《2023中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南（全文版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南（全文版）.docx（35页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、2023中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南（全文版）喉部神经的保护是甲状腺及甲状旁腺手术的焦点与难点，术中神经监测（intraoperativeneura1.monitoring,IONM）技术作为辅助工具对神经功能的保护发挥了积极作用。为帮助临床医师深入了解、规范开展并合理应用IONM技术,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会等曾组织国内相关专家分别于2013年、2017年和2019年制定并发布了甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）、甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识（2017版汰机器人甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床操作专家共识（201
2、9版）1-31.受到学术界的广泛关注和认可。上述指南及共识协同推动IONM技术在我国甲状腺外科领域内的应用趋向规范化与多元化，但各有相对侧重。近年来，随着技术不断发展，我国临床医生实践经验与相关研究成果积累，在理念、应用与设备等方面均得到了诸多完善补充。为更新循证医学证据和临床实践经验,进一步推动IONM技术的临床应用，并形成一套综合完整的系统性指导文件，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会决定共同制定本指南。本指南遵循实用性、系统性、先进性、科学性、公认性的原则，以上述3部指南或共识为基础，参考国内外研究证据和临床经验，结合我国临床实际，总结目
3、前公认或接近公认的意见作为推荐条款，并按照推荐分级的评估、制定与评价标准（gradingofrecommendationsassessment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE)注明推荐等级和证据等级(表1)4o由编写小组完成初稿并通过多轮全国专家函审及会审方式予以修改并最终审定，形成42条推荐意见，为同道们在临床实践中提供参考与指导。本指南适用于开放、腔镜与机器人等各类甲状腺及甲状旁腺手术。1 术中神经监测技术的发展与应用现况近半个世纪以来，甲状腺IONM技术持续快速发展，应用理念与方法逐步完善，监测系统与设备持续优化，临床应用场景不断拓展。监测参数从非肌电图
4、形式进展为肌电图形式，实现神经功能的可视化与可量化，使功能评估更为精准；监测方法从通过手持式刺激电极，术中按需施加电流刺激的间断术中神经监测(intermittent-IONM,I-IONM),发展至通过置入式刺激电极，术中周期性释放电流刺激的连续术中神经监测(Continuous-IONM,C-IONM),实现术中全程实时的神经功能监测；监测对象从喉返神经(recurrentIaryngea1.nerve,R1.N)、迷走神经(vagusnervezVN)拓展至喉上神经外支(externa1.branchofsuperior1.aryngea1.nervezEBS1.N)及颈部其他运动神经；
5、适用场景也从传统开放手术兼容向腔镜与机器人手术。甲状腺IONM技术将功能学与解剖学紧密结合，不仅促进了术中神经功能保护的方式从经验向精准转变，同时也助力手术提质增效，推动了甲状腺外科的快速发展。临床实践中，应用甲状腺IONM技术的重要意义在于：可有效定位识别神经走行，鉴别神经分支、解剖变异与难以分辨的组织，避免过度解剖游离5;术中即时提供神经电生理功能反馈，预警神经损伤的潜在风险或高危操作，提高手术安全性和彻底性6;协助神经损伤的机制分析与程度评估，及时解除损伤原因以纠正可逆性损伤7;指导个体化手术策略的制定，规避双侧神经同时损伤造成严重术后并发症的风险7-8o鉴于IONM技术在神经识别、功能
6、保护与损伤防控等方面具有优势，理论上适用于各类甲状腺及甲状旁腺手术中运动神经的保护，尤其在神经损伤风险较高的手术、操作空间相对狭小的腔镜与机器人手术，以及病人对嗓音有较高要求等情况下，获益更为显著90甲状腺IONM技术具备诸多技术优势,但同时也存在一定的局限性。术中肌电信号丢失预测术后出现声带麻痹的准确率变异较大(10%90%)10,约4%23%的监测过程中可能会出现设备问题11o即使经验丰富的医师遵循标准化操作，仍不能避免出现神经损伤的可能。此外，由于神经损伤发生率较低，进行证据等级充分的研究较为困难，目前国内外指南对甲状腺IONM技术应用的共识均基于其良好的临床效果、历史对照研究和成本效益
7、评估，但是总体上与甲状腺手术中其他技术和临床实践的证据水平相同。因此，在临床工作中应结合病情需要、技术资质、病人意愿等情况综合考虑来进行合理应用。推荐意见1:甲状腺及甲状旁腺IONM技术将功能学与解剖学紧密结合，是手术中保护神经的有效辅助工具。(推荐等级：A;证据等级:A)推荐意见2:对于神经损伤风险较高的手术、腔镜与机器人手术，以及对噪音有较高要求的病人,宜使用IONM技术辅助神经功能保护。（推荐等级：A;证据等级：B）2 术中神经监测技术的原理、参数与设备2.1 基本原理IONM技术通过刺激电极对神经释放电流，运动神经可形成神经冲动并传导至支配肌肉，诱发肌肉收缩并产生肌电信号，再由与肌肉接
8、触的记录电极接收肌电信号，传回神经监测仪进行放大和处理,形成肌电图（e1.ectromyographyzEMG）及提示音,进而提示神经的功能状态12oEMG可客观、准确、量化地反映神经功能，是目前最为常用的监测形式，可用于临床分析与科学研究。推荐意见3:I0NM宜选用EMG监测形式，以客观、准确、量化地反映神经功能。（推荐等级：A;证据等级：B）2.2 EMG参数解读观测、分析和记录EMG对评估神经功能具有重要的临床意义。EMG的主要参数包括：振幅、潜伏期、波形下面积、时程等。（1）振幅：是指EMG波形从波峰到波谷之间的电压差值，单位微伏（V振幅的高低代表肌肉运动单位动作电位的总和，与同时参与
9、去极化的肌纤维的数量有关，术中振幅变化直接提示神经功能的变化，是反映神经功能最重要的指标13o（2）潜伏期：是指从电刺激开始至第一个波形首次偏离基线之间的时长，单位毫秒（msX潜伏期的长短与电刺激产生的神经去极化的速度有关，刺激位点与效应肌肉的距离直接决定潜伏期数值。因此，潜伏期变化可辅助分辨神经类型，尤其对非返性喉返神经的判断作用甚大13o(3)波形下面积：是指EMG波形与基线所围成封闭图形的面积，单位像素(pt面积的大小与参与肌肉动作电位的肌纤维数量有关，是衡量运动神经功能变化较为敏感的特征指标，适用于监测振幅较低、潜伏期和时程较短的神经，如EBS1.N14o(4)时程：是指EMG波形从偏
10、离基线至回归基线所用的时间，单位毫秒(ms1时程的长短反映效应肌肉去极化的时间，与神经纤维同步兴奋程度有关，可用于区分效应肌的种类，多应用于EMG相关分析130推荐意见4:EMG的振幅和潜伏期是反映神经功能的重要指标,应在术中重点关注。(推荐等级：A;证据等级：A)2.3 基本设备包括监测仪主机、刺激端设备、记录端设备、连接组件等。2.3.1 监测仪主机监测仪主机是IONM系统的核心设备，集电刺激释放、肌电信号处理、信息储存与显示功能于一体。使用时需要在主机界面对部分系统参数进行设置。事件阈值：是指可诱发系统作出响应的最低振幅值。各种型号监测仪预设的初始事件阈值不尽相同且一般较低，其目的仅为屏
11、蔽干扰，术中可根据实际需求进行设置，提高对神经损伤事件的预警效能15O刺激电流强度：是指刺激端释放作用于神经的电流强度。触发神经发生可识别的最小肌电活动的电流强度为阈刺激。随着阈上刺激强度增加至最大刺激，所有神经纤维被去极化，可诱发EMG的最大振幅值。若再进一步增加电流强度并不能得到更高的振幅，但可能使刺激探针周围更多的组织去极化。因此，进行神经初步定位识别时，可采用较高电流强度以增加敏感性；在进行神经精细操作时，可采用较低电流强度以增加特异性13O刺激电流频率：是指刺激电流脉冲式释放的频率。通常MONM的电流频率系统预设为4Hz,即每1秒释放4次电流。因此，探针探测组织时应注意保持持续接触。
12、推荐意见5:各种型号监测仪均有预设的事件阈值，设定适宜的事件阈值有助于提高对神经损伤的预警效能。（推荐等级：A;证据等级:B）2.3.2 刺激端设备刺激端设备主要为释放电流的刺激电极，可分为单、双或多极电极。单极电极的电流分布弥散，通过调节电流强度在不同范围内定位神经走行，临床较为常用。双或多极电极的电流散布较为集中，精准度较高，故适用于神经的精确定位而不适合探测走行16o目前常用的刺激电极类型有探针式电极、集成式电极、连续监测电极等。I-IONM中，单极球头探针最为常用，单极球头探针较平头探针对组织的损伤性更小。腔镜与机器人手术中还可选用勾型和夹型探针，增加便捷性与稳定性31集成式电极是指集
13、成于手术器械或能量器械上的刺激电极，例如：兼具电刺激与解剖分离功能的探钳、探剪等17,也可将刺激端连接在相应手术器械（分离钳、双极电凝、单极电凝等）上，使手术操作与神经探测同步进行。目前,此类器械更多地应用于腔镜与机器人手术中3,18oC-IONM中，VN连续监测电极具有多种型号,在形状、尺寸、电极类型、与VN主干的接触形式等方面各具特点和优势，可按需匹配选用以确保电极不易脱落或卡压神经。推荐意见6:应用MONM技术时，刺激电极多选用单极探针，可酌情使用其他类型电极。（推荐等级：B;证据等级：C）推荐意见7:应用C-IONM技术时，VN连续刺激电极的选用需注意型号匹配，避免电极脱落或卡压造成神
14、经损伤。（推荐等级：B;证据等级：C）推荐意见8:腔镜与机器人手术中可选用集成式刺激电极，便于手术操作与神经探测同步进行。（推荐等级：B;证据等级：C）2.3.3 记录端设备目前常用监测导管表面电极和甲状软骨针状电极。监测导管表面电极通过表面电极与声带直接接触，记录声带肌群运动产生的肌电信号，大致可分为两种：一种是带有表面电极的监测导管,另一种是可粘贴于普通监测导管表面的贴片电极。该类监测导管具有留置便捷、安全的优势，临床上最为常用19o但要求表面电极与双侧声带接触良好，监测导管旋转、过深或浅均可对监测效果产生影响（图1）。甲状软骨针状电极通过将针状记录电极置于甲状软骨板前角外侧中下部区域、甲
15、状软骨板内穿刺深度2.0mm（图2）,可更为直接地获得肌电信号。其EMG变化趋势与监测导管表面电极基本一致20,且受麻醉影响相对较小，在无法使用监测导管或非预期的手术中具有应用优势。但需注意该类电极术中存在脱落可能或对手术操作有所影响21-22o推荐意见9:常规情况下，记录电极多选用监测导管表面电极，留置时应注意表面电极与双侧声带的良好接触。（推荐等级：A;证据等级：C）推荐意见10:记录电极也可选用甲状软骨针状电极，留置于甲状软骨前角夕M则中下部区域。（推荐等级：B;证据等级：C）2.3.4 其他设备包括：线路连接装置或界面盒、抗干扰装置，以及打印装置、键盘、存储设备等。抗干扰装置可以屏蔽单
16、极电外科设备对IONM系统信号的干扰，避免形成电流回路导致IONM设备的损坏。推荐意见11:使用抗干扰装置与单极电外科设备线连接，可屏蔽单极电外科设备对术中神经监测系统信号的干扰并加以短路保护。（推荐等级：A;证据等级：C）3 术中神经监测的系统建立3.1 麻醉管理规范的麻醉管理是保障监测效果的重要条件。肌松剂可使喉部肌群松弛、声门开放，是气管插管常规使用的药物，但若使用不当易造成肌电信号减弱或不稳定，影响神经监测效果。肌松剂的类型与剂量选择，既要满足麻醉气管插管的需要，又要保证术中可获得良好的肌电信号1/3,19o因此,麻醉诱导阶段，应选用中短效非去极化类型，常规手术给予1倍ED95剂量即可
17、，涉及时间较长、范围较大的手术可适当增加用量。麻醉维持阶段，一般不宜追加或必要时可少量追加，且需遵循最小剂量原则23-24Jo当肌松效果对IONM应用产生较大影响时，可使用特异性拮抗剂以减弱肌松作用。此外，可使用抗胆碱药物抑制腺体分泌，避免术中分泌物过多而导致的记录电极与声带接触不良。推荐意见12:肌松剂应选用中短效非去极化类型，麻醉诱导时通常给予1倍ED95剂量或可适量增加，术中不宜或仅可少量追加，必要时可使用拮抗剂减弱肌松作用，以免影响神经监测效果。（推荐等级A;证据等级：A）推荐意见13:麻醉管理中可使用抗胆碱药物减少腺体分泌，有助于保持表面电极与声带的良好接触。（推荐等级：B;证据等级
18、：C）3.2 监测导管留置根据病人性别、年龄、体型选用适合的监测导管型号。全身麻醉生效后，宜在可视喉镜下留置监测导管，避免使用凝胶或油性润滑剂涂抹导管表面，避免使用喉腔喷雾进行表面麻醉，注意调整适宜的深度及角度，通常置入深度为成年男性病人2122cm、女性病人20-21cm25,确保表面电极与声带接触良好。留置后需予以妥善固定。为防止后续因体位调整导致的记录电极移位，也可选择先摆放病人手术体位再留置监测导管。推荐意见14:宜在可视喉镜下留置监测导管，避免使用导管表面润滑油和喉腔喷雾，注意置管角度与深度，确保表面电极与声带接触良好。（推荐等级：A;证据等级：C）3.3 监测回路连接刺激端的回路电
19、极和记录端的接地电极,需要根据术式留置在不同区域，如胸部剑突下区域、肩部三角肌区域、四肢肌群区域等3,可选择贴片电极或皮下针状电极，间隔1.0cm左右，妥善固定。接地电极应留置于回路电极与术区之间，以避免术中电外科设备导致的电流过载及假阳性刺激。应用C-IONM时,连续监测电极还需留置相应的回路电极。刺激探针放置于无菌手术区域。刺激探针与监测导管的接线端插入连接装置的相应接口。连接抗干扰装置。3.4 主机参数设置所有设备连接完成后，监测仪主机开机。首先,检查记录电极阻抗，若系统显示阻抗值异常，提示记录电极与声带接触不良或接地电极连接不良，需进行相应调整13o此后，返回监测界面，根据需要设置事件
20、阈值、刺激电流强度等数值。另可输入病人信息、监测时间等便于信息保存。游离皮瓣后，调节刺激电流1.0mA探测颈前肌肉组织，确认探针可有效释放电流。显露术区后，调节刺激电流3.0mA探测颈动脉鞘区域获得VN肌电信号，提示监测系统建立成功。推荐意见15:设备连接完成后,应对回路连通情况进行检测，确保监测系统建立成功。（推荐等级：B;证据等级：C）4 术中神经监测的操作要点4.1 喉部检查术前喉部检查（1.1）至关重要，评估与记录声带功能，有助于指导手术策略的制定，并为术后声带功能的变化提供参照。目前主要应用纤维喉镜检查观察声带运动情况，也可应用超声等检查方式辅助评估。术后喉部检查（1.2）可视情况选
21、择性应用，对比声带功能改变情况，及时发现其他并发症的发生，制定恰当的诊疗方案26o推荐意见16:术前宜进行喉镜检查或其他检查评估声带功能，术后可视情况选择性应用。（推荐等级：A;证据等级：B）4.2 喉部神经监测方法4.2.1 颈段VN监测颈段VN作为喉部神经的上游神经，术中需予以常规监测。良好的VN信号意义重大，不仅是IONM系统建立成功的重要标志，也为后续喉部神经信号的变化提供基线参考，验证喉部神经传导功能的完整性，尤其当术中肌电信号发生异常改变时，可作为原因分析中的决策要点27o因此，建议进行双侧VN监测。术野操作开始前，应用3.0mA电流，相当甲状腺下极水平探测颈动脉鞘内VN获得的肌电
22、信号,定义为V1信号。若无法获得VN信号，应检查是否存在监测系统问题、神经变异或损伤的可能。若VN信号的振幅较低,会降低对神经功能评估的敏感性,也应进行相关问题排查,确保获得较高振幅后再行手术操作。术野操作结束后，应用3.0mA电流，复测VN获得的肌电信号，定义为V2信号。应用I-IONM探测VN时，通常无需进行VN解剖游离，在颈总动脉与颈内静脉之间或相邻区域探测即可获得肌电信号，若无法探及时,可适当进行解剖或调高刺激电流强度。颈动脉鞘内VN最常走行于动静脉之间的深面（73%）另可走行颈总动脉深面（15%颈内静脉深面（8%动静脉之间的浅面（4%）等28（图31应用C-IONM时，为放置VN连续
23、监测电极，需进行VN的解剖游离，操作应细致谨慎。电极的留置宜选取甲状腺手术区域以上的VN近端位置,可减少电极对甲状腺术区的影响。推荐意见17:应用I-IONM技术时，监测VN通常无需解剖颈动脉鞘，在颈总动脉和颈内静脉之间或相邻区域探测即可获得肌电信号。（推荐等级：A;证据等级：B）推荐意见18:术野操作开始前，应用3.0mA电流,相当于甲状腺下极水平探测颈动脉鞘内VN获得的肌电信号，定义为V1信号。术野操作结束后，应用3.0mA电流，复测VN获得的肌电信号，定义为V2信号。（推荐等级：A;证据等级：A）推荐意见19:应用C-IONM技术时,需对VN进行解剖游离，操作应细致谨慎，避免医源性损伤。
24、（推荐等级：B;证据等级：C）4.2.2 R1.N监测R1.N发自VN胸段，右侧R1.N发出位置较高，勾绕右锁骨下动脉折返至颈部；左侧R1.N发出位置较低，勾绕主动脉弓折返至颈部，经环甲关节后方入喉，支配除环甲肌以外的全部喉肌。多数R1.N于气管食管沟内上行,可应用3.0mA电流，以十字交叉法在解剖显露之前初步定位R1.N,即先在甲状腺下极下方垂直于气管方向探测，寻找信号最强点，再沿此点平行于气管方向探测，通过气管食管沟附近的两条十字交叉的探测路径便可大致描绘出R1.N走行1（图4初步定位后，再应用1.0mA电流，进行精确定位获得的肌电信号，定义为R1信号。若R1.N表面覆盖有较厚的组织影响探
25、测，可适当加以显R1.N在走行过程中可发出若干喉外分支（30%）29,术中易造成混淆与损伤，可采用低电流监测法鉴别运动功能分支，即在原有刺激电流强度难以区别分支性质的情况下，将刺激电流适当调低，减少电流弥散，提高对细小神经辨识的特异性，如测得肌电信号者即为运动功能分支30-32,从而更为精准地保护R1.N主干及其重要分支。在R1.N损伤高风险区域进行手术操作时,如Berry韧带区、肿瘤侵犯、粘连瘢痕组织处等，可采用RP点监测法，即在解剖操作时对R1.N显露部最近端（recurrentIaryngea1.nerveproxima1.point,Rp）进行实时刺激，将Rp信号与R1信号比较有无减弱
26、，以及时发现振幅变化情况，预警风险操作33-34o当肿物较大或中央区淋巴结转移较多，Rp点难以显露时，也可通过探测VN间接评估R1.N功能。术野操作结束后，应用1.OmA电流，复测R1.N显露部最近端获得的肌电信号，定义为R2信号。推荐意见20:R1.N显露前,可应用3.0mA电流，以十字交叉法在甲状腺下极下方初步定位R1.No（推荐等级：A;证据等级：B）推荐意见21:R1.N初步定位后，应用1.0mA电流，进行精确定位或适当显露获得的肌电信号，定义为R1信号。术野操作结束后，应用1.0mA电流，复测R1.N显露部最近端获得的肌电信号，定义为R2信号。（推荐等级：A;证据等级：B）推荐意见2
27、2:当R1.N存在喉外分支时，可采用低电流监测法鉴别其运动功能分支，从而更为精准地保护神经主干及其重要分支。（推荐等级：A;证据等级：A）推荐意见23:在R1.N损伤高风险区域操作时,可应用Rp点监测法在神经显露部最近端进行实时监测。（推荐等级：A;证据等级：B）4.2.3 EBS1.N监测喉上神经发自VN颈段，通常在舌骨大角水平分为外支和内支。EBS1.N纤细且变异较多，通常与甲状腺上动脉伴行，穿入咽下缩肌或沿其表面下降，支配环甲肌30-31,35-36oEBS1.N在胸骨甲状肌-喉三角的走行位置较为固定，即以胸骨甲状肌为外侧界、咽下缩肌及环甲肌为内侧界、甲状腺上极为下界的三角区域，可将其作
28、为术中定位EB1.SN的解剖标志2z36（图51甲状腺上极较高、肿瘤过大、颈部短粗、甲状腺纵径与颈长度比值大、炎症粘连重、再次手术等，可导致EBS1.N损伤风险增高。术前进行相应评估可为术中识别保护提供参考2o一些非传统颈前入路甲状腺手术中，如胸锁乳突肌侧方入路37,应用IONM更有助于EBS1.N的显露与保护。通过监测导管表面电极监测EBS1.N时，探测其走行区域，正常情况下所有病例均可诱发环甲肌震颤，但仅有部分病例可获得肌电信号,且其振幅较低、潜伏期较短、波形变异较大。因此，EBS1.N监测应以环甲肌震颤为首要指标，以肌电信号为辅助指标2,36o甲状腺上极血管处理前，应用1.0mA电流，在
29、胸骨甲状肌-喉三角区域进行EBS1.N初步定位,诱发环甲肌震颤伴或不伴有肌电信号，定义为S1信号。在解剖甲状腺上极血管过程中，应实时探测EBS1.N走行区域，与S1.信号比较有无减弱，尤其是环甲肌震颤缺失时，应及时探查EBS1.N附近是否存在牵拉、钳夹或误扎，以避免持续性损伤。甲状腺上极血管结扎后,应用1.OmA电流,复测EBS1.N走行区域,诱发环甲肌震颤，伴或不伴有肌电信号，定义为S2信号。推荐意见24:胸骨甲状肌-喉三角可作为术中定位EBS1.N的解剖标志。（推荐等级：A;证据等级：C）推荐意见25术前考量甲状腺大小、上极位置及肿瘤大小及位置,病人颈围、颈长等因素，有助于评估EBS1.N
30、的损伤风险，为术中识别保护提供参考。（推荐等级：A;证据等级：B）推荐意见26:EBS1.N的识别与功能评估应以环甲肌震颤为首要指标，以肌电信号为辅助指标。（推荐等级：A;证据等级：A）推荐意见27:甲状腺上极血管处理之前和之后，应用1.0mA电流，探测”胸骨甲状肌-喉三角内EBS1.N的可能走行区域，诱发环甲肌震颤，伴或不伴有肌电信号，定义为S1信号和S2信号。（推荐等级：A;证据等级：B）4.2.4 非返性喉返神经识别非返性喉返神经（non-recurrentIaryngea1.nerve,NR1.N）是相对于R1.N而言，自VN发出后,没有勾绕大血管返折走行而直接入喉。NR1.N是罕见的
31、解剖变异多发生于右侧，发生率为0.6%0.9%,左侧约为0.04%,若未能及时识别并加以保护，易发生损伤。术前CT检查可提示NR1.N存在可能，术中可采用监测点对比法和潜伏期评估法进行识别保护38-40I监测点对比法是指通过颈动脉鞘内VN远端（甲状腺下极水平）和近端（甲状腺上极水平）两处监测点的肌电信号从无到有的对比，可预判NR1.N的存在（图6潜伏期评估法的原理是基于神经走行长度各异导致肌电信号潜伏期长短不同，由于NR1.N走行明显短于正常R1.N,故刺激VN所得潜伏期会相应缩短，通常小于2.5ms,而正常情况下左、右侧VN的潜伏期分别为5.07.0ms和3.14.7ms,通过评估潜伏期的长
32、短可提示NR1.N的存在39（图71推荐意见28:监测点对比法通过颈动脉鞘内VN远端和近端的肌电信号从无到有的对比，可提示NR1.N的存在。（推荐等级：B;证据等级：B）推荐意见29:潜伏期评估法通过评估潜伏期的长短鉴别神经类型，若VN潜伏期2.5ms,可提示NR1.N的存在。（推荐等级：B;证据等级：B）4.2.5 神经监测的标准化操作要点为保障IONM技术的应用效果,进而更好地保护神经功能，应遵循标准化操作要点，包括术前术后喉部检查、术中核心六步法”步骤1-3,19,36（表21通过R1、R2,S1、S2与V1、V2信号的对比，可了解神经功能变化并进行预后评估，协助后续诊疗方案的制定。推荐
33、意见30:为保障IONM技术的应用效果，进而更好地保护神经功能，应遵循标准化操作要点。（推荐等级：A;证据等级：A）4.3 其他颈部运动神经监测方法甲状腺及甲状旁腺手术中涉及的其他颈部运动神经包括副神经、膈神经、臂丛神经、舌下神经、面神经下颌缘支等41o监测方法主要为应用刺激电极于神经走行区域探测，观察效应肌肉的收缩反应，以定位识别并保护神经42-43o4.3.1 副神经副神经在颈部全程经过区和V区，在颈淋巴结清扫术中存在损伤风险。若神经显露困难，可应用3.04.0mA电流在其走行区域探测，通过观察斜方肌收缩反应，识别定位神经。对于副神经损伤高风险的手术，还可将粘贴式电极或皮下针状电极置于斜方
34、肌，获取斜方肌EMG,更为准确地监测副神经功能改变42-44o4.3.2 膈神经膈神经在颈部经过IV区，在甲状腺或颈淋巴结清扫术中，尤其在再次手术、巨大肿物压迫、颈深筋膜粘连严重的情况下，应重视膈神经的保护。可应用1.02.0mA电流探测前斜角肌区域，观察膈肌的收缩或呃逆反应，协助定位保护膈神经。此外也可留置记录电极于剑突与肋缘等处，通过膈肌EMG评估膈神经功能变化42-43z45o4.3.3 臂丛神经臂丛神经在涉及锁骨上窝区域的甲状腺手术或颈淋巴结清扫术、腋窝入路腔镜与机器人手术中存在损伤风险。可应用102.0mA电流探测臂丛神经或其紧邻区域，引发上臂及前臂肌肉收缩，从而识别神经走行路径与深
35、浅。另有研究将躯体感觉诱发电位、运动神经诱发电位等IONM技术应用于监测臂丛神经功能改变,指导实时调整上肢体位，以保护臂丛神经功能42-43,46Jo4.3.4 舌下神经在区颈淋巴结清扫术中,需注意保护舌下神经，尤其遇到舌静脉出血时，盲目钳夹可能导致其损伤。可应用1.02.0mA电流探测二腹肌后腹深面的神经走行区域，诱发舌根震颤，协助定位识别舌下神经。另有研究将针状电极置于舌体两侧，以平均0.8mA电流监测其功能42-43z47o4.3.5 面神经下颌缘支在颈淋巴结清扫术中，若皮瓣游离过高，或使用拉钩向上辅助牵拉下颌骨和二腹肌后腹时，可能造成面神经下颌缘支损伤。可应用1.0mA电流探测下颌下三
36、角区域，观察口唇与下颌骨周围有无肌肉收缩，判断该区域有无神经走行42-43,480推荐意见31:对于颈部其他运动神经，可应用刺激电极于神经走行区域探测，观察效应肌肉收缩情况，以定位识别并保护神经。（推荐等级：A;证据等级：B）4.4 腔镜与机器人手术IONM的操作特点腔镜与机器人手术的空间封闭，刺激探针的使用区别于开放手术，可通过直接法和间接法进行IoNM。直接法即通过经皮穿刺法，将刺激探针置入甲状腺术区腔隙内进行监测，穿刺位点宜选择以患侧颈前正中线向外旁开2.0cm与双侧锁骨头连线向上平移2.0cm的交点为圆心、以0.5cm为半径的圆形区域内，避开颈前血管，用16G针头戳孔49-50（图8一
37、间接法即应用不同类型的集成刺激电极，同步进行手术操作与神经探测31.5 肌电信号异常的原因分析与处理5.1 肌电信号异常的评估流程肌电信号异常是指在已获得满意的初始肌电信号的前提下，术中肌电信号的振幅发生显著下降，当降至100V以下定义为肌电信号丢失（1.ossofsigna1.,1.OS）1z19,510肌电信号异常可源于监测系统问题或神经损伤，发生时应立即分析原因，掌握处理方法，为制定手术策略提供有效信息。手术初始肌电信号正常，术中出现异常改变时，首先应刺激同侧VN并观察喉肌震颤情况，将手指放在环状软骨后板上触诊环杓后肌是否收缩。如果存在喉肌震颤，证明监测系统的刺激端工作正常，信号异常可能
38、源于记录端问题；如果未能诱发喉肌震颤，应当考虑刺激电流强度是否足够，以1.02.0mA电流刺激胸锁乳突肌若有收缩反应，则进一步刺激对侧VNo如果对侧VN有肌电信号,考虑为同侧神经损伤；如果对侧VN无肌电信号，则提示监测系统问题，需进一步排查原因7,13,27o推荐意见32:术中发生肌电信号异常时，应及时分析是否存在监测系统问题或神经损伤。（推荐等级：A;证据等级：A）5.2 监测系统常见问题分析与处理当刺激R1.N显露部近端与对侧VN,信号明显减弱或无法测得时，考虑监测系统存在异常情况，可按照监测系统常见问题分析与处理方案进行逐项排查（图9）。5.2.1 麻醉相关问题手术开始即出现肌电信号不良
39、，或手术过程中出现肌电信号异常时，应询问麻醉医师肌松剂的给药时间、剂量及术中是否追加。若刺激带状肌无收缩反应但电流返回正常，也可提示肌松剂过量。此时，可暂停涉及神经区域的手术操作或静注特异性肌松拮抗剂，待肌松效果减后再行手术操作13,52o此外，当插管困难、反复插管时，可能发生环杓关节脱位，导致肌电信号出现异常改变。推荐意见33:肌松剂过量时，可暂停涉及神经区域的手术操作或应用拮抗剂，待肌松效果减弱后再行手术操作。（推荐等级：A;证据等级：A）5.2.2 刺激端相关问题刺激端问题是指刺激电流无法传递至神经，造成无法测得肌电信号的情况,常见原因包括以下13,27,53:（1）术野液体覆盖影响。神
40、经表面如覆盖有血液或其他液体，可导致刺激电流向四周弥散，神经实际接收的电流强度降低，达不到刺激阈值而无法诱发神经去极化，造成假阴性刺激，可通过刺激带状肌有收缩反应且电流返回正常加以证实。此时，需擦拭术野液体或适当增加刺激电流强度。（2）刺激探针损坏或连接不当。刺激探针的绝缘层破损或松动，针体、针柄连接松动，探针导线连接错误，可导致刺激电流实际输出低于设定强度，造成无效刺激。此时，需检查或更换探针。（3）系统刺激通道设置不当或连接错误。部分神经监测仪有多个刺激通道，线路连接装置也有多个刺激通道接口，若刺激通道设置或连接有误，则无法形成闭合环路，造成无效刺激。此时，需检直主机设置与线路连接情况。（
41、4）保险丝熔断。若使用刺激探针同时激发单极电外科设备，其产生的大电流可熔断刺激端保险丝，导致刺激回路中断，造成无效刺激，表现为刺激带状肌无收缩反应且电流输出指示为此时，需更换线路连接装置或界面盒内的保险丝。推荐意见34:监测过程中应避免神经表面覆盖血液或其他液体，以免引起刺激电流弥散造成信号不良。（推荐等级：B;证据等级：C）推荐意见35使用刺激探针时应避免同时激发单极电外科设备,以免熔断保险丝造成刺激回路中断。（推荐等级：B;证据等级：C）5.2.3 记录端相关问题记录端的主要装置为监测导管，监测导管表面电极与双侧声带紧密接触是获得良好肌电信号的前提。造成记录端问题的常见原因包括13,27,
42、53-54:（1）监测导管位置偏转。监测导管位置偏转是导致记录端问题的常见原因，发生偏转时单侧记录电极脱离声带，该侧电极阻抗明显升高，肌电信号随之下降。此时应用交叉电极法，即交换界面盒上监测导管左右两侧声带电极其中之一，形成交叉电极后电势差增加，可有效改善肌电信号强度（图10%因此，考虑发生记录端问题时，可首先应用交叉电极法排查原因并改善由监测导管偏转导致的信号不良情况。（2）监测导管深度不当。监测导管过深时，记录电极与声带下方的喉部组织及气管壁直接接触，各记录电极的阻抗显示正常，但刺激气管表面时，可产生非正常肌电波形的杂波，监测系统仍会发出提示音，极易造成术者对神经功能的误判。监测导管过浅时
43、，两侧记录电极悬空，记录电极阻抗过高或无法测得，刺激神经可见喉肌震颤，但无法测得肌电信号，或伴有明显的杂波。发生监测导管偏转或深度不当时，应与麻醉医师合作，在刺激迷走神经的同时调整监测导管，待肌电信号改善后，妥善固定监测导管，再行手术操作。（3）表面电极接触不良。若选用型号偏小的监测导管，表面电极与声带接触不良，可导致肌电信号不佳。若表面电极与声带之间潴留较多分泌物，可造成监测系统出现干扰波形。若使用凝胶或油性润滑剂涂抹监测导管，可导致表面电极被绝缘。若使用喉腔喷雾进行局部麻醉，可导致电流弥散。以上情况均可影响监测效果，故在术前留置监测导管时需多加注意。推荐意见36:考虑发生记录端问题时，可先
44、应用交叉电极法排查原因并改善由监测导管偏转导致的信号不良情况。（推荐等级：A;证据等级：C）推荐意见37:考虑发生监测导管偏转或深度不当时，应与麻醉医师合作，在探测迷走神经的同时调整监测导管，待肌电信号改善后再行手术操作。（推荐等级：A;证据等级：B）5.2.4 线路连接相关问题术中回路电极及接地电极意外脱落时，监测仪可出现较为严重的干扰波形。另外，如监测仪主机插座未使用带有良好接地的三相交流电源插座，也可能导致出现严重干扰波形。此时，重新放置相关电极、更换电源插座即可排除此类问题。推荐意见38:术中出现严重干扰波形，首先排查回路电极及接地电极是否脱落。（推荐等级：B;证据等级：C）推荐意见3
45、9监测仪主机的电源插头宜使用接地良好的三相交流电源插座，以免出现电路干扰。（推荐等级：B;证据等级：C）5.3 神经损伤的原因分析与术中处理5.3.1 R1.N损伤的原因分析肌电信号异常改变时，如逐项排查除外监测系统问题，应考虑存在神经损伤。如果刺激R1.N入喉点有肌电信号，但刺激同侧VN无肌电信号，则提示发生I型损伤（或称节段型损伤或点损伤），可沿神经走行自入喉点至最近端定位损伤点位置。I型损伤多见于牵拉、卡压、钳夹、热损伤等其中牵拉损伤为最常见原因55-56Jo如果刺激R1.N与同侧VN全程均无肌电信号，但刺激对侧VN有肌电信号，则提示发生II型损伤（或称全程型损伤U型损伤没有明确的损伤点
46、，发生机制尚不明确，可能由R1.N喉内分支损伤所致13,27o推荐意见40:考虑发生R1.N损伤时，可自入喉点至最近端探测R1.N全程及双侧VN,对比信号有无异常，判断损伤类型、分析损伤原因。（推荐等级：A;证据等级：A）5.3.2 R1.N损伤的术中处理R1.N损伤以牵拉损伤最为常见,损伤发生过程中肌电信号多逐步下降，且下降程度与牵拉程度相关,如能及时发现与处理，肌电信号可有所恢复。因此,将R1信号振幅的50%设置为R1.N损伤的不良事件阈值，当术中肌电信号下降至事件阈值以下时，可早期预警神经损伤的发生6,13,27o此时，应暂停手术，等待2030min观察信号恢复情况、分析可能原因。当肌电
47、信号全部或部分恢复后，可继续手术注意纠正不良操作，避免叠加损伤。如果肌电信号持续不恢复，提示术后声带麻痹风险增高,可考虑根据诊疗需要调整手术方案或分期手术7,57-58o推荐意见41:将R1信号振幅的50%设置为不良事件阈值，有利于早期预警R1.N损伤的发生。（推荐等级：A;证据等级：B）推荐意见42:术中R1.N肌电信号振幅降至R1信号的50%以下时，应暂停手术操作，分析可能原因，进行相应处理。（推荐等级：A;证据等级：B）参考文献1中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会.甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)J.中国实用外科杂志,2013,33(6):470-474.
48、2中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会.甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识(2017版)J.中国实用外科杂志,2017,37(11):1243-1249.3中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会，等.机器人甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床操作专家共识(2019版)J.中国实用外科杂志,2019,39(12):1248-1253.4PiggottT,MorganR1.zCue1.1.o-GarciaCA,eta1.GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opment,andEva1.uations(GRADE)notes:extreme1.yserious
