切口包括1个胸腔镜套管插入口、！个操作套管插入口和1个58cm胸壁小切口。胸腔镜套管常放置在腋中线第7或第8肋间，胸壁小切口选择在腋前线第4肋间胸大肌后缘至背阔肌前缘，器械操作孔位置变化较大，根据切除肺叶的不同和术中病变的具体情况而定。（2）叶间裂处理。经器械操作孔插入肺抓钳和肺牵拉钳，把肺组织向两个相反的方向牵拉，如果叶间裂分化完全，使用带电凝的90内镜剥离钩分离粘连并切断条索，电凝止血。如果叶间裂分化不全
18、，可用剥离钩或内镜剪刀进行分离解剖，找到适宜的层面，经一个切口插入内镜缝合切割器切开叶间组织。（3）肺门血管的处理。用无创伤内镜抓钳提起血管外膜，另一只手持内镜剥离钩或内镜剪刀，分开血管外膜，井钝性分离血管，套过牵引线，提起血管，经胸壁小切口直视下用内镜打结器结扎肺血管或使用内镜血管缝合切割器切断肺血管，处理较大的血管可以先在血管近心端结扎，然后使用end。GIA切断。为了减少肺充血和肺断面渗血，可先处理肺动脉，后处理肺静脉。（4）切断支气管。用内镜抓钳提起支气管周围组织，用内镜剥离钩向切除支气管远端分离，清除支气管周围淋巴结，电凝止血，内镜钛钉夹闭支气管动脉，将支气管完全游离，选择好切断面，
19、插入内镜支气管残端闭合器，压扎闭锁支气管，检查钉仓确保完整切断支气管。（5）将病肺装入标本袋内，经小切口取出。（6）电凝或筑气止血，冲洗胸腔，改双肺通气，膨胀肺检查支气管残端有无漏气，放置引流管结束手术。【注意事项】1.防止肺血管损伤。术中意外损伤血管常见于有慢性肺化脓症或叶间裂分化不全的病例。遇到这种情况可经胸部小切口直视下操作，用常规开胸手术器械解剖肺门，游离肺血管。一旦发生大的血管出血,应当立即用纱布块压迫出血部位，及时转为开胸手术。2.全肺切除术的基本原则与肺叶切除术基本相同，但肺血管、支气管均较粗大，处理血管时提倡结扎近端后再用endoGIA切断。（九）肺气肿减容手术【适应证】1.重
20、度肺气肿，存在明确可切除的靶区。2.其他条件同开胸肺减容手术。【禁忌证】1.胸廓畸形或胸膜腔广泛粘连。2.患有哮喘、慢性支气管炎及心脏等重要脏器功能明显障碍者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）术前应做全身营养状态调整和康复训练。（2）呼吸道准备，包括痰培养+药敏、气道雾化吸入、减少激素用量等。2.麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管。（2）健侧卧位。3.手术步骤（1）胸腔镜套管位置选择在腋中线到腋后线第7或第8肋间，其他第2S4个操作套管切口位置根据病变部位而定，其中2个操作套管切口通常选在腋前线第4肋间和腋后线第7肋间。（2）肺减容部位选择。经胸腔镜观察，选定肺气肿严重的“靶区”。“
21、靶区”的选定要结合术前胸部CT和核素肺通气、灌注显像。（3）病肺“靶区”选定后，经操作置入分离钳或剪刀，松解胸腔内所有粘连，断下肺韧带。（4）病肺切除。从后侧操作口置入肺牵拉钳，提起准备切除的肺组织，从前侧操作孔置入带牛心包垫的内镜缝合切割器，央闭拟切除的肺组织，击发，完成一次切割。然后再进行下一次夹闭切割，直至完成病肺的切除。（5）冲洗胸膜腔，检查膨胀肺有无漏气，并认真修补肺泡漏。（6）放置两根胸膜引流管，一根放在胸膜顶，另一根在后肋膈角，（7）手术结束后，吸净气道分泌物，带气管插管回监护室，选择适宜时机拔出气管插管。【注意事项】1.肺减容手术切除肺约占一侧肺容量的20%30%,保持余肺形态
22、与胸廓形态相近。2 .术中注意要点。（1）分离胸腔粘连时要仔细轻柔，一旦有肺破裂，要用带牛心包垫的内镜缝合切割器缝合闭锁或者用牛心包做垫片缝合修补。（2）每一次肺切割要有适当的重叠，避免肺切缘漏气。3 .术后处理。（1）呼吸道的管理十分重要，包括拔出气管插管前吸净大气道内分泌物,术后鼓励病人咳嗽、协助叩背排痰，必要时经鼻导管或纤支镜吸痰。（2）保持引流管通畅，控制液体人量。（3）选用适宜的抗生素预防和控制肺部感染。（十）食管平滑肌瘤切除术【适应证】肿瘤直径V5cm,胸段食管各部位单发或多发的平滑肌瘤，肿瘤的形态以圆形、卵圆形为理想手术适应证。【禁忌证】1.巨大食管平滑肌瘤或平滑肌瘤伴有恶变。2
23、 .近期内行食管病变处黏膜活检。【操作方法及程序】1.术前准备同开胸手术。3 .麻醉和体位（1）全身麻醉，双腔气管插管或单腔支气管插管健侧肺通气。（2）根据病变部位选择体位，食管中段或上胸段平滑肌瘤选用左侧卧位经右胸手术，下胸段食管平滑肌瘤多采取右侧卧位经左胸手术。4 .手术步骤（1）在腋中线第7肋间切口插入胸腔镜套管，第2个切口选择在腋前线第3或第5肋间，第3个切口设在腋后线上，有时需要增加12个切口以利于操作。（2）显露食管床。胸腔镜光束对准后纵隔，经第2个切口置入肺牵拉钳，将右肺向前下方挤压。（3）经口置入纤维胃镜，协助判定肿瘤具体部位。胃镜操作者转动镜前端，并带动食管移动，探寻肿瘤位置
24、。（4）分离、切除肿瘤。纵行剪开纵隔胸膜，在覆盖肿瘤表面肌层最薄部位分开肌层，灰白色质硬韧的平滑肌瘤会部分膨出，继续钝性分离，直至将肿瘤剥出。（5）摘除的肿瘤装在胶袋内经切口拉出，（6）经纤维胃镜注水或注气检查黏膜有无破损。如果黏膜完整无损，间断缝合食管肌层。（7）拔出纤维胃镜，经鼻置入胃管，术后胃肠减压。【注意事项】1.行下段食管平滑肌瘤经左胸摘除术，胸腔镜从上胸部切口置入，这样从上向下观察有利于操作，手术器械置入口应适当下移，2.预防食管黏膜损伤，如果肿瘤形态不规则挤压黏膜致扭曲，或者黏膜与肿瘤粘连形成了瘢痕剥离困难，可以在肿瘤上缝线牵拉，能更好显示肿瘤与黏膜关系，有利于肿瘤与黏膜剥离。术
25、中分离肿瘤时应尽量少用或不用内镜电刀或电烙，也可预防黏膜损伤。（十一）贲门失弛缓症肌层切开术【适应证】1.梗噎症状内科治疗改善不明显。2.贲门扩张术后梗噎症状又复现。3.经腹切口手术失败者，可以有选择地进行胸腔镜手术。【禁忌证】1.胸膜腔致密粘连或有开胸手术史。2.巨食管症。【操作方法及程序】1.术前准备同开胸手术。2.麻醉和体位（1）麻醉：全身麻醉，双腔管气管插管或单腔管右侧肺通气。（2）体位：右侧卧位稍前倾。3.手术步骤（1）第一个切口位于腋中线第4肋间，是胸腔镜套管插入孔。第2和第3个切口分别在腋后线后方第8肋间和腋前线前方第5肋间，若贲门暴露不充分,还要补充做12个切口。（2）显露下段
26、食管。经腋前线切口插入肺牵拉钳，将左肺下叶向前上方牵拉，暴露并分开肺下韧带，剪开纵隔胸膜。此时将纤维胃镜经口插入食管腔内，胃镜顶端向左侧倾斜，使下段食管显露在胸腔镜下。（3）切开食管纵行肌和环形肌。在膈肌和下肺静脉间选择一点，用90内镜剥离钩画一表浅直线，沿此线切开食管肌层，逐渐向深层延伸，当达到食管环形肌层时，用90剥离钩挑起一束环形肌纤维切断，然后沿食管上下两个方向缓慢分离、剪断环形肌束，达黏膜下层，食管肌层切开长度56cm0（4）切开食管胃交界处肌层。用内镜抓钳上提食管，牵拉钳挤压膈肌，充分暴露贲门，用内镜剥离钩向胃侧切开贲门环形肌和胃侧肌层，长度0.5-1.Ocm0（5）检测贲门环形肌
27、是否切开和有无黏膜损伤。经胃镜充气验证黏膜的完整性，同时将胃镜送入胃腔内，证明肌层切开沏底。（6）冲洗胸腔，胃管送至胃腔内。【注意事项】1 .食管肌层切缘间要有足够的宽度，达到食管周径1/3-1/2,防止术后切缘肌肉对拢粘连，再度出现进食困难。2 .术中注意要点，（1）注意预防食管黏膜破裂。黏膜破裂常发生在食管胃黏膜交界处，术中视野暴露得清楚十分重要，操作要仔细、一旦发生黏膜损伤，可经胸腔镜进行黏膜修补或扩大某一切口直视下修补。（2）术中分离食管裂孔或食管周围组织会有小的出血，这些小血管出血可电凝或氨气止血；来自食管动脉等分支血管出血，需要用钛钉夹闭，但食管黏膜下出血忌用钛钉，以防损伤食管黏膜
28、。（十二）食管癌切除术【适应证】1.早期食管癌。2 .某些中期食管癌（IIA期）。3 .某些心肺功能不能耐受开胸手术的I1.B期或I1.1.期食管癌。【禁忌证】1 .食管癌外侵周围组织。2 .右侧胸膜腔广泛致密粘连。【操作方法及程序】1.术前准备与右胸、腹、颈三切口食管癌切除手术基本相同。3 .麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管，左侧肺通气。（2）左侧卧位，前倾15,胸部垫高。4 .手术步骤手术分三步进行：胸腔镜游离胸段食管和清除淋巴结；腹腔镜或腹部切口游离胃，切断食管；颈部胃、食管吻合。（1）胸部手术切口。做经右胸切口3-5个，每个直径1.5Cm,其中1个位于腋中线第6或第7肋间，胸腔
29、镜经此切口插入胸腔。其他几个切口选择在腋后线后方和腋前线上，具体位置根据食管癌的部位而定，以操作方便为原则，有时需要扩大某一腋后线切口至6.08.0cm。（2）探查食管病变。经腋前线切口插入肺牵拉钳，将右肺拉向前方显露后纵隔。分别通过腋后线切口插入内镜抓钳和剪刀，提起胸膜并沿食管床纵行剪开,确认肿瘤无外侵。（3）解剖并游离食管。用内镜血管夹分别垂直夹闭奇静脉的两端，并在中间剪断，内镜食管钳钝性环周游离食管，并用吊带牵拉。将吊带经腋后线切口拉出，进行食管与气管、支气管、肺门和心包之间的游离，然后转换胸腔镜方向指向膈肌，进行中下1/3段食管游离。（4）淋巴结清扫。全部食管游离松解后，吊带再经腋后线
30、切口拉出，将食管拉向后方，进行纵隔和食管旁淋巴结清除。清除的淋巴结装在胶皮袋内经切口拉出。（5）冲洗胸腔，用电凝、氨气束和钦钉夹闭止血，经胸腔镜插入口置闭式引流管。（6）腹部手术。改平卧位，重新消毒，做上腹正中切口。游离胃大、小弯，切断胃网膜左动脉、胃左动脉、胃短动脉及其分支。缝合器闭合、切断贲门，将胃经食管床上提至颈部。（7）颈部手术。沿左胸锁乳突肌内缘做切口显露颈段食管，经切口将胸内食管拉出，完成食管、胃吻合。【注意事项】1.食管癌胸腔镜手术适应证的选择十分重要，要注重肿瘤切除的彻底性。2.术中注意要点。（1）胸腔镜食管癌切除手术应当严防并发症，特别是大血管及周围脏器损伤。（2）为了方便上1/3段食管游离和淋巴结清除，术中切断奇静脉是必要的。（3）食管游离要从非肿瘤部位开始，尽量不用锐性分离，以防损伤胸导管和周围器官，凡遇到条索组织用钛钉夹闭或电凝后切断。（4）在进行下段食管游离时，胸腔镜可移到上胸部前方切口，从下胸部切口插入器械，这样操作更方便。
