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1、2022肝癌合并门静脉癌栓处理的对比中外指南差异（全文）由于肝脏的解剖特点与肝细胞癌（HCC）的强侵袭性，HCC很易侵犯门静脉形成门静脉癌栓（PVTT）。据文献报道，22.0%-62.2%的HCC合并PVTT,且病情进展迅速，预后极差。东西方人群在HCC合并PVTT的发病率和相关因素上有所不同。在中国,HCC合并PVTT发生率近55%,患者发病年龄相对年轻，且70%以上合并乙肝病毒（HBV）感染。加上地域人种、药物审批、社会经济，及指南更新周期种种因素，导致东西方在HCC合并PVTT治疗的推荐策略上存在差异。cscd第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会HCC合并PVTT东西方
2、治疗存在差异外科治疗-肝切除肝移植系统抗肿痛治疗 -圮向治疗 免疫治疗-双免疫治疗O介入治疗-肝动除化疗楼肝动献温注化疗中B1.科技大学第一附IBEK院0放射治疗WWJff（EBRT）d造毛敏（3Oan）.调强收（IMR.ff1.ftJI WttfZlGRT.立体定向放疗SMT内放软台行90Y, 1311.放射性旗化油，得粒3RTA1.IMiniKT,NrfHTT(7的(3)(BT1.J)(*aI1.SiPUBTS72)IIS9IOJ27IISM2)92KMS412W)I2OIO5MI14M2W(247)9fQ(XD14MO(124441.3J6)0000I1.1231007S14J02490
3、0(41415659S9207J(|0)1。MoanS1.4灿|OOOO1760(7TJIW1.111OIOHJT74j3mW2)6M0OISI0.W)84SIfr1.2)OOOI550014144IM)C1.naMfttetMtnn.Springer.20162.东西方诊疗指南差异重点总的来说，东西方在HCC合并PVTT外科治疗上存在的最大争议，在于对选定患者，是否行肝切除手术：欧美国家指南，包括2022年NCCN肝细胞癌指南、2018版欧洲肝病学会（EAS1.）肝细胞癌临床实践指南、2021年ESMO肝细胞癌临床实践指南以及2022年巴塞罗那肝癌临床分期（BC1.C）指南均认为PVTT是H
4、CC晚期标志并且是手术切除禁忌证；东方国家如中国的2022年版国家卫健委原发性肝癌诊疗指南、2022版CSCO原发性肝癌诊疗指南、日本的2021版日本肝病学会肝细胞癌管理共识建议均提出了HCC合并PVTT分型和分级，日、韩（2018版韩国肝癌诊疗指南）推荐部分选定HCC合并PVTT患者可行肝切除治疗；在中国，2022年卫健委指南、2022年CSCO指南指出，对于肝功能Chi1.d-PughA级、原发病灶可切除、PVTTI型、ECoG评分0-1的患者可行手术切除，并积极开展围术期多学科治疗的探索，以提升外科治疗的疗效，具有中国特色，引领未来。原发性肝癌诊疗指南（2022年版）中国临床肿瘤学会Kt
5、t1.i1.nM9*MMVBXf1.NtJR杰M刘9H陶恰.4.1肝癌切除术”二、介入治疗1.重磅研究新进展2019年，中山大学肿瘤防治中心石明教授团队开展了索拉非尼+HAIC对比索拉非尼单药治疗伴门静脉癌栓HCC患者的疗效与安全性的III期研究，结果显示索拉非尼+HAIC优于索拉非尼单药治疗。HCe伴PVTT患者，HAIC+索拉非尼疗效优于索拉非尼一项随机、开放标签、川期研究，纳入中国5个中心的818例HCC患者，其中247例合并门静脉痛栓,随机分为索拉非尼+HA1.C和索拉非尼单药治疗组，旨在考察索侬E尼+HAIC对比索拉非尼单为治疗伴门峥脉癌栓HCcJB者的疗效和安全性研猥果显示：与索拉
6、非尼单药治疗相比，索拉非尼+HAIC显著改善患者mOS(13.37vs7.13,P0.001)和mPFS(7.03vs26,P0.1)在2021ASCO年会上，中山大学肿瘤防治中心赵明教授报告的HAIC头对头对比索拉非尼的III期FOHAIC-I研究则证实HAIC优于索拉非尼治疗。HCC伴PVTT患者，HAIC疗效优于索拉非尼一项随机、双以前91性的头对头ID期研究，262例HCC患者，其中172例合并门峥脉癌栓，随机分为HAIC和索拉非尼组，HAICVS.索拉非尼Ti台疗aHCC(FOHAC1.研究)然而，在日本两项基于顺粕的HAIC研究如SCoOP-2、SI1.IUS研究中，HAIC+索拉
7、非尼对比索拉非尼治疗并未取得成功。mOS *M4M0Wtt. HAIC FOeOSBWtTWaiMBtt eJUXW759 2% mTTR: HAIC FOfi9R9 IK (IQR. 8.0-15.0) . WMEeff1.TTR为 18* (IQR.11.7-26.3) ORR 在月受日内使(丽巨大应检 SRm) SB. HAIC FOKWS1W!Zh et al. 2021ASCO, Abs 4007.火试找注 IIKlgl N003164382HAIC尚未形成统一标准，疗效差异较大HAIC:作为一种动脉内灌注化疗的介入治疗方式，HA1.C目前尚未形成统治疗技术标准，疗效差异较大SI1.
8、lUS研究HAIa顺的R谶拉I1.也V*拉W出mOS： 11.8月 VSll.5 60.955)1*Aiwo皿Emtf1.UM员会 IKKnjmB蜡mm(2022)? KMOM - BMCQrar 2019Oct IS 19(1)W3 KudoM UfKMGMXNrtaroi lDi Ma Jun3(6)424皿4 *MZAOfwol 2019 W/)3X0.于ttHAIC研究如SCooP2.SIUUS研究折ft沉沙 SCoOP-2研究、国内于mFO1.FOX的HAIC方案取等成功HA1.C(UW1.fIIS-FU)*iR1.Wv木拉UWmOS1IOOJJvs15.2月(P=0.78-Kudo
9、MHA1.C索.I尼 vs iiRI Jd mOS 13.37H vsM3J P- OOo1 我国学者开展的TACE151I粒子条/粒子门静脉支架植入术的相关研究表明对于不可切除HCC合并II型PVTT患者相较于单纯TACE,TACE+151I粒子条/粒子门静脉支架植入术显著延长中位OS达19.3个月。TACE+125粒子条/粒子门静脉支架置入术显著延长n型PVTT患者生存28.0+ 2.4 J J vs. 8.7 0.4月(P-0.001)相较于单纯TACE,TACE+125粒子条/粒子门静脉支架置入术显著延长mOS19.3个月ZhngZH.eta1.JVascIntefvIUdiO1.20
10、18Aug:298):108S1093.2022ASCo大会上，中山大学附属第一医院匡铭教授报告了1.AUNCH研究。这项旨在比较仑伐替尼+TACE与仑伐替尼一线治疗晚期HCC伴PVTT的III期研究表明，仑伐替尼+TACE和仑伐替尼组的中位OS分别为17.9个月和11.5个月,两组的中位无进展生存期（PFS）分别为10.6个月和6.4个月,仑伐替尼+TACE组客观缓解率（ORR）为45.9%,有26例联合组患者接受了外科手术切除治疗，切除转化率为16%o1.AUNCH研究：仑伐替尼联合TACE治疗晚期HCC-一-“，=1.-0i7*1.4仑伐修尼联合TACE蛆的ORRWDCR显着优于仑伐尼孙
11、仑伐Ie尼联合TACE蛆vs仑伐1尼组的ORR为45.9% S20.8% （p0 001）；仑伐尼联合TACEifi vs仑伐尼组的OCR为92.4% VS726%（p01）;仑佐巴尼联合TACEtg中.A1.TM. ASTHMUXAiUfI*“3 4纵不及叫钠发生率离于仑伐替尼组i3=:x:s:s=!:sEs!rw=. 二1目前，针对HCC合并PVTT,多项TACE联合免疫治疗的研究正在进行。2.东西方诊疗差异重点欧洲指南（EAS1./BC1.C/ESMO等）均不推荐TACE/HAIC治疗；美国NCCN指南推荐经严格选择患者，可行以TACE为代表的动脉导向治疗；东方国家如韩国（K1.CA）和
12、日本（JSH）指南指出TACE适用于HCC合并PVTT患者；2022年卫健委指南将TACE治疗列为HCC合并PVTT的首选方法；2022年版CSCO指南则作为II级推荐（IIA类证据）。对于HAIC1综合2022年卫健委指南、2022年CSCO指南以及日本指南意见，可用于HCC合并PVTT患者，但目前尚未形成统一治疗技术标准，疗效差异较大。TACE+151I粒子条/粒子门静脉支架植入术、TACE联合免疫系统肿瘤治疗等领域，具有中国特色，引领未来。原发性肝癌诊疗指南（2022年版）一中国临床肿瘤学会Mff1.K师”山WM,聚*率BXf1.星刘月rw恰.5.2肝动脉介入治疗fMhvH1.f(1Hi
13、.H1.ff1.*1IV.Quttr*HHaf21.1M*eff.分He向怖*，2AJ()线化疗W1.uH1.英)IKK：1KtuwImqNIIHM*.H1.ZirmMniI.TAXi2A),*a,而八31奥I三、放射治疗1.重要研究进展欧洲SARAH研究是一项旨在比较SIRT（忆-90树脂微球）与索拉非尼治疗局部晚期HCC疗效与安全性的III期研究,亚洲SIRveNIB研究是一项比较局部晚期HCC患者中忆-90树脂微球（RE）与索拉非尼治疗效果与安全性的III期研究，两项研究均表明结果表明钮-90微球内放射疗效并不优于索拉非尼，但治疗相关不良反应率显著降低。欧洲SARAH研究：忆90微球内放
14、射疗效并不优于索拉非尼但治疗相关不良反应发生率显著降低SARAHB-I1.MMk m. Hm. . MReXSKIIia Ml. BSttttSlRT(Z 90ffMR9) VS *miueiM7mMMI HCQWWMOS全性.Wli刻入459不遗含N健治疗或2次化疗检 Mm(IMB)ttn*%HCQR人(67.8%MMl HCC. 43.6% Rm失H. 603MmA停杠K313%MN zFtt), IWl分*R(n=237)IMtttWB 40OmgBiMa (n = 222),主搜点为导生存(OS).次线点包语无道!|生存 (PFS).任部位的到Wrrifi.时阿m发.杵在H处的到淞学
15、迸JK时间.MttM9.不良件(AE)为生活藤(Qol)PHm1.-mClB0Sm5fi.S55l FMH-t滤财”鼾窗H I VimH fim7RKi 9博也sanMMttRFna*.REia1.tIS尊JC 2nosa8*ffp. RE住口的改 助于畲遗婚含0的冷疗方CSCfJJOin Onco1. 2018.36(19):191 M 921.REiaAE/43710313AE5C36/130(27.7)82/162 (50.6%)FBAEX27/130 (20.8%)57/162 (35.2%)VrinV.H*I.UncHOnco1.2017.1t(12):16241636SIRveNI
16、B:亚太地区肝细胞癌患者的选择性内放射疗法与索拉非尼的对比研究SIRVeN1.B是一项开放性，研究者发靛的IH期临床试验,是比较局部晚期肝癌患者中记90*MM（RE）与索拉萨尼800mg/d而迸饰双向优/劣设计研究.患者按1：11iI机分配，并按不同中心和门峥脉血栓形成进彳扮层.主要线点是总体生存期（OS）.Saran治疗人群中进行了功效分析，在治疗人群中迸行了安全性分析.中国研究表明，在HCC合并PVTT行手术切除的患者中，与单纯手术相比，术前行三维适形放疗可提高外科治疗效果，包括OS与PFS;另一项中国研究显示,HCC合并PVTT术后辅助调强适形放疗(IMRT)能改善患者OS。肝细胞癌伴P
17、VTT一三维适形放疗-新辅助治疗。单纯术相比，术前打维造形放疗可V力 提疝Mf也1年、2年生存率分别为752% vs. 43.1%、27.4% vs. 9.4% (P本研究共纳入2016至2017年164例HCC合并PVTT患者，按1:1Ia机分配接受新精助RT或般纯手术，旨在比较肝细胞Ie(HCC闻门静脉疡栓(PVTT)患有肝切除术前新辅助三维适形放疗(RT加单纯肝切除术后的生存疗效WiX,t1.JCUnO*o1.2019Aug20:37(24):2141-21SIHCC合并PVTT术后辅助调强适形放射治疗(IMRT)能够改善患者的总生存2.东西方诊疗差异重点欧洲（EAS1.BC1.CESM
18、O）和日本（JSH）指南均不推荐放疗；美国（NCCN）指南推荐外放射治疗用于HCC合并PVTT,但不推荐PVTT主干癌栓行窃90树脂微球治疗；韩国（K1.CA）指南推荐部分HCC合并PVTT患者可行放射治疗；中国的2022年卫健委指南与2022年CSCO指南均强调对可切除HCC合并PVTT患者行术前新辅助或术后辅助放疗，对不可切除的HCC合并PVTT可行姑息性放疗，或放疗与TACE等联合治疗。在术前新辅助和术后辅助放疗领域，具有中国特色，引领未来。原发性肝癌诊疗指南（2022年版）中国临床肿瘤学会taSCHr嬖TMXStiff陈山W M 罗荣履军白王费犀府杰军 刘齐间检.d,%mw.E。w嬉心
19、”内M. M|1.”& ftM*W?. UMAHM? Mm SKr2U *t, *. MKP2J 奥，Ht4NtMfr0H小” 切辱的ria.RttUM Wnfit或攸好的HOt(7)(Aft)员沙利W1.力仁的系统化疗(IA奥Znn圮“a盘MHWtt(IA奥轲加拉队合代珠小值”类tt(IAH)t伐?尤小抗联介为八1.aHIi(IARh问帕仰卫以介卜璃稗珠中精(IAJJ);CIMhtMIt(2A)iIIHTxM(IFtftiEM现代中的制制.如it/性ItMurIIt液.册畸平(通关)注射液/片M1.1.*9(2A奥)(2B*奥沙利用为史的半愫化疗2B奥)；拿r丁尼修令41忤利加为的最优(51
20、(2RK)ifm传7分)HeftMP(IB)t11卡肝弱造kif的现代中为M制.如射液/”液.原发性肝癌诊疗指南（2022年版）一中国临床肿瘤学会晚期HCC二线治疗策略选择分.I级推并HtsmwIH锻指程肝功能MhA级成较”的H级（W7分）璃包拆尼（从上wmh（A类）：1；戏利珠小版或朴而利珠单忧（2A类）；阿帕普拒（IA类）赤具因无单射（IKJAFPXMOnMni%）CIA类hRMWJe（IA类）；吃住使用过索口百儿皆可采用k瑞利昂小抗IX合FmJOX4叱（2A类”跃往使用过史沙利帕为上方案.可聚阳卜瑞利珠相版工介向帕林尼（2A类”奥沙利的为任的系跳化疗（既往未付使用过）（2R类）I1.有肝
21、咯适应证的现代中的制剂,如耀件*注射液液.消癌平（通关Jei）注射港/片制液等（2.纳武利尤单执双介伊几木小W1.（2A类）：*护N粗取合奥沙利W1.为行的系统化疗（吃住人曾使用过）（2Bft）总结基于东西方HCC诊疗指南，HCC合并PVTT的东西方治疗差异体现在外科治疗、介入治疗、放射治疗和系统抗肿瘤治疗：以中、日、韩为代表的东方国家，对于选定患者可行肝切除手术；东西方国家指南均不推荐行肝移植治疗；TACE除了被东方国家指南推荐，还被美国NCCN指南推荐；HAIC仅得到中、日指南推荐；放疗为中、日、美指南推荐；在系统抗肿瘤治疗领域，东西方国家的一线治疗总体一致，只是在一二线治疗的药物选择上有
22、所不同。免疫治疗的作用过程和耐药机制n出CDTSM%1.XiUQMW1.HlAttHIAKMUR.X 煲 KnCREF&IFNGR11FNGR2CJK12的央安*KN中 对IFN Y不S MH POI介幡酊-81网产生 WBIHUm压力X含.皿加哀这心失在精准医学时代，关于肝细胞癌伴门静脉癌栓治疗策略，我们倡导将适宜的技术，在适当的时机，对适合的病人，进行适合适度的治疗。在循证医学的基础上建立个体化多学科治疗模式，或是肝癌伴门静脉癌栓治疗的发展方向。由于肝脏的解剖特点与肝细胞癌（HCC）的强侵袭性，HCC很易侵犯门静脉形成门静脉癌栓（PVTT）o据文献报道，22.0%-62.2%的HCC合并PVTT1且病情进展迅速，预后极差。东西方人群在HCC合并PVTT的发病率和相关因素上有所不同。在中国，HCC合并PVTT发生率近55%,患者发病年龄相对年轻，且70%以上合并乙肝病毒（HBV）感染。加上地域人种、药物审批、社会经济，及指南更新周期种种因素，导致东西方在HCC合并PVTT治疗的推荐策略上存在差异。
