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1、中医医院核心制度汇编目录首诊负责制度3三级查房制度3病例讨论制度5医院会诊制度7分级护理制度H危重患者抢救制度15术前讨论制度22查对制度24值班、交接班制度26临床用血审核制度29新技术新业务准入管理制度31转院制度33医疗报告管理制度34知情同意告知制度38病案管理制度39差错、事故登记报告处理制度42重大手术审批制度43围手术期管理制度45保护性医疗制度48首诊负责制度1.首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2 .首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；
2、对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3 .诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4 .如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5 .对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。6 .首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊患者，交接清楚病情，并做好记录后方可离开。7 .凡决定接收入院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师应根据病情以及转院相
3、关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。三级查房制度（一）科主任、主任（副主任）医师查房应有主治医师、经管住院医师、护士长及有关人员参加；主治医师查房应有经管住院医师及有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次。新病人入院，三级医师必须在72小时内与之见面。（二）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而下逐级严格要求，认真负责，经管的住院医师要报告简要病历、目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并摘要记入病程录
4、内。（三）院领导以及有关职能科室负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。（四）查房内容：1、住院医师（士）查房：每日至少二次，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时性医嘱并开特殊检查的医嘱；检查病人的饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。对危重病人、应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医生临时检查病人。危重病人应及时填写三联病（危重）通知单，一联交家属，一联交质量管理科，一联留存病历
5、中。休息日上午必须至病区检查所分管的病人。2、主治医师查房（二级查房）：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取下级医护人员的反映；倾听病人的陈述，检查病历并对治疗方案及病历书写进行指导；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定院内会诊、转科、出院问题。3、主任（副主任）医师、科正副主任查房（三级查房）：要求解决疑难病例，审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括国际国内的最新进展。如二次三级查
6、房不能明确诊断或治疗效果不佳（恶性肿瘤病人除外）应及时组织全科医护人员进行疑难、危重病人讨论，如科室讨论不能解决问题，应及时提请举行大科讨论。如大科讨论不能解决问题，必须向医务科提请举行全院讨论，必要时决定院外会诊、转院。4、实习医师原则上由住院医师带领查房；进修医师由主治医师带领查房；带教医师有责任对进修、实习医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查纠正，以保证病人的诊疗计划及时正确完成。病例讨论制度（一）临床病例（临床病理）讨论1、医院应选择疑难的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。2、临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行
7、。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。科室应设登记本做好登记备查。（二）出院病例讨论1、有条件的科室应定期（每月02次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。科室应设登记本做好登记备查。2、出院病例讨论会
8、可以分科举行（由主任主持），经营的住院医师和实习医师参加。3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。（1）记录内容有无错误或遗漏；（2）是否按规律顺序排列；（3）确定出院诊断和治疗结果；（4）是否存在问题，取得那些经验教训。（三）危重、疑难病例讨论：1 .凡危重、疑难病人存在诊断或处理困难，可由经治医师提出讨论申请后，由科主任决定讨论日期、地点，并通知有关人员按时参加，各科病例讨论要求每月12次以上。并要有记录，科室应设登记本做好登记备查。2 .讨论前应由经治医师整理有关临床资料（包括病史、体检结果、有关检查、X光片、及特殊检查资料）。3 .讨论由科主任主持，先由经治医师报告病情摘要，
9、分析诊断，处理结果，提出讨论目的后，请被邀者诊视病人,进行讨论，最后由主任（或主持人）归纳各家意见，并提出进一步诊断和处理意见。4 .讨论结果由科主任总结指示执行，经治住院医师应将讨论情况详细记录入病程记录。（四）死亡病例讨论:1 .凡在院内死亡病例均应于死亡后一周内组织科内讨论。并要有记录，科室应设登记本做好登记备查。2 .死亡病例讨论应由科主任主持，由经治住院医师、死亡前参加抢救医师、护士参加。孕产妇及新生儿死亡讨论,应报请医院领导及医务科参加。3 .死亡病例讨论程序与病例讨论基本相同，其目的主要针对诊断处理及死亡原因。4 .死亡病例讨论由住院医师详细记录于病程记录，并摘要填于病历的死亡记
10、录表（页），同时填写死亡证明书（一式四份），单位存档联应交病案室存档备查。5 .产妇产科原因死亡，除组织死亡讨论外，科室应于三天内填写产妇死亡报告表一式五份报区保健院。6 .孕妇妊娠七个足月以上，非产科原因死亡，经治科室应在孕妇死亡后24小时内报医务办（包括姓名、年龄、住址、诊断及死亡原因），并报区保健院门诊部。7 .一周岁以内婴儿因伤或病死亡，科室应于婴儿死亡后24小时内填“婴儿死亡报告表”，一式两份报妇幼保健组后由妇产科按月汇总报区保健院门诊部。E院会诊制度（一）凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应
11、及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。（二）申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，盖本科室公章后送往应邀科室。申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备（如病历，各种检查、化验报告单,X光片，CT片，MR1.片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气切包、胸腔闭式引流瓶等）。（三）会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师（如总住院医师）担任。进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，应进一步向上汇报，根据不同情况予以妥善
12、处理，保证诊疗质量。（四）会诊种类与实施办法1 .普通会诊（1）科间会诊：经经管主任（副主任）医师同意并签名后，由经管住院医师填写会诊单送应邀科室。要求特殊专科会诊的轻病员，可自行携带会诊单到有关专科检查。少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。（2）全院会诊：病情复杂或特殊，涉及科室、专业较多时可申请。由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室，同时报医务科。医务科应及时报告分管院领导并视情况派人参加。（3）特定病房会诊：由经管主任（副主任）医师提出,如为危重疑难病例应报医务科备案，必要时报分管院领导。应邀科室应派副主任以上医
13、师前往会诊。（4）门诊会诊：由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出申请会诊的科室。病员到相应门诊科室就诊时，排号护士应予以优先安排。如病情特殊或危重,病员无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀科室应立即派人前往会诊，不得推诿。（5）院外会诊1）请外院会诊：经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊。由经管医师填写会诊申请单及会诊邀请函，经科主任签字后交医务科，经医务科批准后联系有关单位，商定会诊专家和时间。如遇急会诊，申请科室可先与医务科（班外时间与院总值班）电话联系，再补办会诊手续。必要时可由科主任派医师携带病历，陪同病员到外院会诊
14、，或进行书面会诊、远程会诊，任何人不得私自请外院医师来院会诊、手术。会诊时医务科酌情派人参加或主持，必要时请医务科领导或分管院领导参加。病人及家属主动提出请院外专家会诊（点名会诊）的，经管医生一般应尊重病人的申请，积极予以办理，并报告科室主任和医务科。2）外出会诊：外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务科门与我院医务科联系，在不影响本职工作的前提下，经医务科或院主管领导审批同意后，安排副主任以上医师前往，任何人不得私自外出会诊。点名会诊时尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况（如受邀者出差、生病等）无法前去时，医务科应酌情另行指派并向邀请医院解释说明。2 .急会诊（1）科间急会诊：在治疗或抢
15、救急、危、重症病人时,遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。应在会诊单上方注明“急”字样，送单同时电话通知受邀科室。受邀科室值班医师或总住院医师应立即前往，不得推诿。如会诊医师无法处理，应及时报告上级医师协助会诊。（2）全院急会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请。可用电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自或派主治以上医师迅速前往。申请科室还应根据实际情况报告医务科、院总值班等上级领导和部门，以便更好地协调、指挥救治工作。（五）会诊时限普通科间会诊一般应在24小时内完成；急会诊应随请随到；医务科组织的
16、全院会诊或多科室会诊以医务科安排时间为准。（六）会诊记录（含会诊意见）书写规定会诊记录包括申请会诊记录（会诊申请单）和会诊意见记录。1 .申请会诊记录（会诊申请单）（1）应写明患者病情和诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细记录。（2）紧急会诊应在会诊申请单左上角用红色钢笔或水笔注明“急”字样。（3）申请会诊记录（会诊申请单）由住院医师负责填写，也可由实习医师填写。上级医师签审的具体规定按本制度中内容执行。2 .会诊意见记录(1)由会诊医师负责书写。集体会诊由参加会诊医师分别书写并签名，经管医师负
17、责汇总会诊意见，上级医师签审。(2)会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。(3)会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。需转科或转院，应写明具体时间和联系人。(七)不按规定进行会诊的，将按情节的严重程度处罚责任人50至200元，屡犯者加倍处罚；如引起医疗纠纷的,按奖罚制度的相关规定进行处罚。分级护理制度(一)总则1 .为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原贝h2 .分级护理是指患者在住院期问，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级
18、别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。3 .本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。4 .医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。5 .医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全,提高护理质量。6 .各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。(二)分级护理原则7 .确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整
19、。8 .具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；(2)重症监护患者；(3)各种复杂或者大手术后的患者；(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；(6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者；(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。9 .具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：(1)病情趋向稳定的重症患者；(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。10 .具备以下
20、情况之一的患者，可以确定为二级护理：(1)病情稳定，仍需卧床的患者；(2)生活部分自理的患者。11.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：(1)生活完全自理且病情稳定的患者；(2)生活完全自理且处于康复期的患者(三)分级护理要点12 .护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：(1)密切观察患者的生命体征和病情变化；(2)正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；(3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；(4)提供护理相关的健康指导。13 .对特级护理患者的护理包括以下要点：(
21、1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3)根据医嘱，准确测量出入量；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)保持患者的舒适和功能体位；(6)实施床旁交接班。14 .对一级护理患者的护理包括以下要点：(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。15 .对二级护理患者的护理包括以下
22、要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;（5）提供护理相关的健康指导。16 .对三级护理患者的护理包坂以下要点：（1）每3小时巡视，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;（4）提供护理相关的健康指导。17 .护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。（五）质量管理18 .医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质
23、量。19 .医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。20 .医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。21 .省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。危重患者抢救制度1、危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，危重患者是指具有严重病理生理异常的患者。2 .临床科室危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师（主治医师资格及以上人员）主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副
24、）主任医师。严格执行医疗报告管理制度，做好危重疑难病例、突发公共卫生事件、重大灾难事故的请示报告工作。3 .抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救，相关科室医务人员应积极配合，全力支持，不得延误或推诿。必要时抢救科室可指名要求有关科室正（副）主任医师或主治医师参加抢救。特殊患者或需跨科协同抢救的，应及时报请医务科、护理部和业务副院长或总值班，以便组织有关科室共同进行抢救工作。4 .参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密。1 1）一级医师（或值班医师）给予危重患者基础处理,同时通知上级医师（二级或三级以上医师）立即到抢救现场,涉及多学科危重患者的抢
25、救，应当通知相关学科的上级医师（二级或三级以上医师）立即到抢救现场。（2）二级或三级以上医师是危重患者抢救的组织者和指挥者，涉及多学科危重患者的抢救，由医务科或总值班指挥。特殊情况下，应当请上级医师的专家会诊。(3)应当及时建立监护系统，特别时建立对呼吸、心脏、循环、肾脏以及中枢神经系统等的监护。应当及时了解其它相关脏器的功能情况。(4)应当及时制定危重患者的抢救方案。根据抢救中患者的病情，及时调整抢救方案，尽最大努力改善和/或维持其它相关脏器的功能。(5)应当做好危重患者抢救工作中的护理工作。加强巡回，严密观察。必要时，给予特级护理。(6)医务科、护理部或总值班可以根据具体情况从相关科室调整
26、人员、设备、药品以及其它物品支援抢救科室。5 .严格执行无菌操作原则和三查七对制度，注意采取保护性医疗措施，严防差错事故和医疗纠纷的发生。(1)参加抢救的医护人员要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以直接指挥执行。(2)参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。(3)严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等
27、内容，事后要抄于医嘱单和病历上，所用药品的空安甑经二人核对方可弃去。(4)安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。(5)对于危重患者，医师应积极组织抢救，并填写病（危重）通知单，送有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签收，并将存根联留病历保存，另一联报送质量管理科。（6）应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作。特殊情况下，先进行抢救，条件允许时，及早据实补齐抢救记录。（应在抢救病人结束后在6小时内书写抢救记录）。（7）各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房进行终末消毒。6、抢救工作结束后，抢救科室
28、应当及时组织病历讨论。讨论会由科主任或三级医师主持，抢救科室的医护人员参加讨论。必要时，邀请相关科室的医务人员参加，特殊情况下,医务科参加讨论组。将讨论会记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。7、各科每日须留有12张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。手术及有创操作分级与分类管理规范为了确保手术及有创操作安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，根据国务院医疗机构管理办法和卫健委医院分级管理办法的要求，特制定本制度。（一）手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复
29、杂性和风险度，将手术分为四级：(1)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(2)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(3)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4 4)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二)手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1.住院医师(1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。(2)高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以
30、上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。5 .主治医师(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。(2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。6 .副主任医师：(1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。7 .主任医师：受聘主任医师岗位工作者。（三）各级医师手术权限1 .低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2
31、.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3 .低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4 .高年资主治医师：可主持三级手术。5 .低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6 .高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7 .主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8 .对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）手术审批权
32、限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术申请单必须履行相应的书面签字手续，特殊手术按照医疗报告管理规范中的要求进行申请报批。1 .常规手术手术医生填写手术申请单，科主任审批。2 .资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由主管业务院领导签发手术医生资格准入确认表。3 .高度风险手术高度风险手术是指
33、手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任在手术申请单签字同意后报医务科科长，由医务科科长决定是否实施。4 .急诊手术急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或急诊手术超出值班医生手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上
34、报请示。5 .新技术、新项目、科研手术(1) 一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写特殊手术申请书，签署同意意见后报医务科科长审阅并报主管业务院长审批。1 2）高风险的新技术、新项目、科研手术必要时由医院上报相应卫生行政部门审批。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。6 .其他特殊手术（1）被手术者系执外国或港、X、台护照的。（2）被手术者系中央、省保健对象或市一级保健对象的。（3）可能导致毁容或致残的。（4）已经或预期可能引致司法纠纷的。（5）本院因术后并发症需再次手术的。（6）外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规
35、定执行）。（7）大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科提交主管业务院领导或院长审批。7 .外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。8 .外藉医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。（五）行政管理1 .医院各级医师必须严格执行此规范。2 .具备条件的各科室可经医院向卫生行政主管部门就开展超权限范围手术项目提出申请，经对医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等进行综合考评合格后，由卫生行政主管部门审批同意方可进行。3 .在急诊手术、探查性手术或
36、非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请具备相应资质的医院会诊，术毕2天内补办书面手续。4 .科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。5 .超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院科学技术委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。申请批准时需提供以下材料：医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；开展新手术的可行性论证报告；人员进修学习情况，是否有上级指导医师；其他需要提供的资料。6.对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一
37、经查实，将追究科室领导和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。术前讨论制度1、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。2、二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。3、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定,由科副主任或副主任以上医师担任术者。4、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医
38、师担任术者。5、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。6、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。7、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容简明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅
39、诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。8、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。9、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。10、术后小结主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早地完成术后小结,小结应较全,总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、
40、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要认真进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
41、3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料、器械数目，手术后再作清点、查对，如数目不符合，要彻底找清原因。（三）药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否过期失效；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签名”一人工作时要重做一次（在报告单上注明“已重做”字样）。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科1、采取标本时，查对科别、床号
42、、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对目的、结果。（六）放射科、CT室1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、诊断时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、片号。4、发报告时，查对科别、病房，查对检查内容。（七）理疗及针炙科1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。4、
43、针刺治疗前，查针的数量和质量，取针时，查针数量和有无断针。（八）供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（九）特殊检查室（心电图、B超、内窥镜、胎监等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的、部位。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。其他特殊检查科室根据上述要求精神，作对查对工作。值班、交接班制度（一）医师值班与交接班1、各科每天均须设有一线和二线值班医师。未取得执业注册（包括变更）的医师不得独立值班，须由上级医师带班。一线值班人员不得擅自离开本科
44、室，夜间必须在值班室留宿。二线值班医师一般要求由副主任医师或高年资的主治医师担任，值班时间不得离开医院。2、值班医师在交接班时间，当面与各级医师交接各项医疗工作，并应巡视病室，了解各病员情况，危重病员应做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。一线值班医师对危重病员应作好病情记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、一线值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病因，给予必要的医疗处置。并应将患者病情变化及处理情况记录于病程记录中。5、一线值班医师遇有疑难问题时或抢救时，必须立即请二线值班医师指导处理。6、
45、一线值班医师应留于本科室内值班，如遇他科请会诊等特殊情况须离开时，应向值班护士说明去向。护理人员报告病人病情变化时，应立即前往视诊。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨会，一线值班医师必须向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。（二）护士值班与交接班1、凡值班护士必须取得护士执业资格并注册，凡未取得护士执业注册证的不得单独值班，须由注册护士带班。2、病房护士实行一周倒班一次轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士XX排，对病员进行护理工作。3、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。4、病
46、房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。5、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。6、早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班，交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。（三）非临床科室的交接班1、非临床科室（包括：B超、检验、影像、药房）每
47、天均须设有值班人员，负责非办公时间及假日的业务工作。值班人员须由取得相应资格的人员担任，未取得相应资格的人员应由具有资格的人员带班。2、值班人员不得擅自离开本科室，夜间必须在值班室留宿。3、值班人员应在交接班时间，与科内人员当面交接各项工作，并做好交接班记录。4、如遇疑难病例或不能及时发出检查报告的，应向病人或开单医师说明情况，妥善处理，并于交接班时向科室负责人汇报。5、如遇有须紧急处理的情况，应及时向科室负责人或医院总值汇报情况，紧急处理。临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。1、做好输血前检查受血者必须作输血前十项检查：血型、Hb.HCT,血小板、A1.T、HBsAg,Ant1-HBs.Ant1-HCV.Ant1-H1V,梅毒。2、提倡成份输血根据病人的病情选用适当的血液成份制品和血浆蛋白制品进行治疗，以提高疗效，减少副作用和不良反应。成份输血率必须285沆3、血库负责临床用血的技术
