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1、关于混合痔的诊治,概念及含义,混合痔，也称里外痔。混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。中医属“痔”范畴 混合痔的症状具有内、外痔两者的特征。般情况下先有内痔，而后因静脉曲张，又伴发外痔。其多发于截石位3、7、11点位。故诊断并不困难，在检查时只要嘱患者作排便动作、努挣肛门，内痔部分即能很快脱出或充血隆起。,中医病因病机,中医学认为：本病的发生多与风、湿、瘀及气虚有关，加之脏腑本虚，风燥湿热下迫
2、，瘀阻魄门，瘀血浊气结滞不散，静脉横解，导致脏腑功能失调而成痔。具体的病因包括外感六淫、情志内伤、劳倦过度、饮食不节、久咳、久坐久立、负重远行、长期便秘、泻痢日久、妇女妊娠等。1.风伤肠络 风善行而数变，又多夹热，热迫血溢，血不循经而下溢出血，所下之血色泽鲜红，下血暴急呈喷射状。2.湿热下注 多因饮食不节，恣食生冷、肥甘，伤及脾胃而滋生内湿。湿与热结，下注肛门，致使肛门部气血纵横、经络交错而生痔；热盛则追血妄行，血不循经，则血行外溢而便血；湿热下注大肠，肠道气机不畅，经络阻滞，则肛门内有块状物脱出。3.气滞血瘀 气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。气机阻滞而运行不畅，气滞则血瘀阻于肛门，故肛门
3、内有块状物脱出，坠胀疼痛；气机不畅，统摄无力，则血不循经而导致血栓形成。,中医病因病机,4.脾虚气陷 老人、妇女生育过多，小儿久泻久宪致牌胃功能失常，脾虛气陷，中气不足，无力摄纳，可致病核脱出不得回纳：气与血阴阳相随，相互依存，气虚则无以生化，无力摄血，气虚则血虚，致使气血两虚，故下血量多而色淡。,分类,1、以外痔性质来分可将混合痔分为：炎性混合痔；血栓性混合痔；结缔组织性混合痔；静脉曲张性混合痔。临床上以后两者居多。2、以内痔性质可分为4期：期 便时带血或滴血或喷射状出血，无内脱出 便后出血可自行停止。期 便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行回纳。期 便时带血或滴血，伴内脱出，
4、或久站、咳嗽、劳累、负重时内脱出，须用手回纳。期 内脱出不能回纳，内可伴发嵌顿、绞窄。3、以数目来分可将混合痔分为：单纯性混合痔；多发性混合痔；环状混合痔。,混合痔的五大临床表现,1.便血 便血为最常见症状，多在排便时出现手纸染血，甚者可出现点状或喷射状出血；血液与大便不相混合，颜色鲜红；多无疼痛，呈间歇性发作。常因饮酒、过劳、便秘、腹泻等诱因使病情加重。2.脱出 随着病程延长及病情发展，痔核会逐渐增大，可在排便时脱出肛门外，脱出物颜色鲜红或灰白，若不及时回纳，局部肿胀可加剧。3.肛周潮湿、瘙痒 痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢出肛门外，故自感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤易发湿疹
5、，瘙痒不适。4.疼痛 脱出的痔核发生嵌顿可引起水肿、血栓形成、糜烂坏死，可有剧烈疼痛。5.便秘 常因便血恐惧而人为地控制排便，引起排便习惯的改变，或造成习惯性便秘；长期便秘或粪便干燥容易擦伤痔核表面黏膜，引发内出血，二者互为因果，导致病情加重。,并发症及危害,1.贫血 患者长时间、大量失血，未及时采取正确有效地治疗措施，可引起失血性贫血，出现头晕、乏力、面色苍白等症状。2.嵌顿 若痔核脱出于肛门外而不能及时自行回纳或手法复位，导致脱出物肿胀，循环障碍，疼痛加剧，发生嵌顿；甚则血栓形成，水肿加重；如反复摩擦刺激，可引起脱出物局部破损、糜烂、渗出、疼痛剧烈，甚至大小便困难、发热等。混合痔的危害 一
6、：混合痔疮的危害之感染 痔核嵌顿后，多有不同程度的感染，病人出现 里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局 限在肛门局部，如果强力复位，容易使感染扩散，引起粘膜下，肛周或坐骨窝神经脓肿，若脱落的带 菌栓子沿静脉上行，加上抗生素使用不当或未用任 何抗菌药物，则会形成门静脉菌血症甚至脓毒血症，亦可形成肝脓肿。,混合痔的危害,二：混合痔疮的危害之坏死 痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变，使 局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿，这是以一种恶性循环。所以内 痔嵌顿日久，必然出现坏死。此时的坏死常局限在 痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人体其它部分的情况。国外曾有报道：痔核内的
7、血栓向上扩散，坏死区扩 展到直肠壁，结果在盆腔内引起严重的脓血症。此 种情况虽属少见，但必须引起临床医生的高度重视。三：混合痔的危害之贫血 因混合痔失血而导致的缺铁性贫血，一 般发展缓慢，早期可没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体 力活动后气促、浮肿等。一些患者可出现神 经系统症状如易激动、兴奋、烦躁等，有人 认为是细胞内含铁酶缺乏所致。以上这些症 状均可通过纠正贫血、治疗混合痔后消失。因此若发现患有混合痔，应尽早治疗，以免 出现上述症状，使治疗复杂化。,混合痔对女性的危害,混合痔也是阴道炎和宫颈糜烂最重要的导火线，因为肛门距离女性
8、阴道及3厘米不到，从肛门流出的分泌物含有大量的细菌和大肠杆菌等。无限的繁殖滋生直接侵蚀到阴道，形成女性常见的妇科疾病。因此这样的非性关系处理不当所导引发的妇科炎症是危害女性健康最致命的一种。因为分泌物是由直肠流出，分泌物是人身体里经过消化道排泄出来的废物，这样通过人体排出的有毒物质流入阴道产生的女性疾病是非常可怕的，在某种意义上讲，这样的直接感染极有可能造成子宫瘤的产生。,诊断要点,1.有反复发作的病史，病程短则数天，长则可达几十年。2.主要症状有便血、脱出、肛周潮湿、痛痒、便秘等，甚者可有贫血、嵌顿、疼痛等。3.局部肛门视诊可见齿状线上方的黏膜充血、水肿，伴有出血点等；肛门镜检查可进一步直观
9、地了解痔核的部位、大小。数目、色泽、溃疡和出血点等。,鉴别诊断,1.肛裂 以周期性疼痛为主，便血色鲜红，量少，局部检查可见截石位6点或 12 点处有梭形溃疡，病程较长者可见局部病理性改变。2.直肠脱垂 脱出物呈环状或螺旋状，色淡红，质地中等，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，伴肛周分泌物较多。3.直肠息肉 多见于儿童。位置较低的直肠息肉便后常可脱出于肛门外，脱出的息肉一般为单个，有长蒂，表面光滑，质较核硬，可活动，容易出血，但多无喷血、滴血现象。4.肛乳头肥大 呈锥形或锤状，灰白色，表面为上皮，质地中等偏硬，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。,鉴别诊断,5.直肠癌 多
10、见于中老年患者，粪便中混有暗红色胶血、黏液、腐臭的分泌物，伴有大便习惯改变，里急后重感，晚期患者大便变细。直肠指诊时可触及菜花状物或凹凸不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血，病理学检查可以明确诊断。6.下消化道出血 多见于溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等，常伴有不同程度的便血，需作肠镜或X线剂灌肠造影等检查才能确诊。,处理原则,1.治疗 一：保守治疗(非手术治疗)1.药物外敷或塞肛。通常选用对痔粘膜有保护作用，减轻局部炎症，促进创面愈合的药物；外部中药熏蒸。2.药物口服。通常选用具有清热凉血、润肠通便，消炎愈创的药物。二：手术治疗 1.内痔注射，外痔切除术，适用
11、于外痔为结缔组织的混合痔。2.外剥内扎术治疗，适用于外痔为静脉曲张 的混合痔。物疗法也可以分为很多种的。混 合痔治疗方法中的外科手术疗法，切除痔核，仍是目前最常用的治疗方法，其特点中随着 手术方法的改进，手术中及后痛苦较轻，创 面愈合快，疗效肯定，但要求手术条件较高，是目前治疗痔疮最可靠的方法。,处理原则,3.切除痔核 这是最常用的治疗方法。其特点是随着混合痔 手术疗法的改进，手术中及手术后痛苦较轻，创面 愈合快，疗效肯定。但要求手术条件较高。手术时 可切除有炎症的肛窦，直肠下部多余的粘膜，肛门 多余皮肤；切除肛门内外的全部曲张之静脉，并截 断动脉；同时切除伴发的外痔、肛裂、肛瘘及肥大 乳头，
12、并保持肛管和肛门功能。手术切除痔核有其相应的适应症和禁忌。譬如，有 脱出、出血、感染、肛门周围不洁和瘙痒等显着症 状的内痔，应择期手术。有脓肿、急性炎症的患者 应控制感染后再行手术治疗。另外，门静脉高压引 起的肛门静脉曲张以及有血液系统疾患的患者、妊 娠妇女，均不宜行手术治疗。,处理原则,三：PPH治疗混合痔 采用传统手法会比较疼痛，因为疼痛程度是与创 面大小成正比的。微创手术疗法，采用小创口潜行 剥离，创面小，伤口恢复快，患者术中到术后痛苦 小。与传统手术相比，PPH 新术式采用的是“保护 肛垫”的治疗方式，在保留肛垫组织情况下，将部 分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约34cm,同时瞬
13、间完成吻合，即达到了阻断痔上血管 供应的目的，又将滑脱的多余的粘膜组织切除，达 到向上悬吊固定肛垫的目的。手术即痔上黏膜环状切除肛垫悬吊固 定术。是用一种叫“PPH 吻合器”的特殊器 械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除，手术过程约需20-30 分钟，术后24小时就能 正常排便，无疼痛，不影响日常生活质量。作为一种新的手术治疗方式，通过对痔上黏 膜可控的、有效的切除，使下移的肛垫恢复 到正常位置，得以保护其特有的“精细控制”肠内容物的功能。,术后,混合痔术后护理 一：痔核坏死期 术后17天临床表现：术后便后肛门灼热疼痛，肛门滴 鲜血，少腹胀满，小便不畅或点滴不通，饮食无味或不敢进 食，大便不
14、爽，舌质红，苔白腻或黄腻，脉濡滑。此期多属 刀伤血瘀、湿热未尽。护理原则(1)指导患者正确饮食：术后13天进食清淡易消化的半流质饮食，如藕粉、稀饭、粥等。3天后开始进软食，忌食 辛辣、肥厚、油腻、香燥之品及牛奶、豆类产气多的食物，以免加重湿热。对于因惧怕解便而不敢进食者，应耐心解释 饮食对身体康复的重要性。,术后,(2)观察小便通畅情况：若小便不畅，行膀胱区 热敷或听流水声诱导排尿，新斯的明0.5mg双足三 里穴位注射。无效时给予导尿。(3)向患者讲解排便的重要性：指导术后正确的 排便姿势，切忌临厕努挣，久坐、久蹲，以免气血 阻滞，肛缘水肿，根据病情给予润肠通便之麻仁胶 囊口服及外塞开塞露等。
15、(4)指导患者正确坐浴：每次大便后用高锰酸钾 或中药坐浴15-20min.(5)保持肛门卫生：局部用马应龙痔疮膏换药。二：痔核脱落期 术后715天临床表现：肛门疼痛，大便干结难 解，滴少许鲜血，甚则如喷射状，肛门潮湿、瘙痒 或见肛缘水肿。护理原则：(1)预防继发性出血，嘱患者注意卧床休息，不 可剧烈运动。(2)多食清淡易消化食物，多吃蔬菜水果，口服 麻仁胶囊，不可屏气用力解便。,术后,三：伤口愈合期 术后1520天临床表现：便时肛门微痛或刺痛，或见少许鲜血，神疲乏力，肉芽红嫩，舌淡苔薄白，脉细弱。护理原则(1)促进伤口愈合，嘱患者生活起居要有规 律，每日定时排便，保持大便通畅。(2)多吃新鲜水
16、果蔬菜，多食瘦肉鸡汤等营 养丰富的食物，忌辛辣、香燥、肥厚等刺激。3)局部用烧伤膏换药，促进局部生肌。(4)预防肛门狭窄，指导患者每日坚持做提肛运 动，每日34次，每次1520min.在以上描述中，不同时期的恢复情况，都有相 应的护理措施，这也是根据患者的术后表现变化来 决定的 混合痔的保健预防(一)混合痔的预防-日常生活防治 1.养成良好的生活习惯，少吃辛辣食品。2.日常生活中要注意变换体位。3.保持大便通畅，多食含纤维丰富的食物，如地瓜、玉米、海带、竹笋、绿叶菜等。4.对能引起腹压增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺肥 大等应及早治疗。5.常用温水高锰酸钾1:50000坐浴。,术后,(二)提肛功法提肛功法是预防混合痔的一个有效功 法。1.练功时间早晨醒后，晚上入睡前各练一次。2.练功预备仰卧、闭目、舌顶上级、双臂自然置于体例，调 匀呼吸，全身放松，意守肛门。3.练功动作(l)吸气、紧胯、提肛。吸气控制在2-3秒内。(2)呼气、松胯、松肛。呼气亦控制在2-3秒内。4.练功次数：一提一松为一次，每次练功30一50下。如遇混合痔发炎、重度痔核脱垂、肿痛或出血时，可暂停。,谢谢各位的聆听！,
