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1、2022腹腔镜直肠癌手术中神经血管束显露保护及其损伤防治（全文）摘要全直肠系膜切除的提出推动了结直肠外科进入膜解剖时代，极大降低了直肠癌的局部复发率及改善了泌尿及性功能的保护。但由于盆丛及神经血管束与直肠系膜间存在多处微血管及神经的支配关系，导致直肠系膜在侧前方及侧后方与盆壁均存在致密粘连，神经血管束被分为多层的Denonvi1.1.iers筋膜包裹及分害J,DenOnVi1.IierS筋膜后叶向后与盆筋膜壁层的前叶相延续，盆筋膜壁层分层包绕腹下神经、盆丛及神经血管束，保护Denonvi1.1.iers筋膜后叶及盆筋膜壁层的完整性是保护神经血管束的重要原则，神经纤维周围有微血管并行，来自器内血
2、管系统走向直肠系膜的滋养血管具有不同于盆筋膜壁层表面微血管的走行特征，可作为辅助筋膜辨识的重要标志。适当的牵拉暴露、分离手法，优化的手术流程，熟悉筋膜解剖以及微血管对筋膜辨认的作用是避免神经血管束损伤的关键措施。全直肠系膜切除的提出将直肠癌外科从强调淋巴结清扫范围的根治手术转向强调筋膜的膜解剖时代，在结直肠外科具有划时代的意义。观念的改变带来局部复发率的显著下降，生存率改善及泌尿功能、性功能的更好保护121在Hea1.d最早的手术描述中，并未强调直肠前方的准确分离平面3,随着腹腔镜手术的更广泛应用，放大的图像带来对直肠前方及侧方筋膜层次的更精细辨识，也带来关于直肠前侧壁准确分离平面的更多争议。
3、针对直肠周围筋膜及神经的解剖学、组织学及胚胎学研究成为热点，尽管部分研究结论相互矛盾，但对直肠周围的解剖认识在争议中变得更加清晰，新的解剖学发现有助于更加准确地把握直肠周围的解剖平面，有助于实施高质量的直肠全系膜切除及神经功能保护。本文重点就Wa1.sh神经血管束4和性功能保护，结合最新解剖学发现及笔者观点对神经血管束的显露与保护方法及其损伤防治进行阐述。1 直肠周围筋膜及神经的解剖学进展1.1 盆丛与神经血管束盆丛的植物神经包括：（1）来源于腰交感神经节腰（1.）14的节后神经突触汇合而成的腹下神经;（2）副交感神经为来自能神经的节前神经纤维，这些节前纤维在支配器官旁或器官内进行突触交换，参
4、与盆丛的副交感神经纤维大部分来源于靓（S）4,小部分来自S2及S3o而舐交感神经干主要沿能丛神经分布至下肢，也可直接支配盆腔内脏。盆丛的副交感神经也可沿腹下神经上行支配降结肠和乙状结肠，盆丛的神经纤维中亦含有少量（约10%）的躯体神经纤维。盆丛透过盆筋膜壁层与直肠系膜紧贴其上缘位于盆腹膜反折上方平均3.3Cm处，下缘位于反折下平均2.3cm处其长约3.05.5cm高约2.55.0cm,厚约1.6mm5,略呈三角形或不规则四边形的网状结构，位于膀胱与直肠间的较致密纤维脂肪结缔组织中。男性位于直肠侧方及精囊腺尖部的侧后方，女性位于宫颈及阴道穹隆的侧方。盆丛发出3个主要的神经束供应相应器官，其中前部
5、跨过精囊腺侧面及膀胱外侧支配膀胱；前下部走向前列腺膀胱交界区，斜跨在前列腺基底部表面；下部在前列腺后外侧与直肠之间走行，形成WaISh神经血管束。保护Wa1.sh神经血管束对性功能保护具有重要性4,6O神经血管束在盆丛的起点相对分散，其最前束与最后束相距约3cm,其起点约位于精囊腺尖端的尾侧0.52.0cm处，前列腺基底部的外侧，肉眼可观察查到616支神经纤维50传统观点认为神经血管束在前列腺的中部集合成束，至前列腺的尖部再次分散，并进而支配肛提肌及直肠肛管。其末梢贴近尿道，在尿道的前侧方及后侧方穿过泌尿生殖横隔，支配海绵体，兴奋性刺激时引起海绵体血管扩张及勃起。也有研究观察到副交感神经在距离
6、膀胱前列腺交界处23cm才加入神经血管束50但近年来更多的研究结果发现，前列腺周围的神经可能并非集合呈束状结构，而是呈喷雾样或扇状分布于前列腺周围。Sung等7采用免疫组织化学及三维重建技术计数前列腺后方、左右侧及前方的神经纤维，平均计数分别为28.5,25.25,25.75及5.75支，仅前方的神经纤维数量较少，其他方向较均一分布。但也有研究发现不同方位的副交感神经纤维比例不一致，其中前列腺后半部的副交感神经纤维可占69.4%8,而前方的副交感神经纤维仅占9%15%。另外，从前列腺基底部至尖部，神经纤维数量有逐步减少的趋势，神经纤维可分布于前列腺包膜内或前列腺旁筋膜内，在前列腺基底部，前列腺
7、旁的神经与包膜内神经比例达3.6,而至前列腺尖部比例下降至1.99,提示神经血管束内相当数量的神经纤维参与支配前列腺，这些走向前列腺的神经分支是直接垂直分层供应前列腺，还是与神经血管束并行，尚未明确，但已知神经血管束内的血管可直接发出分支供应前列腺，从而将神经血管束相对固定于前列腺后外侧缘。研究结果还发现,前列腺旁筋膜内的神经可被胶原纤维分割为多个间隙8,其中靠内侧的神经束，副交感神经纤维的比例更高，到达直肠的分支可走行于Denonvi1.1.iers筋膜内,到达肛提肌的分支走行在神经血管束的外侧部分，到达海绵体的神经走行在前列腺包膜的后外侧。免疫组织化学检查发现位于神经血管束内部的副交感神经
8、节细胞远多于前列腺包膜内，主要位于前列腺基底部，提示到达膀胱颈部及前列腺的副交感节前纤维主要在神经血管束的近端进行突触交换，该部位的损伤不仅影响勃起功能，可能也与排尿、控制尿失禁等功能有关。采用神经刺激的方法发现，刺激前列腺15点钟方向的神经，均可引起海绵体内的压力增加10,提示海绵体神经并不单纯位于前列腺的后外侧。对采用不保留神经的前列腺切除手术的手术标本进行研究，结果显示，前列腺后夕M则神经纤维的面积在前列腺基底部、中部及尖部所占比例分别为84.1%,75.1%及74.5%90尽管这些研究结果存在较多矛盾之处，但这些研究均提示前列腺后夕更密集的副交感神经纤维可能构成了海绵体神经的重要部分。
9、1.2 直肠周围筋膜的延续尽管关于直肠前间隙的手术平面应在Denonvi1.1.iers筋膜前或Denonvi1.1.iers筋膜后一直存在争议，但新近的组织学研究及解剖学研究11-16几乎一致认为Denonvi1.1.iers筋膜后方存在直肠固有筋膜，两层筋膜理论上可以被分离开。很长时间内，关于Denonvi1.1.iers筋膜存在两个错误认知。一是认为其在大体上仅能分为一层，其与盆侧壁的关系可采用H型的模型理解，H型的横代表Denonvi1.1.iers筋膜,向前与侧盆筋膜(1.atera1.pe1.vicfascia)相延续，向后与直肠旁筋膜(pararecta1.fascia)相延续1
10、7,但其原始研究的组织学图片中已经观察到该筋膜内无论是中线还是两侧均存在血管及诸多神经纤维结构。二是将直肠固有筋膜错误地命名为Denonvi1.1.iers筋膜后叶12,18o对直肠周围筋膜认识的更大混淆是来源于对Denonvi1.1.iers筋膜、前列腺包膜、前列腺旁筋膜，盆筋膜壁层及内脏盆内筋膜的相互移行关系的认识，存在同一名称代表不同筋膜以及同一筋膜被不同命名的情况19-21o目前多数研究均赞同Denonvi1.1.iers筋膜无论在中央还是两侧都是复层结构，如Muraoka等22认为可观察到28层分叶，Denonvi1.1.iers筋膜向两侧穿插融入内脏盆内筋膜(viscera1.en
11、dope1.vicfascia),呈丫型结构包裹及分割神经血管束，DenonViIIierS筋膜的最后叶与腹下神经前筋膜相延续，在盆腔的不同平面和不同个体，Denonvi1.1.iers筋膜分叶结构的完整性高度变异，而在前列腺的中段及中线Denonvi1.1.iers筋膜几乎融合为单层膜结构，但在前列腺的尖端再次被神经血管束分为多层结构50在前列腺的尖端走行于Denonvi1.1.iers筋膜与前列腺包膜之间的神经纤维在直肠肛提肌裂孔前穿过Denonvi1.1.iers筋膜支配直肠纵肌。XU等16采用树脂化的标本清晰显示了Denonvi1.1.iers筋膜的多层结构，并发现其尾侧与尿道括约肌相
12、延续或插入到括约肌间，在头侧，Denonvi1.1.iers筋膜沿精曩腺走行至腹膜反折的前方偏膀胱侧，并非终止于腹膜反折。新近，SteIZner等23发现腹下神经前筋膜并非位于腹下神经前的单层筋膜，而可以分为前后两叶包裹腹下神经，进而向腹侧呈三角形分开，包绕盆丛及泌尿生殖器官，盆丛发出的神经分支可穿过壁筋膜的内层，在直肠的后侧方进入直肠，盆筋膜壁层的内层结构向前与Denonvi1.1.iers筋膜的后叶延续，据此，神经血管束本身也应夹在两层筋膜之间，Ste1.Zner将该筋膜的两层结构仍称为盆筋膜壁层(parieta1.pe1.vicfascia)(图11这一筋膜概念与包含了腹下神经前筋膜(p
13、re-hypogastricnervefascia),与旁筋膜(pararecta1.fascia输尿管腹下神经筋膜(Utereohypogastricfascia)、泌尿生殖筋膜(urogenita1.fascia前列腺旁筋膜(periprostaticfascia)等名词的概念的内涵范围略相当，是内脏盆内筋膜(viscera1.endope1.vicfascia阴道旁组织、宫颈旁组织等概念的内涵的一部分，最后的几个名词还包括了内脏旁的血管丛及周围脂肪组织的成分24,在盆丛及神经血管束的近端，血管平面及神经平面是可被分离开的两部分23,25,仅在神经血管束的远端神经与血管的交织更加密切(图2
14、I鉴于直肠周围筋膜的复杂结构，在理解其移行关系时一定要充分理解筋膜命名委员会19关于筋膜(afasica)及筋膜系统(fasica1.system)的定义，筋膜不只是分隔组织器官的膜结构(sheet),更是包绕具有某种功能的组织(如血管或神经)或器官，且可被分离的层状结缔组织鞘或封套(sheathI1.3 直肠中动脉、侧韧带与筋膜表面小血管直肠中动脉存在的变异度相当大,出现率为0100%,Meta分析结果显示其在个体中出现的平均概率为59.8%,单侧骨盆出现的概率为55.2%26o这与解剖的方法和对直肠中动脉的定义有关。两篇综述文章均将直肠中动脉定义为起源于髓内血管及分支羟过反折以下的直肠固有
15、筋膜进入直肠的血管26-270其直径范围为1.02.5mm,平均约1.6mmo传统意义上的侧韧带可出现在2个方向，分别为直肠系膜的前侧方(2点钟及10点钟方向)和后侧方（5点钟及7点钟方向）271.多数新近的研究结果显示，在这些方向上直肠固有筋膜与Denonvi1.1.iers筋膜或盆筋膜壁层间融合或者致密附着，而没有严格意义上致密的结缔组织束带进入直肠15,28oMeta分析结果显示25%的直肠中动脉从侧前方进入直肠系膜，61.1%从侧方进入,13.9%从侧后方进入系膜26o笔者团队研究发现,在直肠的前方、前侧及后侧方均有来自盆壁的多支小血管走行于直肠系膜表面，走行在前半部分直肠系膜表面的小
16、血管走向头侧及内侧，在直肠系膜后方的小血管走向内侧及肛管方向29-31o这些小血管均来自器内血管系统，穿过盆丛或发自神经血管束，并穿过Denonvi1.1.iers筋膜或盆筋膜壁层的内层,进入直肠系膜。它们进入直肠系膜时均伴随纤薄的结缔组织束，一并融入直肠系膜，因而起到将盆筋膜壁层与直肠系膜致密附着的作用。小血管带来的盆侧壁筋膜融入直肠系膜是否可以解释其他研究报道的直肠固有筋膜不完整，尚待进一步研究证实。追踪这些小血管对准确发现直肠固有筋膜与盆筋膜壁层的交界点具有重要标识作用。同时由于盆筋膜壁层是被盆丛神经以及前列腺相对固定的，这些小血管及分布于直肠的神经分支穿透盆筋膜壁层，连同其周围的筋膜共
17、同支配供应直肠，相当于将直肠系膜固定于盆侧壁，而在前列腺中部的正后方，由于没有血管及神经分支走向直肠，系膜脂肪退化，形成直肠裸区，而在最远端直肠的侧方由于神经血管束不断分支进入直肠，系膜脂肪一致延续至近肛提肌裂孔处。直肠前方的裸区为分离直肠侧前方提供了便利。1.4女性直肠阴道隔与神经血管束关于女性是否存在DenonViIIierS筋膜也一直存在争议24,28,32,支持观点认为直肠阴道隔由多层结缔组织结构构成，由来自阴道或子宫的平滑肌细胞参与，直肠阴道隔向两侧分为前后两叶，与男性一样包绕神经血管束，直肠阴道隔与阴道后壁关系更为密切28o反对观点认为不存在直肠阴道隔的结构32,阴道壁分为黏膜、肌
18、层及阴道外膜三层，外膜与肌层致密附着，非锐性分离，两层结构不可分离，且阴道夕M则的神经多为均匀分布，只有在多次经产妇，神经纤维才按支配器官集束24o笔者认为这两种报道并不矛盾，手术中可以观察到在粉红色的阴道壁后方存在白色的纤维膜层,但白色的纤维膜与阴道壁间可采用钝性、锐性分离结合的方法予以分离（图3）,直到阴道远端这层白色筋膜组织才消失，中央部分变为阴道下段与直肠壁的直接附着，两侧阴道后的静脉丛与直肠间的白色筋膜变得非常菲薄，甚至不可辨认。笔者认为既然反折以下的直肠壁并无浆膜及浆膜下结缔组织,取而代之的是系膜脂肪,肠壁与脂肪间并无致密附着。与之相对应，阴道壁也不应该有固有的外膜，阴道外膜的实质
19、应该是因压力诱导的筋膜,这与Denonvi1.1.iers筋膜的起源相一致I1.33o2 直肠前侧间隙分离的关键技术2.1 盆丛神经的辨认直肠后间隙建立后,宜从正中线方向切断t氐直肠韧带，直接进入肛提肌上间隙，勿在舐直肠韧带所在平面向两侧过度扩展。因新近研究认为该韧带是舐前筋膜、盆筋膜壁层与直肠固有筋膜融合形成23,用以悬吊远端直肠于舐骨，而盆筋膜壁层会分层包裹盆丛神经，在此处向侧方拓展平面容易导致损伤舱前筋膜而出血或导致进入盆丛神经所在平面。进入肛提肌上间隙后，沿肛提肌表面向两侧尽量拓展平面，即可见盆丛神经形成的脊状突出（即妇科称为宫颈既韧带的主要结构），以及至盆丛穿出走向直肠的微血管，近微
20、血管出现处即为盆丛神经的边缘。这一方法对于组织疏松的病人更为重要，可以避免错误进入自S2、S3、S4舐神经发出的副交感神经干之间的疏松间隙,也可仔细辨认沿盆丛神经方向的微血管，可起到指示盆丛位置的作用。2.2 前列腺（精囊腺）后间隙的准确进入前列腺与直肠间的间隙被Denonvi1.1.iers筋膜分割为前列腺后间隙与直肠前间隙，由于Denonvi1.1.iers筋膜终止在腹膜反折的前方,严格意义上讲，自腹膜反折切开，必先进入直肠系膜才能调整进入到直肠前间隙，且直肠固有筋膜非常菲薄，分离过程中容易破损，并且在精囊腺下缘的头侧,Denonvi1.1.iers筋膜与精囊腺间的间隙非常疏松，可常规先走
21、行在Denonvi1.1.iers筋膜的前方，待Denonvi1.1.iers筋膜开始变得致密前提前予以切断，进入直肠前间隙。由于Denonvi1.1.iers筋膜止点的不确定性，建议采用三角形牵拉维持良好张力情况下，沿侧后方直肠系膜的弧度稍偏前切开腹膜，见到精囊腺或阴道壁后，沿其后疏松间隙轻推即可见向头侧走行的血管，即提示准确进入到前列腺后间隙或直肠阴道隔前方。2.3 直肠系膜与盆丛及神经血管束近端粘连的分离如前述,盆神经丛的长度及高度均可达近5cm,神经血管束起点的不同束支间可相距3cm,且直肠不断接受盆丛的神经分支及穿过盆丛的微血管分支，直肠与盆丛的粘连面积较大。而神经血管束到前列腺中段
22、后相对集束（图2b、2c）,与直肠间致密粘连的区域相对较窄。因而对两部分粘连的处理方法应有差别。见到走行在Denonvi1.1.iers筋膜微血管后，沿筋膜表面向远端轻推至组织间隙相对致密处切断这些微血管即可进入到Denonvi1.1.iers筋膜后的直肠前间隙，此时Denonvi1.1.iers筋膜覆盖盆丛表面（图5d,图6可采用垂直于脏层、壁层筋膜的分离方法或沿神经血管束方向在直肠前间隙纵向滑动器械，后一手法能迅速显露穿越两层筋膜间隙的微血管，靠近直肠系膜侧切断这些微血管，可更好地避免出血及保证两层筋膜完整性。在Denonvi1.1.iers筋膜可辨认出白色结构时,应按照Hea1.d提出的
23、黄白交界平面的偏向黄色侧的原则进行分离34o在直肠侧方粘连过于致密时，可采用另外两个方法进行分离，一是从直肠后间隙，逐次切断自盆丛走向直肠系膜的微血管，使直肠系膜在侧方粘连的区域尽量变薄。二是在前列腺中段仔细分离切断神经血管束至直肠系膜的微血管，沟通直肠前间隙与肛提肌上间隙后，自远（神经血管束）及近（盆丛）逆向分离直肠系膜的侧方粘连。2.4 直肠系膜与远端神经血管束的分离分离直肠与远端神经血管束的粘连宜在侧方的粘连完全松解后，将直肠后间隙从肛提肌表面充分游离，这样能最大限度获得直肠系膜与前列腺间的对抗张力，同时尽量向侧前方分离肛提肌上间隙，使在留待侧前方分离的组织带尽量薄由于前列腺中部盆壁与直
24、肠间没有血管和神经支配关系，可优先显露进入直肠裸区，能便于见到NVB走向直肠系膜的细小血管，对于所有沿神经血管束方向走行的血管,无论直径大小,均应尽量保留，对于体形偏瘦的病人，可见微血管直接发自（或汇入）神经血管束内的血管。切断小血管后，沿神经血管束方向轻推，可显露更多小血管，分离方向可采用由头至尾及由内及外联合的方法，行全直肠系膜切除（TME）手术或经括约肌间切除术（ISR）时，宜在直肠的2点钟、10点钟方向直接见到耻骨直肠肌。2.5 机器人手术及经肛TME（taTME）手术路径的不同之处由于机器人难以做到翻转镜头，优先充分分离盆丛以远的肛提肌上间隙，手术主要采取由侧前向后推进的策略。但机器
25、人也有操作更稳定，以及可弯曲操作臂可提供更加垂直于分离平面的对抗牵拉等优势。taTME手术需优先分离前方及后方间隙后，再从两个间隙向侧方拓展。手术入路与腹腔镜不同，在此不做详述。3 神经血管束损伤的预防3.1 经腹手术时神经损伤的常见原因及预防导致神经血管束损伤的最常见原因是因分离平面偏移至Denonvi1.1.iers筋膜的前方，导致神经血管束中的血管出血，止血过程中又导致神经损伤。其次是由于对直肠的过度牵拉，导致神经血管束向外突出，被误认为其是直肠系膜的一部分，而被错误切断。仔细辨认自神经血管束发出的细小血管可帮助区分系膜脂肪与神经血管束内脂肪的界限。电传导的距离可能远于超声刀的热效应，因
26、而可能对神经造成更多的损伤。但电刀切割速度更快，作用时间缩短,部分克服了其损害作用，且在该部位操作时通常将电功率调至尽量低的水平。新近的研究结果显示神经血管束的神经也并非一束，而是相对分散分布。目前尚无研究观察到电刀操作导致神经功能下降的报道，也无电刀与超声刀在神经功能保护方面的对照研究。3.2 经会阴手术的神经损伤可能原因及预防对于低位直肠癌拟行腹会阴联合切除术时，会阴部手术具有更高的神经血管束损伤风险，腹会阴联合切除术后的性功能障碍发生率也显著高于氐位前切除术。目前腹会阴联合切除术均推荐采取月琥肌外腹会阴联合切除（E1.APE）手术的标准进行，E1.APE手术的主要优势是避免了低位直肠的游
27、离,可获得更安全的直肠侧方及后方的环周切缘，但对位于侧前方2点钟、10点钟方向的神经血管束保护，并无裨益。若采用折刀位行E1.APE,应优先显露前列腺的中央部后壁，与前列腺平齐切断两侧肛提肌。在行截石位E1.APE时，在直视下应尽量多切断侧前方的肛提肌，避免过早将直肠翻出肛门外，导致牵拉直肠过度，或将神经血管束牵出前列腺平面，导致切断损伤，术毕检查前列腺的夕M则缘不应该出现明显向前的凹陷，否则很有可能导致部分神经血管束已被切除。总而言之，神经血管束与直肠系膜间存在微血管及神经的支配关系,导致两者间存在致密粘连，神经血管束被多层结构的Denonvi1.1.iers筋膜包裹及分割，保护Denonv
28、i1.1.iers筋膜后叶的完整性是保护神经血管束的重要原则，适当的牵拉暴露、筋膜间分离手法、优化的手术流程、熟悉筋膜解剖以及微血管对筋膜辨认的作用是避免神经血管束损伤的关键措施。参考文献1ShihabOC,Hea1.dRJ,Ru1.1.ierE,eta1.Definingthesurgica1.p1.anesonMRIimprovessurgeryforcancerofthe1.owrectumJ.1.ancetOnco1.,2009,10(12):1207-1211.2VotavaJ,Kach1.ikD,HochJ.Tota1.mesorecta1.excision-40yearsofst
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