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行政复议申请书（公民/法人或者其他组织）申请人:（姓名）性别出生年月身份证（其他有效证件）号码工作单位住所（联系地址）邮政编码电话（法人或者其他组织）（名称）住所（联系地址）邮政编码话法定代表人或者主要负责人（姓名）职务委托代理人:（姓名）电话被申请人:（名称）行政复议请求：事实和理由：O此致（行政复议机关名称）附件：1.申请书副本份2 .申请人身份证明材料复议件3 .其他有关材料一份4 .授权委托书（有委托代理人的）申请人（签名或者盖章）：（申请行政复议的日期）年月日
