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1、护理记录单持续改进项目报告,PDCA,（PDCA 循环）,计划Plan,处理Action,实施 Do,检查Check,精细化护理工作流程,帮助提高病区满意度,保证护理质量安全,帮助病人康复,提高护士临床工作能力水平,主题 降低护理记录单书写不规范率,提高护士临床工作能力水平,帮助病人康复,提高护士临床工作能力水平,P阶段（20XX.08.0120XX.08.30）,一、主题：降低护理记录单书写不规范率 衡量指标：护理记录单书写规范率二、现状调查 调查时间：20XX.08.0120XX.08.31 调查地点：27病区病房 方法：数据收集,现况调查,20XX.08.0120XX.08.31共检查3
2、64份护理记录单，其中合格份数295份，不合格份数为69例，所以护理记录单书写不规范率为 69/364*100%=18.96%合格率为 81.04%,备注：护理质量指标护理文件书写规范率应达90%以上,查检原始资料,现况调查,调查时间：20XX.08.0120XX.08.31,目标设定,目标值=现况值改善值=现状值-（现状值改善重点圈能力）=18.96%-（18.96%72.46%77.14%）8.36%,备注：本小组圈能力通过1/3/5打分计算：圈能力=3.86/5*100%,下降10.6%,人,为什么护理记录单书写规范率低,料,环,法,主动观察意识弱,工作能力低,责任心不强,纸质材料,容易
3、损坏,重抄率大,容易涂改,小儿病情变化快,工作繁忙,年轻护士多,形式单一,持续性差,专科书写规范未细化要求,培训效果差,原因分析,专科知识储备少,工作经历少,小儿依从性差,不关心病人病情,思想不重视,未合理利用时间,工作习惯差,无动态观察,未及时评价,有依赖心理,学习能力低,病种复杂,工作量大,书写不规范表达不清,不主动学习不上进,真因验证,时间：2015.09.05-09.10调查地点：27病区病房,护理记录单书写不合格查真因验证检表,真因验证,备注：查检护理记录单70份，其中不合格份数20份，累计不合格原因26 例次。,对策拟定,D阶段（20XX.09.1020XX.09.30）,对策一：
4、落实责任制，提高护士责任意识1.对护士进行教育督导，个别采取一对一教育，增强其责任心2.早会对患儿病情进行提问考核，以提高护士责任意识3.对护士进行培训考核，并加大奖惩，提高积极性。4.科室进行集体培训学习，互相交流，增强责任意识。,D阶段（20XX.09.1020XX.09.30）,对策二：加强专科工作学习 提高临床工作能力1.考核护士专科知识，形式多样化，采取口头、书面、问卷 等多种形式。2.专科培训次数相应增加，对未通过考核人员加强培训 3.给予相应加奖励惩罚，提高积极性,4、对于学习能力较差的护士，采用大带小优扶弱，互助方法，帮助其提高专科知识。,D阶段（20XX.09.1020XX.
5、09.30）,对策三：书写评估标准化，养成良好工作习惯,1、制定符合本专科护理记录单书写的统一标准格式。如肺炎、肠炎、手足口等。2、护理记录单记录体现及时、准确、客观（记你所做，做你所写）3、对于特殊疾病（如ITP、过敏性紫癜、贫血等）患儿需要持续评估评价的相关内容做好交接班。4、指导护士合理分配工作时间、工作任务。5、制定专科宣教时间为每天下午半小时，将宣教内容记于护理记录单。,C 阶段（20XX.10.0620XX.10.14）,20XX.10.0620XX.10.14共检查份209份护理记录单，其中合格份数187份，不合格份数为22例，所以护理记录单书写不规范率为 22/209*100%
6、=10.53%规范率为187/209*100%=89.47%,检查,改善不明显，未达标,护理部质量检查本科室，部分问题未改善,讨论分析,继续持续改进2周时间（10.1520XX.10.30）,为什么持续改进没有效果？1、科室质控文件小组检查不到位，没有实事求是。2、现况调查忽略字迹潦草这 一问题。3、护理记录未充分体现所做内容。4、部分护士对所出现问题整改态 度不积极，忽略其法律重要性。,对策四（增加）,1、对字迹不清相关人员给予告知，要求其书写内容他人易于辨认，签名清楚。2、不定时抽查，一经发现字迹潦草者，该份护理记录一律重写。3、发现反复字迹不清者（3次），给予扣绩效。4、组长对相关护士给
7、予重点关注并重点检查其护理文件书写情况。,对策一、二、三持续有效,对策一,对策二,对策三,C阶段 效果确认,20XX.11.0120XX.11.07共检查份68份护理记录单，其中合格份数63份，不合格份数为5例，所以护理记录单书写不规范率为 5/68*100%=7.4%规范率为63/68*100%=92.6%,改善前后对比,C阶段 效果确认,目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）X100%=（7.4-19）/(9.4-19）X100%=11.6/9.6X100%=120%进步率=（改善前-改善后）/改善前100%=（19-7.4）/19100%=61%,A阶段 形成规范,重新修订的本专科疾病护理常规，已经组织培训、考核。修订的本专科疾病书写模板投入使用字迹潦草问题基本解决,护理记录单专科疾病书写模板,A阶段 遗留问题,部分疾病无护理常规，因本科收治病种复杂，已经规定，遇见的疾病，及时制定新的护理常规，并组织大家学习。,新一轮持续质量改进目标 提高体温单书写规范率,
