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县域内建档立卡贫困人口慢性病门诊卫生扶贫救助基金申请表申报医疗机构名称医疗机构账号医疗机构开户医疗机构开户名行申报月份门诊人次门诊总费用基本医疗报销金额（元）（元）自付费用（元）额申请救助金额（元）经办人姓名经办人联系电话医已审核，属实。就诊医疗机构审核意见保科负责人审签字：年月日核意见医情况属实。疗签字：单位（章）年月日机构负责人审核意见区经初步核实该申请对象符合救助条件。卫签生字：年月日区卫健健局康初审局意见经办人初步审核意见区情况属实。卫签生字：年月日健康局分管领导审核意见区卫生情况属实。健签字：单位（章）年月日康局负责人意见备注：此表一式两份，申请医疗机构、区卫生健康局各存一份
