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1、2022中国幼年皮肌炎诊断与治疗指南(全文)摘要幼年皮肌炎(JDM)是儿童期发病的一种慢性自身免疫性疾病，以特征性皮疹和对称性近端肌无力为主要临床特征，可并发心肺、胃肠道及神经等多系统损伤。中国幼年皮肌炎诊断与治疗指南由中华医学会儿科学分会免疫学组、中华儿科杂志编辑委员会和儿童风湿免疫病联盟联合发起，形成了JDM诊断、评估、治疗和预后管理等方面的推荐建议，以期提高JDM诊疗的规范性及科学性，指导临床实践。幼年皮肌炎(juveni1.edermatomyositis,JDM)是儿童期发病的一种慢性、全身性自身免疫性疾病，主要特点为广泛性小血管炎，以特征性皮疹和对称性近端肌无力为主要临床特征，可并
2、发心肺、胃肠道及神经等多系统受累。JDM年发病率为(24)/100万，患病率约为4/10万,发病年龄多在510岁，女童发病率是男童的25倍。欧洲儿童风湿病国际临床试验组织于2016年制定了JDM诊疗共识。2017年欧洲抗风湿病联盟(European1.eagueAgainstRheumatism,EU1.AR)联合美国风湿病学会(AmericanCo1.1.egeofRheumato1.ogy,ACR)针对成人和青少年制定了新的炎性肌病临床分类标准。2012年中华医学会J闲学分会免疫学组联合中华儿科杂志编辑委员会发表了幼年皮肌炎诊治建议。随着国内外对JDM相关临床研究的不断开展，新的证据不断出
3、现，2021年12月中华医学会儿科学分会免疫学组、中华儿科杂志编辑委员会和儿童风湿免疫病联盟联合发起了中国幼年皮肌炎诊断与治疗指南（以下简称本指南）的制订工作，并邀请兰州大学推荐意见分级的评估、制订及评价中心对指南制订进行方法学指导，旨在给我国儿童风湿免疫专业的临床医生提供更加有效的指导，规范我国JDM的诊断、合理用药和规范管理，改善其长期预后。一、指南制订过程本指南制订过程参考世界卫生组织指南制订手册以及中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版），并依据指南研究与评价工具和卫生保健实践指南报告条目的具体要求进行。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（IPGRP-2022CN
4、357）,计划书可通过该平台获取。1.指南制订工作组的组建与利益冲突的管理：成立了包括儿科、儿童风湿免疫科及循证医学等多学科专家参与的制订工作组，包括指导委员会、秘书组、证据评价组、共识专家组和外审专家组。相关成员分别于临床问题调研、证据检索与分级、推荐意见共识及外审阶段填写近3年相关的经济与学术利益冲突声明。收集汇总后经指南利益冲突管理委员会讨论判定，若专家成员声明的利益关系对指南内容构成利益冲突，则依据其严重程度进行管理。利益冲突管理委员会由不存在任何利益冲突的2名成员构成。2.资金来源及作用：由国家重点研发计划、广东省高水平临床重点专科和深圳市医疗卫生三名工程提供资金支持,用以承担制订过
5、程中的证据检索、会议组织及指南传播与实施等费用。推荐意见形成过程未受到资金资助影响。3 .指南使用者与目标人群：供各级医疗机构儿童风湿免疫科、儿科及与JDM诊疗和管理相关的专业人员应用。推荐意见适用的对象为拟诊及确诊的JDM患儿。4 .临床问题收集与遴选：初步收集到指南制订工作组指导委员会及秘书组提出的JDM诊治及预后相关的19个临床问题,对其进行临床问题重要性调研并邀请调研对象对临床问题进行补充。共77名具有本科及以上学历儿内科或儿童风湿免疫专科的医生协助完成问卷调研，分别来自国内14个省、自治区、直辖市的16家医疗机构。指南制订工作组儿童风湿免疫核心专家对临床问题重要性评分结果和调研对象补
6、充提出的临床问题进行讨论，通过专家会议最终确定了13个临床问题。5 .证据检索与确定：分别以幼年皮肌炎juveni1.edermatOmyOSitis”为检索词,检索Med1.ine(ViaPubMedWebofscience.Cochrane1.ibrary,中国生物医学文献服务系统、万方知识数据服务平台和中国知网数据库，检索截至2022年8月19日，纳入系统评价、Meta分析、随机对照试验和观察性研究等类型的证据。并补充检索ACR.EU1.AR.UpToDate等其他网站。采用EndNote文献管理软件对检索到的文献进行筛选。各临床问题按照人群、干预、对照、结局原则进行分析，对照筛选后纳入
7、的文献，初步确定每个临床问题的证据。采用2009版牛津大学循证医学中心的证据质量分级和推荐强度分级标准进行分级。6 .推荐意见的形成:指导委员会及秘书组基于证据评价组提供的证据汇总表、深圳市儿童医院2名JDM患儿监护人的偏好调查结果以及干预措施的成本效益等拟定了13条推荐意见,经一轮德尔菲调研由25名共识专家组全部推荐意见达成共识。7 .指南撰写、外审与批准：指导委员会及秘书组整合指南初稿，交由外审组进行审阅。对于外审组的反馈意见，由指导委员会确认最终发表版本。8 .传播与更新：指南发布后将通过学术会议等方式进行传播和实施。指南发布后会定期进行文献检索和评估，如果出现了可能改变推荐意见的证据,
8、将会启动相关章节的更新。二、推荐意见及依据临床问题1：如何诊断JDM?推荐意见1:推荐应用2017年EU1.AR和ACR制定的成人和儿童特发性炎症性肌病的分类标准（简称2017年EU1.AR和ACR标准），或1975年Bohan和Peter制定的JDM标准（简称Bohan和Peter标准）对疑似JDM患儿进行诊断并分类（证据级别4,推荐强度C皮肌炎诊断标准主要包括Bohan和Peter标准、1995年Tanimoto等标准（简称Tanimoto标准2017年EU1.AR和ACR标准。2017年EU1.AR和ACR标准的灵敏度和特异度分别为87%和82%,当存在肌肉活检的情况下，其准确率更高，可
9、达93%和88%Bohan和Peter标准相比而言灵敏度更高（96%）,但特异度相对较低（55%Tanimoto标准灵敏度和特异度分别为96%和31%o针对新标准的诊断准确性研究显示，JDM应用BOhan和Peter标准、TanimOtO标准、2017年EU1.AR和ACR标准的灵敏度分别为74,1%,64%、96.5%（有肌肉活检情况下97%,无肌肉活检情况下95.8%）,特异度分别为92.5%、97.5%、85%（有肌肉活检情况下85.7%,无肌肉活检情况下84.6%）,显示2017年EU1.AR和ACR标准相对较优，但该指南的主要人群为白种人，不能排除不同种族可能存在差异。我国亦有研究对
10、比2017年EU1.AR和ACR标准及Bohan和Peter标准的准确度,显示2017年EU1.AR和ACR标准具有更高的灵敏度（87.7%比84%）和更好的特异度（90.4%比52.2%本指南推荐应用2017年EU1.AR和ACR分类标准或Bohan和Peter标准对JDM患儿进行诊断，并注意排除遗传、代谢、神经、感染及其他风湿性疾病。临床问题2在JDM诊断过程中是否需要进行肌肉磁共振成像magneticresonanceimaging,MRI）检查?推荐意见2:推荐对拟诊或确诊JDM患儿进行肌肉MR1.检测，以协助诊断、评估疾病活动度及随访疗效（证据级别4,推荐强度CI目前我国JDM患儿M
11、RI检测率为42%100%o疾病活动期JDM,有76%98%表现出MRI结果异常，其灵敏度高于肌电图（阳性检出率38%80%）及肌肉活检（阳性检出率54%90%IJDM患儿MRI结果主要表现为肌肉水肿、肌筋膜炎及皮下结缔组织炎。98%患儿MRI表现为T2加权像（T2weightedimaging,T2WI）异常高信号，在短时间反转恢复序列信号更为明显清晰。在评估疾病缓解方面JDM影像学评分8分预测疾病加重的准确性为78%,高于儿童风湿病国际临床试验组织制定的临床不活动标准（49%I2006年欧洲1闲风湿病学会共识将MRI纳入JDM诊断标准。2014年美国儿童关节炎和风湿病学研究联盟修订改良的B
12、ohan和Peter标准，将MRI显示的肌炎作为诊断标准之一。鉴于肌肉MRI在辅助诊断JDM及活动性评估中重要的临床意义，推荐拟诊或确诊JDM进行肌肉MR1.检查。临床问题3:在JDM诊断过程中是否需要进行肌炎抗体谱检测？推荐意见3:推荐对疑似JDM患儿进行肌炎抗体谱检测，以协助疾病诊断、判断临床表型及预后（证据级别4,推荐强度CX仅肌炎抗体谱全阴性不能排除JDM的诊断（证据级别4,推荐强度C肌炎抗体分为肌炎特异度抗体和肌炎相关性抗体。JDM患儿常见肌炎特异度抗体的检出率为33%74.7%,肌炎相关性抗体为16.7%26%,抗体全阴性率为34%50%o2017年EU1.AR和ACR标准纳入抗J
13、o-I抗体阳性作为重要评分项，并提出未来EU1.AR和ACR关于JDM分类标准的更新还应包括其他肌炎特异度抗体。肌炎特异度抗体与JDM临床表型及预后密切相关，可作为其重要的生物学标志物。抗抗核基质蛋2(nuc1.earmatrixprotein2,NXP2)抗体阳性患儿易出现广泛性严重肌肉损伤、钙质沉着及胃肠道血管炎，甚至消化道穿孔，还可表现为全身水肿、吞咽困难、声音嘶哑和关节炎预后较差。抗黑色素瘤分化相关基因5(me1.anomadifferentiation-associatedgene5,MDA5)阳性JDM患儿多无明显肌炎表现，血清肌酸激酶水平正常或轻度升高，但易合并间质性肺炎(int
14、erstitia1.1.ungdisease,I1.D),可出现快速进展型I1.D(rapid1.yprogressive-interstitia1.1.ungdisease,RP-I1.D)z皮肤损伤表现为红斑丘疹，甲寰和关节伸面皮肤溃疡，预后差，病死率高。抗信号识别颗粒抗体阳性JDM患儿表现为坏死性自身免疫性肌炎，肌肉病理显示肌纤维坏死，无炎性细胞浸润及束周萎缩，可合并心脏损伤，对常规治疗反应差,致残率及病死率较高。因此，基于肌炎抗体谱在JDM诊断、未来定义临床亚类及预后的作用，推荐拟诊或确诊JDM进行肌炎抗体谱检查。此外，考虑到部分JDM抗体全阴性，本指南认为仅肌炎抗体谱全阴性不能排除J
15、DM的诊断。临床问题4:如何对JDM疾病活动和系统损伤进行评估？推荐意见4:在JDM初诊及随诊过程中，推荐应用经过验证的标准化测量工具进行疾病活动度和脏器（包括心、肺、消化道及神经系统等）损伤程度评估（证据级别4,推荐强度C推荐应用视觉模拟评分法或疾病活动度评分（diseaseactivityscore,DAS）进行整体评估（证据级别4,推荐强度C1推荐应用8组肌群徒手肌力试验;manua1.musc1.etesting,MMT,简称MMT8）或儿童肌炎评估量表（chi1.dhoodmyositisassessmentsca1.e,CMAS）作为肌力评估工具（证据级别4,推荐强度C推荐应用DA
16、S量表中的皮肤黏膜评分或甲裳毛细血管镜检查作为皮肤评估工具（证据级别4,推荐强度C推荐使用儿童健康评价问卷进行健康相关生活质量评估（证据级别4,推荐强度CI广泛性小血管炎是JDM的病理学基础，除特征性皮疹和对称性近端肌无力，可并发出现心肺、胃肠道及神经等多系统损伤。在JDM患儿诊治过程中，对疾病活动度和脏器损伤程度的准确评估有助于制定诊疗方案、评估疗效及改善预后。评估系统性脏器损伤时，除标准化量化工具，需结合患儿临床表现及辅助检查结果综合判断，包括肺部高分辨CT、肺功能、消化道内镜、超声心动图、心电图、颅脑MR1.或脑电图等。100mm视觉模拟评分法量表可测量临床医生、父母或患儿对其肌炎活动或
17、损伤程度的全面评估；疾病活动性评分DAS量表包括肌肉骨骼系统评分和皮肤黏膜评分，评分过程简易且可操作性强，具有良好的评估信度及效率度，临床应用广泛；MMT8通过被检查者自身重力和检查者用手施加阻力而产生的主动运动来评估肌肉或肌群的力量和功能，CMAS量表则需要儿童完成躯体动作（主要评估中轴肌群和近端肌群）评估肌肉功能，两者均可有效评估肌力且具有良好相关性，但应用时需注意低龄患儿由于实际操作困难，评估得出的分数可能比实际分数要低；甲裳毛细血管镜检查可提示早期微血管异常,研究表明甲裳毛细血管密度降低和新生血管生成与更高的疾病活动性及肌肉受损相关；DAS皮肤黏膜评分（09分）也用于评估皮肤损伤，分值
18、与活动性呈正相关，因此，可准确判断皮肤损伤程度。儿童健康评价问卷是衡量JDM身体机能的有效指标，不仅适用于治疗评估，还可用于患儿临床护理指导。临床问题5:如何定义重症JDM?推荐意见5:重症JDM的定义为有以下任何高危病征表现:（1）CMAS评分15分，MMT830分，或存在呼吸肌无力或吞咽困难；（2）严重皮肤溃疡或引起功能障碍的严重钙质沉着；（3）胃肠道血管炎（根据影像学检查或有无血便确定）；（4）伴射血分数下降的心肌炎；（5）伴呼吸困难或低氧血症的肺部损伤或RP-I1.D;（6）神经系统受累（意识障碍或惊厥）；（7）巨噬细胞活化综合征（macrophageactivationsyndrom
19、e,MAS）（证据级别5,推荐强度D2017年欧洲儿童风湿病单中心接入点发表的JDM管理专家共识中提出了重症JDM相关的10项高危病征。对于JDM疾病严重程度尚无统一分类标准，来自前瞻性队列研究、病例系列研究等资料表明，重症JDM可出现严重皮肤黏膜损伤，表现为全身性水肿、血管炎性溃疡或钙化，肌力严重下降累及咽喉肌、呼吸肌出现吞咽及呼吸困难；部分累及消化道导致胃肠道血管病，表现为肠道溃疡、出血、肠壁积气或穿孔，持续性或进展性严重腹痛常提示危急重症；JDM合并心脏损伤较为少见，但少数可出现严重心肌损伤，导致射血分数下降迅速进展为心力衰竭，甚至迅速死亡；部分合并I1.D,通常以发热、咳嗽为主要表现，
20、逐渐出现气促、呼吸困难并快速出现低氧血症。快速进展致呼吸衰竭，是导致患儿死亡的主要原因，其中抗MDA5阳性JDM最常合并RP-I1.D;JDM相关MAS较少见，但预后差，且部分MAS发生于JDM确诊之前，临床上不容忽视；JDM还偶可累及眼部、肾脏等，造成严重系统损伤。此外，散发病例报告显示发病年龄1岁的JDM患儿可表现为严重皮肤溃疡、心肌炎或钙质沉着等。临床问题6:JDM的治疗原则和目标是什么？推荐意见6:JDM的治疗原则为根据疾病严重程度及脏器受累情况进行早期、规范、个体化治疗；在最大限度改善和延缓脏器损伤的同时，尽可能减少药物不良反应及对生长发育的影响（证据级别5,推荐强度DJDM的治疗目
21、标为控制皮肤肌肉炎症，改善临床症状，达到临床缓解或尽可能最低的疾病活动度，预防和减少复发，早期预防和控制疾病与药物所致的慢性器官损伤和并发症，降氐病死率，提高患儿生活质量（证据级别5,推荐强度DJDM具有较大的异质性，需规范、个体化的治疗，根据患儿的疾病严重程度，合理选择初始治疗方案和维持治疗方案，规范应用糖皮质激素(g1.ucocorticoids,GC)及免疫制剂或生物抑制剂，以减少药物不良反应，尤其注意药物对儿童生长发育产生的影响。JDM早期诊断和及时积极治疗与更好的预后相关。JDM的主要后遗症包括皮肤或肌肉萎缩、脂肪营养不良症、钙质沉着和相关的功能损伤。但随着治疗的进步，JDM的病死率
22、和并发症发生率有所降低。通过早期规范化的治疗，多数JDM患儿可获得较好的预后，病死率4%,不到10%的儿童出现严重残疾。因此，推荐对JDM患儿进行早期、规范、个体化治疗，早期预防和控制疾病与药物所致的慢性器官损伤和并发症，全面改善其预后。基于已有文献，JDM临床缓解状态需同时满足：无心肺、胃肠道及神经等肌肉外脏器受累；无新出皮疹；肌酸激酶150U/1.;CMAS评分48分或MMT8评分78分。临床问题7:JDM的初始治疗方案和维持治疗方案包括哪些？推荐意见7对于初治非重症JDM推荐足量GC联合甲氨蝶岭进行治疗，环抱素可作为甲氨蝶聆不耐受者的初始治疗替代药物(证据级别Ib,推荐强度A)。对于初治
23、重症JDM,推荐大剂量甲泼尼龙静脉冲击(intravenousmethy1.-predniso1.onepu1.se,IVMP)治疗,尽早联合静脉注射用人免疫球蛋白(intravenousimmunog1.obu1.inzIVIG)和(或)静脉环磷酰胺治疗，序贯口服足量激素联合甲氨蝶龄治疗（证据级别4,推荐强度C在疾病缓解期的维持治疗阶段，推荐甲氨蝶岭单用或联用小剂量的GC为JDM患儿的首选方案；其他免疫抑制剂可作为甲氨蝶龄的联合治疗或选择性替代药物，包括环抱素、吗替麦考酚酯、JanUS激酶（Januskinase,JAK）抑制剂或他克莫司（证据级别4,推荐强度C对于存在显著皮肤症状的JDM患
24、儿，推荐口服羟氯瞳、局部使用他克莫司或糖皮质激素乳膏治疗为选择性辅助治疗手段（证据级别4,推荐强度C推荐在GC完全减停后，JDM患儿处于临床缓解状态1年以上才可考虑免疫抑制剂减量或停用（证据级别5,推荐强度D与单用GC治疗相比联合应用甲氨蝶岭或环抱素有助于更好地控制病情；虽联合治疗组间疗效相当，但联合环抱素治疗易发生更多不良反应，故推荐GC联合甲氨蝶岭为非重症JDM的初始治疗方案，环抱素可作为甲氨蝶岭不耐受者的初始治疗替代药物。甲氨蝶畛推荐剂量为15-20mgm2,每周口服1次（最大剂量为15mg周对于重症JDM,联合IV1.G有助于改善皮肤肌肉症状及降低整体疾病活动度。大剂量IVMP联合静脉
25、环磷酰胺治疗用于重症JDM尤其合并血管炎、肺间质病变、消化道穿孔以及中枢神经系统受累者，有助于快速控制病情，改善其长期预后。因此，推荐大剂量IVMP联合IVIG和（或）静脉环磷酰胺治疗为初诊重症JDM的首选诱导治疗方案，以迅速控制病情，并防止不可逆脏器功能损伤。羟氯瞳有助于改善JDM患儿的皮肤症状。外用他克莫司或GC乳膏可能有助于改善局部皮肤症状。对于存在持续皮肤症状的JDM患儿，可联合口服羟氯嗟、局部使用他克莫司或GC乳膏治疗。环抱素、吗替麦考酚酯和JAK抑制剂对活动性肌炎和皮肤损伤均存在较好疗效，可作为JDM维持治疗阶段的联合治疗或选择性替代药物。临床研究显示他克莫司在成人皮肌炎初始治疗中
26、存在较好疗效，且可能优于环抱素。JDM常表现为2种疾病模式：约1/3患儿呈单周期病程，只有1次疾病发作，病程持续最长23年，标准治疗有效且无复发；约2/3呈慢性持续性病程或多相病程，部分伴有持续性并发症。因此JDM患儿处于临床缓解状态1年以上再考虑减停免疫抑制剂治疗，将有利于减少疾病活动或复发风险。临床问题8:JDM如何应用激素进行治疗?推荐意见8:推荐GC为所有JDM的基础治疗药物，应根据疾病严重程度及疾病活动度制定个体化用药方案，并注意及时减量及防治激素相关不良反应（证据级别5,推荐强度D基于临床病例研究、综述及共识，GC的给药原则均主张从大剂量开始。2010、2012、2017年儿童风湿
27、病联盟对于新发JDM的治疗建议均推荐足量GC,包括静脉或者口服。结合已有文献，本指南推荐泼尼松剂量为2mg(kgd)(最大剂量为60mg/d),分次口服，连续应用34周后改为晨起顿服对于重症JDM可以给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗即15-30mg(kgd),可直接30mg(kgd)(最大剂量1g/d),序贯口服泼尼松2mg(kgd)到34周。34周后GC开始减量，在初始治疗12个月内逐渐减停或酌情小剂量GC5mg/d维持或间断IVMP治疗。长期应用较大剂量的GC治疗将导致各种不良反应，甚至严重不良反应，包括股骨头坏死、青光眼、白内障等。建议GC治疗期间补充足量的钙剂及维生素D以防止骨质疏松，维持电
28、解质平衡，监测身高、体重、血压及眼压，同时要警惕激素的感染风险，如易感肺泡子菌病等。临床问题9:JDM的二线治疗方案包括哪些？推荐意见9推荐对初始治疗不耐受或失败的JDM可选择二线治疗方案，包括GC联合吗替麦考酚酯、静脉环磷酰胺、环抱素、他克莫司、硫陛瞟聆或JAK抑制剂(证据级别4,推荐强度CI丙种球蛋白、利妥昔单抗或肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-阻断剂为二线治疗方案中的选择性辅助性治疗药物(证据级别4,推荐强度C1血浆置换可选择性用于危重难治性JMD(证据级别4,推荐强度CX吗替麦考酚酯对难治性JDM的皮肤肌肉症状、钙质沉积及I1.D有效，可改善疾病活动度，
29、有助于激素撤减，耐受性良好。吗替麦考酚酯推荐剂量为30-40mg(kgd),分2次口服，最大量为2.0gdo静脉环磷酰胺治疗用于初始治疗失败的JDM,有助于改善皮肤肌肉症状及降低整体疾病活动度，可根据病情缓解程度调整用药的间隔时间。环抱素可用于一线治疗失败、甲氨蝶岭不耐受或并发I1.D的JDM推荐剂量为35mgkgd)1.分2次口服。他克莫司可改善难治性JDM患儿皮肤损伤、严重肌无力等症状缓解肺间质病变减少GC用量推荐剂量为0.10.15mgkgd)z将全血药浓度控制在5-15g1.o硫嘤瞟岭用于甲氨蝶岭不耐受或其他免疫抑制剂无效的JDM,推荐剂量为12.5mg(kgd)z常用剂量为50-10
30、0mg/d,用药前可筛查硫陛瞟岭相关药敏基因，警惕骨髓抑制不良反应，并定期监测血常规。JAK抑制剂有助于改善JDM患儿的皮肤肌肉症状及肺部病变，对部分重症或难治性JDM治疗有效。联合IVIG治疗可改善难治性炎性疾病患儿皮肤肌肉症状，减少部分患儿的GC和免疫抑制剂用量，但治疗新发疾病和肌外疾病活动的疗效证据仍存在不确定性。在生物制剂方面，利妥昔单抗可作为JDM的二线治疗药物,几项开放标签研究报告了用于治疗严重和难治性JDM的安全性和有效性也越来越多地被用于肌炎相关的I1.D,特别是抗MDA5阳性DM-I1.D。此外，TNF与肌炎的发病机制有关，TNF-阻断剂可改善皮肤肌肉症状，减轻钙质沉着，降低
31、疾病活动度。少部分病例报道显示血浆置换有助于改善JDM相关MAS、RP-I1.D或血栓性血小板减少性紫瘢等危重患儿的系统性症状及实验室指标。临床问题10:JDM如何应用IVIG进行治疗？推荐意见10:推荐IVIG为以显著皮肤损伤为主JDMs重症JDM或难治性JDM的辅助性治疗药物（证据级别4,推荐强度CIVIG作为重症或初始治疗失败JDM的联合应用药物，可改善其肌力水平和显著的皮肤损伤症状，降低疾病活动度，协助激素减量。IVIG用于治疗存在严重皮肤损伤的JDM存在一定疗效，特别是并发钙质沉积者。结合已有文献,本指南推荐IVIG推荐用法为每个月输注2g/kg（最大剂量为70g）,考虑到IVIG价
32、格较为昂贵，建议至少连续使用3到6个月，起效之后则可酌情延长输注间隔时间，直至GC减至5mg/d或停用。临床问题11：JDM合并肺间质病变的治疗方案是什么？推荐意见11:推荐足量或大剂量GC联合环磷酰胺或钙调磷酸蛋白酶抑制剂（环抱素或他克莫司）作为诱导缓解阶段的首选治疗方案（证据级别4,推荐强度C推荐托法替布、利妥昔单抗、IVIG、血浆置换为JDM相关I1.D或RP-I1.D的选择性治疗手段（证据级别4,推荐强度C推荐对JDM相关I1.D患J闱脚渣感染,特别是抗MDA5抗体阳性者（证据级别4,推荐强度C回顾性病例研究显示JDM合并肺间质病变所致呼吸衰竭是JDM患儿死亡的最常见原因，大剂量GC联
33、合免疫抑制剂（包括环抱素、他克莫司、环磷酰胺）积极治疗有助于控制病情，改善患儿预后，降低死亡风险。少部分病例报道显示托法替布、利妥昔单抗、WIG、血浆置换有助于JDM相关I1.D或RP-I1.D危重患儿病情的诱导或维持缓解。JDM相关I1.D患儿合并肺部感染，特别是抗MDA5抗体阳性者，易导致急性呼吸衰竭，增加死亡风险。因此，针对JDM相关I1.D,特别是进展性病例，推荐早期大剂量GC联合免疫抑制剂强化治疗方案，必要时可联合辅助治疗措施，包括口服托法替布、利妥昔单抗、IV1.G或血浆置换。少数报道显示抗纤维化治疗药物如比非尼酮可能有助于改善成人抗MDA5阳性JDM相关I1.D患儿的长期预后，但
34、该类药物在JDM中的疗效及安全性尚不明确。临床问题12:JDM合并钙质沉着的治疗方案是什么？推荐意见12:推荐JDM患儿早期根据疾病轻重，进行充分治疗，以降低后期发生严重钙质沉着风险（证据级别5,推荐强度D对已并发钙质沉着的JDM患儿,可酌情尝试各类抗炎药物和辅助用药强化治疗（证据级别4,推荐强度CI病例系列报道显示MG.甲氨蝶聆、吗替麦考酚酯、环抱素、他克莫司、JAK抑制剂和利妥昔单抗可能有助于改善JDM合并钙质沉着相关症状,少数个案报道表明TNF-C（阻断剂、阿巴西普、沙利度胺和秋水仙碱等对该类患儿可能存在一定疗效，但存在明显的异质性。极少数关于JDM合并钙质沉着的病例报道显示阿伦瞬酸和钙
35、通道阻滞剂可减轻钙质沉着，局部手术切除可能有助于缓解局部症状及改善部分活动功能。局部手术切除可选择性用于病情平稳但因钙质沉着导致反复感染、严重疼痛或严重功能受损的JDM患儿，但选择手术切除前要非常谨慎，术前需全面评估患儿术后伤口愈合情况。临床问题13:JDM预后不良的高危因素有哪些？推荐意见13:JDM预后异质性显著，影响其预后不良的高危因素包括早期诊治延误、慢性病程、早期发生或长期持续存在的难治性并发症，如钙质沉着症、I1.D、严重胃肠道受累、严重心脏受累、体质指数15kg/m2、全身浮肿、严重皮肤溃疡（证据级别4,推荐强度CXJDM可呈现多系统损伤，JDM早期诊治延误可能导致病程延长，随访
36、过程中的持续疾病活动和累积器官损伤提示慢性病程是预后不良的最强预测因素。JDM最常见的长期并发症是钙质沉着症，NXP2抗体阳性且早期发病的JDM患儿更容易出现钙质沉着症,钙质沉着症的发生与发病年龄6岁、肌肉活检评分较高、抗MDA5抗体阳性及预后不良均相关。肌炎特异度抗体对JDM的预后具有评估意义，合并呼吸系统受累的患儿预后较差，抗MDA5抗体阳性的患儿更易合并I1.D,肺功能弥散功能受损明显,对药物治疗反应差。发生严重胃肠道受累的JDM患儿常见肌炎特异度抗体为抗NXP2抗体，胃肠道血管炎可导致消化道大量出血或肠穿孔而危及生命。血管病变和内皮功能障碍在JDM的发病机制中起重要作用，心脏受累也是J
37、DM预后不良的潜在指标，常见的心脏并发症有急性充血性心力衰竭、心肌炎、心律失常和完全性心脏传导阻滞。此外，国内研究表明体质指数15kgm2全身浮肿和严重皮肤溃疡亦是JDM患儿预后不良的重要预测因素。基于散发个案病例报告显示发病年龄3岁，特别是1岁，易出现诊治延误，与钙质沉着及严重皮肤溃疡相关，也可能是预后不良的高危因素。因此，推荐早期诊治延误、慢性病程、早期发生或长期持续存在的难治性并发症均为JDM患儿预后不良的高危因素。本指南在制订过程中发现在JDM诊治方面仍存在许多空白，未来可加强JDM发病机制研究,探寻JDM潜在精准治疗靶点；进一步总结不同亚型肌炎抗体谱阳性JDM的临床特点，优化不同亚型JDM的治疗策略；开展生物制剂靶向药物及小分子靶向药物治疗JDM的前瞻性研究，有效提升重症JDM的疗效及生存质量。
