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1、护理安全细则为了达到安全的护理目标，病人无因护理不当而产生各种不良后果，结合我院护理工作的实际及专业特点，特制定护理安全细则。一、护理安全网络成员名单负责人：护理部主任成员：各科正副护士长二、总则：L各护理单元严格执行查对制度、交接班制度及其它各项安全医疗制度，遵守各项操作规范，加强业务知识学习和技术操作训练，提高业务技术水平。护士长注意排班的合理性，充分发挥每个人的积极性。2 .护理部进行安全护理质量检查采取季度检查与平时抽查相结合，护理部每月召开安全医疗讨论，分析各种风险、缺陷、差错、事故发生的原因，并提出防范措施。3 .护士长对科内的安全护理情况，每月进行全面自查，并组织安全医疗学习及讨
2、论，对科内存在的风险、缺陷、差错事故隐患及时采取措施，杜绝差错事故的发生。并且每月上交安全护理月报表。一旦发生后，科内立即组织讨论，查找原因，以提高认识，吸取教训，改进工作。4 .一旦发生护理差错事故，及时积极采取各种补救措施,防止情况继续加重，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度。同时启动相应的应急预案，当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并做好登记。24小时上报有关部门及护理部,重大事故应立即报告护理部。5 .发生差错、事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，对剩余药品在双方在场的情况下进行
3、封存，以备鉴定。6 .差错事故发生后如隐瞒不报，按情节轻重给予处分。7 .科内发生差错事故与护士长每月管理考核分挂钩，根据差错事故情节严重程度与当事人的晋升、评优挂钩。三、护理安全目标与具体实施措施（一）目标1：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性实施措施：L健全与完善患者识别制度，在执行抽血、给药、输血、输液、侵入性操作等各项护理时，必须严格执行三查八对制度，查对无误后方可执行，同时使用二种患者识别的方法（不得仅以床号作为识别的依据）。病区以床号、姓名作为识别依据，对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿、老年痴呆、对自己表述有困难者（如聋哑病人等）、手术、急诊抢救、输
4、血、不同语种或语言交流障碍等患者加手腕带识别;急诊以姓名、手腕带作为识别依据;手术室以床号、姓名、手腕带作为识别依据。手腕带记录床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断（手术病人记录床号、姓名、性别、住院号、年龄、手术名称及手术部位）。2 .查对患者姓名时，护士要用普通话;并注意查对方式。3 .实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。4.完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。a急诊与病房、与手术室、之间危重病人的交接：危重病人由急诊送往病房、手术室、时必须有护士护送，
5、双方护士严格执行交接程序，患者识别规范，如实正确填写危重病人交接班记录本，并有护送者与接受者的签名。b病房与病房、之间危重病人的交接：必须有护士护送，双方护士严格执行交接程序，患者识别规范，如实正确填写患者转科交接记录单，并有护送者与接受者的签名。C手术（麻醉）与病房、之间病人的交接：送往手术室的病人都应有护士护送，并认真做好交接，严格执行手术病人查对制度，手术病人的识别规范，填写手术病人核对单。手术后送往病区术中放置的多管道病人（3根及以上）、有胸管的病人手术室护士必需护送。手术病人在手术室、病房与手术室交接过程中绝对禁止出现真空期（无人看守）。d病房内危重病人的班与班之间交接：班与班之间严
6、格执行床边交接和书面交接程序，如实正确地做好护理记录和填写危重病人交接班记录本，并有交班者与接班者的双签名。（二）目标2：提高用药安全实施措施：1 .所有处方或用药医嘱在执行时都必须严格执行核对程序，落实双签名，不得手工转抄医嘱，认真遵循。在执行注射剂的医嘱（或处方）时要严格注意药物的配伍禁忌。2 .急救药品三班交接，用后及时补充，保证数量、质量，每周质控员总查并记录。备用药物定期（每月）核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期。3 .病房药柜存放高危药品的规范：氯化钾、浓氯化钠、肌肉松弛剂、细胞毒性药物等高危药品必须单独存放，并有醒目标志，不得与其它药物混合存放。（氯化钾用红色标志、浓氯化钠
7、用蓝色标志）4 .病房内药柜，内服、注射、外用药严格分开，标识清楚，杜绝混放、乱放现象发生。存药摆放注意按照有效期先后排列，先使用有效期较近者。外用剧毒药品分开放置并上锁。消毒液与冷开水、灌肠液等分开放置。5 .精神、毒、居U、麻药做到专人、专柜、钥匙专人随身携带，做好交接记录，双签字，使用时做好使用记录并签名。6 .处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后,方可执行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项，防止漏做过敏试验而用药。7 .加强输液安全管理，配药室环境符合要求，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，根据病情、药物性质调节合理滴速，认真向患者或家属交
8、待注意事项，加强输液期间巡视,更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在莫菲氏滴管混合后反应时，护土方可离去，以便及时发现问题，及时解决。8 .做好每个输液病人输液安全的宣教，急诊输液室及病房小儿病人要求输液宣教册发放到手。9 .使用对血管有刺激性及容易外渗的药物时应提前告知病人药物外渗可能出现的严重后果，护士常规应15分钟观察一次，特殊情况随时观察。特别在静脉推注此类药物时更应提醒病人应协助护士观察，一旦外渗及时通知护士，护士应按药物外渗处理程序及时处理，逐级上报，并在24小时内填写意外事件报告单上交护理部。10 .处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药
9、?为什么做这种治疗?用止痛药哪里痛?用降温药-发热吗等等，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。11 .静脉输液：输液粘贴单及时签上加药者姓名与加药时间，使用输液卡的请挂在患者输液瓶边上，护士每更换一瓶告知患者输入的液体及主要药物的作用、副作用，并记录更换时间、签全名;更换输液瓶时，应询问患者姓名，并严格核对床号、姓名、用药是否正确，最后把换上与换下输液瓶再次核对床号姓名;使用特殊药物或贵重药物时，请家属或患者确认;特殊用药请悬挂特定标志圆牌（红色表示过敏体质、黄色表示须控制滴速、绿色表示中成药、咖啡色表示化疗药）。12 .微泵注射：使用微泵注射巡视卡，对特殊用药，剂量设置或调整后
10、必须由第二个人核对并双签名，1530分钟巡视一次。13 .输液完毕、抽血后应协助并指导患者或家属进行按压,按压时间根据具体情况而定。14 .注意给药间隔时间严格按要求执行，防止给药时间过近，造成药物在体内蓄积，诱发毒副反应。15 .长期口服药从药房领回后，必须经两人以上核对（最后核对时取下药物的一切外包装，如铝壳等）。严格按时发放，发药时带上服药单，逐一发放，并且发药到手或口，并协助其服下，特别是在夜间及老年病人。严格掌握饭前、饭后等服用要求。发药后15-30分钟再次查对一遍病人服药情况。病人不在不予发药，严格交班，并记录有关情况。16 .临时发放（整瓶/盒）药物要当面向病人做好详细服药说明，
11、病人不在暂不予发药，严格交班。出院带药必须经两人核对，同时做好用药指导。17 .加强药物不良反应观察，如有发生及时汇报医生处理并填写药品不良反应报告表。18 .各种体腔冲洗液（膀胱冲洗、腹腔冲洗等）及胃肠营养滴入时，一条通路用一个输液架，禁止混挂在一起的现象，并在相应液体瓶边悬挂特定标志牌（红底白字，上面分别标记禁止静脉输入、膀胱冲洗;禁止静脉输入、腹腔冲洗;禁止静脉输入、鼻饲）,相应的输液器上端及下端贴上非静脉用标志。19 .加强对冰箱内冷藏药品的管理，温度计放置在冰箱内的中间位置，温度控制在28,每班做好交接，并有记录。（三）目标3：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正
12、确执行医嘱，落实好临床实验室“危急值”报告制度实施措施：1 .医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。2 .上班时注意保持良好的心情，不把不良情绪带入工作中，避免讲一些引起病人误会的话，尊重病人的隐私。3 .与病人及家属交流时，注意使用病人易懂的语言，对医学术语要作好解释，避免造成病人的误解。4 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。5 .抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士必须向医生重复背述，严格查对，无误后方可执行，执行时实施双重检查，同时做好记录，保留空安甑，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。6 .对接获的口头或电话通知的“危急值”、病理
13、切片报告、血型、血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等、其他重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录病人的资料（床号、姓名、诊断）、检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可使用，并及时通知医生或有关人员，必要时在科室记事板上记录提示。7 在执行超常规用药时，护士应向医生确认二遍核实，双人核对无误后方可执行，事后应准确记录并有医生签名。8 四）目标4：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误的发生1 .在有上下、左右侧区分的部位做手术时，手术医生应在手术部位做好手术标示。2 .责任护士在
14、护送手术病人手术时应常规核对床号、姓名、住院号、手腕带、手术方式、手术部位（标示是否规范）、麻醉方式、常规化验、术前准备、术中所用文件资料及物品是否齐全（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），确认无误后方可送往手术室，并与手术室护士严格交接后方可离开,双方填写好手术病人核对表。3 .手术室护士接手术病人时严格执行手术病人的十二项查对制度;手术医生、麻醉医生和手术室护士分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并逐项填写手术安全核查表。4 五）目标5：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求实施措施：L组织护士学习医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导
15、原则和艾滋病防护条例，制定职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。5 .护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中;手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。6 .禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，一定要套回时，运用单手套法。7 .禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。8 .认真落实7步洗手法，保证护士手部清洁卫生，防止由于
16、护士手处理不当而引起交叉感染。9 .进行任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范,确保临床操作的安全性，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。10 加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理，严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。11 按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。12 实施有创操作时，应遵循医院感染管理要求，严格落实环境消毒隔离措施。13 ）目标6：不断培训护土防范护理风险的意识和能力，降低护理风险发生率实施措施：加强护土风险防范意识和培训工作,？面对护士法律意识不强，防范护理风险的能力
17、弱，在健全护理管理制度的同时，从提高法律意识入手，全面培训护士，组织学习相关法律法规知识。把安全护理作为护士例会常规主题之一，将工作中的不安全因素及时提醒，并提出整改措施，以院内外护理差错为实例讨论借鉴，使护理人员充分认识护理差错因素新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟长鸣。1 .护理书写真实、有效、及时，杜绝伪造（包括病人生命体征的测量）。2 .转科及危重病人住院、外出做检查应由护士护送，护送前及交接时做到五查：查病历书写;查管道固定牢固、通畅有效;查输液标签是否醒目、符合;查病人皮肤是否干燥、清洁;测生命体征并做好记录（按需要携带抢救设施）。行动不便者应有工人护送做检查。3 .加强标本
18、的管理，严格按照要求采集各种标本，杜绝标本采集错误，标本遗失等现象发生。4 .防范与减少患者压疮发生：掌握压疮的Braden评分法及防范措施。对新入院及危重病人、老年病人要充分评估,加强皮肤护理。凡评分在12分以下者，应严格执行报告制度，评分表一设二份，一份保存于病历内，另一份上交护理部备案，护理部加强监管，落实相关防范措施，做好护理记录，签陪护通知单，评分在12分以上者，酌情上报或科内备案，落实相关防范措施。一旦发生压疮应严格按照压疮申报制度逐级上报，24小时内上报护理部，填写压疮报告单,护理部严格按照压疮审核制度及时给予审核认证，监督护理措施的落实情况，并按奖惩条例相应的给予奖励和处罚。5
19、 .防范与减少患者跌倒事件发生：对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便或残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。掌握跌倒、坠床的防范措施:对新入院及危重病人、老年病人要充分评估，根据需要及时签发陪护通知单和使用跌倒危险因子评估表（保存在病历中）;有高危跌倒病人的标识;注意环境的安全（病房光线充足、地而干净不潮湿、危险环境有警示牌、道路通畅无障碍）;定期检查床、椅的质量，如有损坏，及时维修;锁好床、轮椅的轮子;拉上床栏;呼叫器放于病人易取位置;穿防滑鞋;医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者等等。凡评估表总分24分者
20、，每周评估一次，病情变化时及时评估，做好相关宣教，落实有效的防范措施，做好护理记录，签陪护通知单。一旦发生意外跌倒，按意外跌倒程序进行相应处理，逐级上报，及时报告值班医生，做好相关记录，填写意外事件报告单于24小时内上交护理部。6 .掌握烫伤的防范措施，加强宣教及巡视。7 .掌握意外拔管及各种导管脱出的防范及脱出后的处理流程。8 .掌握发现患者出走后的处理程序。9 .掌握一旦发生输液反应、输血反应的处理流程，掌握对残留液体的封存方法。10 ）目标7：主动报告医疗安全（不良）事件实施措施：L将科内发生的缺陷、差错等护理不良事件登记在护士长手册上并每月上报护理安全月报表至护理部，护理部实行非惩罚性
21、的匿名制上报。重在分析缺陷、差错、事故发生的原因，提出整改意见，改进工作流程，防范类似事件的再次发生。2 .发生缺陷、差错、事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度。3 .当事人要立即向护士长汇报，护士长根据事件性质，每月、24小时或立即逐级上报发生缺陷、差错、事故的经过、原因、后果，并做好登记。4 .发生差错、事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，对剩余药品在双方在场的情况下进行封存，以备鉴定。5 .差错、事故发生后，科室要组织护理人员进行讨论，分析出现差错的原因，提高认识、吸取教训
22、、改进工作。6,发生差错、事故后，有意隐瞒，不按规定上报的，事后经他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。（八）目标8：鼓励患者参与医疗安全实施措施：L针对患者的疾病，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育。2 .主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时对自己身份的确认和相关知识的掌握。3 .注意与患者之间的沟通及病史的采集，确保患者在就诊时提供真实信息，告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4 .护士长多与病人接触交流，主动接受患者的投诉、意见、建议。1 九）目标9：加强实习生带教管理，杜绝由实习生引起的差错事故实施措施：L加强实习生安全意识教育和入科教育。
23、2 .进入临床实习的最前半个月为见习期，不得进行任何操作。3 .科内选好带教老师，实行一对一带教。4 .带教过程中充分评估每一位实习生的能力，根据实习生的能力进行放手操作，并严格遵守操作规程，但必须严格做到放手不放眼，凡危重病人、特需病人、特殊用药病人（如微泵操作、贵重药品的接换瓶、一病人有二条以上通路时）实习生不得进行操作。5 .如果脱离带教老师或护士的监督指导，擅自行使并损害了患者的利益，护生应对自己的行为负法律责任。6 .实习生出错，带教老师负相应责任。（十）其他L抽血交叉时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。2,严格执行输血查对制度及操作规程。交叉配血报告必须经两
24、人核对无误并签全名，必须查看原始血型，血袋上必须有受血者床号、姓名。输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助，到患者床前与患者或家属再次核对患者血型,并在血袋边上悬挂醒目的血型标志牌，告知病人血型、输血时注意事项。加强巡视、严密观察、及时处理异常情况。记录输血过程。输血时对不同供血者的血液之间应更换输血器和生理盐水。3 .在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。4 .昏迷、瘫痪、感觉迟钝（手术麻醉后等）以及糖尿病病人禁止使用热水袋。红外线照射时应防止烫伤。紫外线消毒时注意眼睛、皮肤防护，并在门口悬挂“空气消毒，禁止入内”的标志。5 .药物过敏或试验阳性的病人,应在医嘱单和（或）护理记录单、病人一览表、门诊病历上注明阳性;病历夹首页贴上红色纸标签并注明过敏药物名称及过敏表现;在床尾床头卡左上角贴上红色标签并注明过敏药物名称及过敏表现。两种药物以上过敏者如输液时，在输液瓶边上悬挂红色圆牌。6,使用各种治疗仪时注意加强严密观察，防止触电、烫伤等意外发生。7 .严格执行分级护理巡视制度，按要求巡视。8 .消毒液开瓶请注明开瓶时间。9 .每班关注科室中心吸引、中心吸氧压力，保持其在安全有效范围，并做好记录。
