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1、2022儿童及青少年分化型甲状腺癌核医学诊治中国专家共识（全文版）儿童及青少年分化型甲状腺癌（caDTC）的发病率虽低，但近年来仍在不断上升。caDTC与成人存在较大差异，用于指导成人甲状腺癌的指南及治疗策略不完全适用于儿童及青少年。本期我们摘选了儿童及青少年分化型甲状腺癌核医学诊治中国专家共识（2022年版）的部分内容，以阐述CaDTC的流行病学、临床表现、辅助检查以及解决如何治疗等问题。O1.流行病学及临床表现儿童及青少年分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinomainchi1.drenandado1.escents,caDTC）的发病率虽低，但近年来仍在不
2、断上升。临床上对其关注度仍存在不足和误区，且与成人甲状腺癌相比,caDTC在病理生理学特异，用于指导成人甲状腺癌的指南及治疗策略并不能完全适用于儿童及青少年。2015年ATA指南将儿童及青少年的年龄限定在18岁。CaDTC生长缓慢，发病隐匿，患者多以颈部无痛性肿块就诊。肿块可为甲状腺结节，也可为颈部转移的淋巴结。由于病程较长，仅有少数患者表现为声音嘶哑、呼吸困维、吞咽困难等，也有部分患者以远处转移为首发症状。CaDTC具有其独特的生物学行为和疾病特征:病理学类型以甲状腺乳头状癌(papi1.1.arythyroidcarcinoma,PTC)多见。(2)肿瘤体积较大，更易出现局部侵犯、颈部淋巴
3、结和远处转移。研究认为，caDTC中年龄10岁者，较年龄10-19岁者，更容易出现肿瘤局部侵犯、颈淋巴结转移和远处转移。(3)复发率高、死亡率低，caDTC复发的主要危险因素包括年龄10岁、肿瘤直径2cm、多发病灶、合并淋巴结转移、肺部转移及侵袭性的病理学亚型等。(4)放射性暴露是DTe发生的主要危险因素。对于儿童及青少年，小剂量辐射(0.50Gy)就可能对甲状腺造成潜在的伤害并增加甲状腺结节和甲状腺癌的发病风险旦当放射量20.00Gy时，由于甲状腺组织遭受大量破坏，发生癌的机会反而较小。(5)RETIPTC重排是CaDTC主要的基因突变方式，发生比例远高于成人。02、辅助检查高分辨率超声检查
4、是目前诊断甲状腺结节的首选影像学方法，可用于评估结节数量、位置、大小、超声特征、有无腺体外侵犯及淋巴结转移等。caDTC的超声检查表现与成人DTC类似，但也存在差异：(1)纵横比1少见。(2)囊实性的恶性率高。结节更大，直径4cm比例高，直径1cm比例低。(4)合并微钙化比例高，且粗钙化与CaDTC显著相关。caDTC合并颈部淋巴结转移比例较高(40%70%),因此，可疑恶性甲状腺结节均应评估颈部淋巴结,评估方法与成人类似,包括颈部IV区,重点为IIUV区及V1.区。CT和磁共振(magneticresonance,MR)检查儿童及青少年应慎行，且注意保护敏感部位。但CT和MR检查能够精确地进
5、行解剖定位和优化手术方案，检查时应慎用含碘对比剂，以免延后碘-131治疗时间，MR检查可用于诊断中枢神经系统转移。caDTC合并肺转移且摄碘-131者,可行术后S-Tg监测及Dx-WBS检查替代胸部CTo首次术后碘-131治疗前S-Tg(preab1.ations-Tg,ps-Tg)是预测碘-131疗效的重要因素/氐PS-Tg水平者(16.1ngm1.)更易获得临床缓解。TgAb的存在会影响通过Tg评估病情的准确性故应同时监测Tg和TgAb水平的变化。建议1:所有儿童及青少年甲状腺结节患者均需要行颈部超声检查。建议2:US-FNA应作为诊断甲状腺结节及可疑淋巴结性质的常规方法。建议3:核素甲状
6、腺扫描不作为甲状腺结节的常规检查方法，18F-FDGPET/CT在特殊情况下可用于鉴别结节良恶性。建议4:优化手术方案或怀疑中枢神经系统等远处转移者可酌情行CT或MR检查。建议5:血清Tg不能用于术前甲状腺结节的良恶性鉴别。建议6:血清ps-Tg具有潜在预测CaDTC患者远处转移和碘-131疗效的价值。caPTC多为惰性中瘤，基因组功能稳定，与成人相比，基因重排发生率较高(约为50%)与PTC相关的原癌基因点突变频率较低。BRAFV600E突变率不如成人显著，且BRAFV600E与临床病理学特征无明显相关性,RET/PTC、ETV6-NTRK3和BRAF融合基因（AGK-BRAF和AKAP9-
7、BRAF）突变率较高,并且RET融合与远处转移具有相关性。儿童及青少年患者中高达35%接受FNA者病理学类型模糊不定，根据Bethesda报告系统（TBSRTC）定义为3类（异型性意义不确定）或4类（滤泡性肿瘤，含具有嗜酸性细胞特征者）o这些类别中，儿童及青少年的恶性风险较成人更高。03、外科手术治疗策略3.1 甲状腺原发病灶和颈部淋巴结清扫的手术策略CaDTC患者双侧或多灶性肿瘤比例较高（分别为30%和65%）,甲状腺部分切除后复发及再次手术风险明显增加，因此推荐甲状腺全切除术作为caDTC的首选治疗方式。局限于单侧腺体内且不伴有淋巴结转移者可选择行腺叶或腺叶加峡部切除，术后需密切随访监测，
8、但对于存在放射线暴露史或家族史等高危因素的CaDTC患者，仍建议行甲状腺全切除术。建议7:CaDTC原发灶的首选手术方式是甲状腺全切除术。建议8:存在腺夕M受犯或淋巴结转移证据的CaDTC,推荐行中央区淋巴结清扫；甲状腺单侧局灶癌变不伴腺外侵专讶口（或）局部转移者，推荐行同侧预防性CND。3.2 远处转移灶（肺转移）的手术策略CaDTC患者比成人远处转移率高肺转移率约为10%,骨转移率约为1%,脑转移少见，大多数远处转移病灶通常表现出良好的碘-131摄取。因此,caDTC出现远处转移时推荐碘-131治疗。对于碘-131不摄取者，成人DTC非弥漫性肺转移数据显示，肺转移灶切除术可作为一种选择方式
9、,RO切除可使患者生存期明显延长，但这种手术方式是否同样适用于caDTC患者，有待进一步探索。建议10:caDTC合并非弥漫性肺转移且不摄碘-131者，可行肺转移灶切除。04、术后初始复发危险因素分层相较于成人,caDTC的特点表现为侵袭性强、淋巴结及肺转移的发生率高,但预后良好、死亡率低。初始复发风险评估一般于术后12周内进行，2015年ATA指南主要依据颈部淋巴结转移和病灶局部侵犯程度，更侧重于识别患者持续存在的淋巴结病变风险，将CaDTC患者的复发风险分为低风险、中风险及高风险（表1然而，该复发风险分层并未将CaDTC像成人DTC复发风险评估一样从病理学特征、分子特征等方面进行多因素权重
10、并细化，因此，caDTC的准确评估及完善尚待今后更多的循证医学证据。05、放射碘131治疗策略5.1 治疗前评估针对CaDTC患者的碘-131治疗应充分权衡治疗决策的可能获益与潜在风险。遗憾的是，由于该群体人数较少，目前仍缺乏设计严谨的临床试验或大样本队列研究证据。本共识主要参照成人DTC的碘-131治疗前评估内容。治疗前评估主要从血清学及影像学两方面进行考量：(1)血清学指标以Tg、TgAb及TSH为主。血清Tg水平是判断甲状腺残存组织、残存或转移病灶的重要指标，Tg变化趋势是判断疗效及疾病变化的重要依据。检测血清Tg时应兼顾TgAb以排除对Tg水平的干扰。碘-131治疗前应升高患者体内TS
11、H水平因此在治疗前评估阶段应常规监测TSH水平。(2)影像学检查主要包括颈部超声和DxWBSo颈部超声有助于探查术后残留甲状腺情况及可疑淋巴结。DxWBS在碘-131治疗前对术后残甲量、可疑残存病灶或转移灶情况的明确具有重要意义。2015年ATA指南推荐对于CaDTC患者尽可能采用碘-123进行DxWBS,以减少辐射剂量。若怀疑有残存病灶或远处转移等情况，上述检查结果不能完全解释临床发现,必要时可加做SPECT/CT、CTxMR1.及18F-FDGPET/CT等检查，以辅助病灶探查及治疗决策。5.2 初始碘-131治疗指征临床上通常采用2015年ATA指南的复发风险分层制定治疗策略：caDTC
12、低风险者直接行TSH替代治疗；(2)中、高风险者需先行S-Tg检测和DxWBS检查。依据检查结果选择碘-131治疗指征(图1):摄碘性远处转移；(2)手术不能切除的局部摄碘性残存病灶或转移淋巴结；(3)DxWBS阴，ftfis-Tg10ngm1.;DxWBS阴ttfi2ngm1.s-TgIOngm1.,也可权衡利弊后酌情考虑碘-131治疗。出于低死亡风险、人群对辐射敏感性及辐射相关风险如继发肿瘤等方面的考量，目前针对caDTC国际上不推荐以清甲为目的的碘-131治疗，清灶是治疗的主要目的。许多专家建议,肿瘤较大（T3/T4期）或伴有广泛颈部淋巴结转移者（N1.aN1.b期），也可考虑行碘-13
13、1治疗，以减少疾病复发和转移风险。建议12:强调在CaDTC患者的碘-131治疗前进行评估，以实时动态评估证据明确治疗的目的及可能获益。5.3 放射性碘-131治疗剂量决策迄今为止，尚未开展针对CaDTC患者碘-131治疗剂量决策的专项研究。临床处置上，通常借鉴成人剂量的决策方法并根据患者体重或体表面积进行调整。经验剂量法简单易行。根据儿童及青少年患者的实际体重,对体重为70kg的成人推荐用量进行折算（Ioo150mCi碘-131治疗残留、复发或淋巴结转移性肿瘤，150200mCi碘-131治疗远处转移瘤）。一般而言，5岁患者的用量为成人用量的1/3,10岁患者的用量为成人用量的1/2,15岁
14、患者的用量为成人用量的56o止外,1.0-1.5mCi/kg的经验剂量法更为简单。全身剂量法，即最大耐受剂量法，在一些特殊情况下可以采用，如弥漫性肺转移、放化疗所致骨髓储备下降、多次碘-131治疗等。全身剂限定在200CGy以下，保证服用48h后全身碘-131滞留不超过120mCi,肺部碘-131滞留不超过80mCi病灶剂量法是一种基于病灶吸收剂量最大化剂量计算方法，可能更加适用于肿瘤负荷较大的病例。在临床实践中，大多数专家采用经验剂量法；在遇到年龄小、骨髓储备差、弥漫性肺转移、需要接受多次碘-131治疗等情况时，全身剂量法和个体化剂量法值得尝试。此外，出于控制碘-131的毒性和不良反应所需，
15、临床工作中有必要对碘-131累计用量设定上限。有研究显示，对于弥漫性肺转移性甲状腺瘤患首系用量不宜超过1500mCi,以免引起肺纤维化。建议13:CaDTc患者碘-131治疗剂量，按照成人剂量进行年龄分层折算并根据体重或体表面积进行调整。5.4 碘-131疗效评估疗效评估通常在碘-131治疗后6-12个月进行主要评估方法包括血清学评价及影像学评价。血清学评价标志物有Tg和TgAb,评价的目标包括标志物测定结果的绝对值、随时间变化趋势及其与疾病状态的相关性。血清Tg和TgAb水平较之前下降提示治疗有效；治疗后6-12个月出现TgAb增高可能与治疗后Tg释放有关；持续阳性或升高者要考虑疾病持续或复
16、发的可能。影像学评价方法包括DXWBS、超声、CT.MR1.及18F-FDGPET/CT等。影像学评价的目标包括是否存在影像学可观测病灶、可观测病灶的性质（大小、数量、范围及摄碘能力等）及随时间变化的特征。5.5 放射性碘-131多程治疗策略建议14:CaDTC伴淋巴结转移者，对于淋巴结转移灶较小（直径1.cm）或其他影像学检查无法识别的摄碘性病灶，可再次行放射性碘-131治疗;影像学检查提示结构性淋巴结转移灶（直径1cm）,首选手术治疗。建议15:caDTC合并肺转移者，s-Tg升高且距离前次治疗大于12个月，可考虑再次碘-131治疗；S-Tg稳定后再次升高或影像学提示进展者,依据病灶摄碘-
17、131情况进行个体化治疗。建议16:caDTC合并骨或脑等部位远处转移者，治疗参考成人，遵循多学科联合治疗和个体化治疗原则。06、TSH抑制治疗及管理针对CaDTC患者的回顾性研究发现，术后TSH抑制治疗可提高其无进展生存率，与针对成人的研究结果一致。TSH抑制治疗方式为口服1.-T4,TSH抑制目标主要基于CaDTC患者特殊的肿瘤复发风险进行。2015年ATA指南指出，复发低风险CaDTC患者暂不行TSH抑制治疗，积极监测，根据监测结果调整治疗方案；复发中、高风险者术后均需进行TSH抑制治疗。复发低、中及高风险CaDTC患者TSH控制目标分别为0.51.0、0.10.5及0.1mU1.儿童和
18、青少年进行TSH抑制治疗时，1.-T4服用剂量高于成人。有研究推荐，10岁以下儿童1.-T4起始剂量为34gkgd,10岁以上逐步减少，16-18岁为2.42.8gkgd.服药3个月复查血清TSH水平，并据此调整1.-T4剂量直至达标。鉴于儿童及青少年处于生长发育的特殊时期,需要格外关注DTC术后TSH抑制治疗对其生长发育的潜在影响。建议治疗后12年内进行动态评估系统评估，将CaDTC患者的治疗反应分为疗效满意（exce1.1.entresponse,ER疗效不确切（indeterminateresponse,IDR生化疗效不佳（biochemica1.incomp1.eteresponse,BIR)及结构性疗效不佳(structura1.incomp1.eteresponse,SIR)0参考文献：口中国临床肿瘤学会核医学专家委员会，中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会，中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会，中国人口文化促进会甲状腺疾病防治专业委员会.儿童及青少年分化型甲状腺癌核医学诊治中国专家共识(2022年版)J.中国癌症杂志，2022,32(05):451-468,D01:10.19401/ki.1.007-3639.2022.05.011.
