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1、2023新冠病毒感染期间糖尿病用药注意事项（全文）DM伴不能充分补充液体血糖控制不佳的患者、或以胰岛素为主治疗方案的患者，如新冠感染期间出现不能及时补水的情况，需要增加血糖检测频率、有条件者检测血酮体或尿酮体，并及时就诊补液；注意这种情况非常容易出现高血糖急症如DKA和HHS,尤其是老年人和伴其他基础疾病的患者；DM伴严重胃肠道症状血糖控制不佳的患者、或以胰岛素为主治疗方案的患者，如新冠感染期间出现严重和持续的胃肠道症状，如腹泻等，需要增加血糖检测频率，及时就诊；胃肠道问题容易出现电解质紊乱和容量衰竭，需要非常注意；出现呕吐和/或胃肠到症状，需要考虑到是否为胰岛素缺乏和酮症的表现。病毒性胃肠炎
2、是病期低血糖的常见原因，可能需要减少胰岛素剂量。SG1.T2i和应激/容量降低风险新冠感染急性期，尤其合并其他严重症状或有容量降低风险的患者，需考虑暂停用SG1.T2i;SG1.T2i因利尿作用等而有潜在引起致低血容量的作用，在急性应激和有容量降低风险的患者中可能诱发酮症酸中毒，尤其是特殊的正常血糖酮症酸中毒、并加重低血容量的可能;关于本段内容中的顾虑，主要参照2022-2023ADA诊治标准中院内血糖管理的内容：SG1.T2抑制剂应避免用于严重疾病、酮血症或酮尿症患者，以及长期禁食和手术期间。在确定安全性和有效性之前，不建议将SG1.T2抑制剂用于常规住院治疗。此外，FDA最近警告，SG1.
3、T2抑制剂应在预定手术前3天停用（对于艾格列净ertugIif1.oZin为4天）（链接：指南共识I如何进行院内血糖管理（全文）I2022ADA糖尿病诊治标准*）；即使通常不鼓励严重疾病患者使用SG1.T2抑制剂，但仍有学者在国外C0VID-19的前期流行中进行了达格列净的院内随机双盲对照研究-DARE-19试验，结果在新冠肺炎住院患者中对达格列净治疗耐受良好（1.ancetDiabetesEndocrino1.2021;9:586-94）0二甲双胭和C0VID-19肺炎疑似C0VID-19肺炎或确诊肺炎的患者，二甲双胭使用需要谨慎，如疑似患者低氧血症（包括怀疑静默性）或已明确低氧血症的患者需
4、要考虑停用二甲双服;这是基于二甲双肌所诱发乳酸酸中毒风险增加的顾虑；二甲双胭和低容量如患者疑似或已确认容量降低（低血容量），需要暂停二甲双胭；低血容量循环障碍时会导致组织缺氧，二甲双肌可能加重这种风险，增加乳酸酸中毒风险；另外，急性容量衰竭患者中，二甲双胭有潜在加重急性肾损伤的作用。二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂是最常用的处方药之一，无严重不良事件。主要注意心衰患者中考虑停用沙格列汀和阿格列汀。在既往心血管结局试验中，DPP4抑制剂治疗在主要不良心脏事件方面被证明是中性的。因此，多数DPP4抑制剂可推荐用于大多数严重程度较宽泛的新冠肺炎患者。停用沙格列汀和阿格列汀主要基于相关临床试验加重心衰的
5、顾虑，这也是FDA警告的条目。C0VID-19肺炎和低血容量：因顾虑C0VID-19肺炎的肺部渗出造成的低氧血症加重,在处理的过程中倾向于保守的补液方式，造成循环容量降低的倾向，因此急诊科/呼吸科在补液上的保守做法与糖尿病的水化管理是有冲突的；内分泌医生可能不得不接受潜在高渗条件下（比如水钠调节障碍患者的血钠155mmo1.1.）作为预防或减缓肺水肿的代价，尤其在处理血糖和伴相关急性并发症（DKA或HHS）等需要兼顾,在临床住院糖尿病伴COVID-19肺炎的患者中经常会见到DKA甚至HHS在治疗过程中合并高钠的情况；而高钠血症性脱水或血容量潜在不足的状态与高凝状态有关，静脉血栓形成和肺栓塞的风
6、险很大，尤其是在不能活动的患者,其他原因如COVID19感染的炎症状态（如I1.6大幅增加I肺部病变等均是重要的原因；而这一点在COVID肺炎尸检大量肺部微血栓所证实，因此低分子肝素可能需要在多学科指导下全程应用。C0VID-19肺炎处理与糖尿病处理的矛盾,也许是C0VID-19肺炎伴糖尿病患者死亡率高数倍的原因之一。很多内分泌医生在会诊的过程中已经看到超出以往任何时候的高比例DKA/HHS合并情况；当然这与其他原因如糖皮质激素的积极应用等也有重要关系。G1.P-IRA伴严重胃肠道症状G1.P-IRA在应用的过程中出现胃肠道症状的情况很常见,C0VID-19感染期需要强调新的或恶化的症状体征，
7、包括胃肠道症状；如果出现，需要考虑停用G1.P-IRA以鉴别，不可惯性认为是G1.P-IRA所致。曝嘤烷二酮和心衰曝嘤烷二酮有可能介导对心血管系统的保护作用。然而,睡嘤烷二酮治疗会导致体重增加和水肿，并会加重心力衰竭。这些结果不支持其在严重新冠肺炎患者中的应用。生酮饮食C0VID-19感染期间应暂停生酮饮食，包括肥胖T2DM患者的生酮饮食尝试;C0VID-19感染期间的快速体重下降提示进行血糖和酮体检测。C0VID-19感染导致的进餐障碍和高代谢也可能是糖尿病患者导致DKA高发的原因之一糖皮质激素应用后的血糖控制参阅CK笔记-糖尿病/糖皮质激素I2022-糖皮质激素诱导的糖尿病：当前治疗方案*
8、指南共识I如何进行院内血糖管理（全文）I2022ADA糖尿病诊治标准*多数院内COVID-19肺炎应用糖皮质激素引起的较高血糖需要用胰岛素控制，需要在密切的血糖检测下进行计量调整。阈值180mgd1.（10.0mmo1.1.）的持续性高血糖（已检查两次），应可起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，推荐大多数危重和非危重患者的目标血糖范围为140-180mgd1.（7.8-10.0mmo1.1.）在确定胰岛素治疗方案时，必须考虑糖皮质激素的类型和作用持续时间。每日摄入的短效糖皮质激素如泼尼松在4-6小时内达到血浆峰值水平，但具有持续一天的药理作用。接受晨间（上午）此类类固醇治疗的患者白天有不成比例
9、的高血糖，如果患者胰岛功能尚可且糖皮质激素短期应用，则无论采用何种治疗，其血糖水平往往在一夜之间回到基线水平。在每日使用一次或两次短效类固醇的受试者中，给予中效（NPH）胰岛素可能可以作为一种标准方法。NPH通常在每日基础-大剂量胰岛素或口服抗糖尿病药物的基础上使用。因为NPH作用在给药后4-6小时达到峰值，所以在短效类固醇给药时一起给药应用（表11对于长效糖皮质激素，如地塞米松和分多次或连续使用糖皮质激素，可能需要长效胰岛素来控制空腹血糖（表1%对于较高剂量的糖皮质激素，除基础胰岛素外，通常还需要增加餐时和校正胰岛素的剂量，有时是非常高的剂量比如近期会诊有应用超过200u日的情况。但无论开始
10、何种治疗,根据糖皮质激素剂量和POC葡萄糖检测结果的预期变化进行调整都至关重要。C0VID-19感染严重程度基于世界卫生组织临床进展量表1.ancetInfect.Dis.201.e1.92-e1.97o胰岛素主要推荐用于感染严重C0VID-19肺炎的糖尿病危重患者。使用胰岛素输注进行最佳血糖控制可显著降低炎症细胞因子并改善新冠肺炎的严重（DiabetesCare43,1408-14151二甲双胭可用于未感染的2型糖尿病（T2DM）患者或轻度新冠肺炎的非卧床患者。然而，需要注意的是，不鼓励在危重患者中使用二甲双服。磺酰眼可用于未感染T2DM的患者，但不建议用于严重的新冠肺炎患者，因为它可能引发
11、低血糖。嚷喋烷二酮有可能介导对心血管系统的保护作用CochraneDatabaseSyst.Rev.12,CD010693o然而，睡唾烷二酮治疗会导致体重增加和水肿，并会加重心力衰竭N.Eng1.J.Med.374,1321-1331o这些结果不支持其在严重新冠肺炎患者中的应用。二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂是最常用的处方药之一，无严重不良事件。在既往心血管结局试验中，DPP4抑制剂治疗在主要不良心脏事件方面被证明是中性的。因此，DPP4抑制剂可推荐用于大多数严重程度较宽泛的新冠肺炎患者。鉴于胰高血糖素样肽1(G1.P1.)类似物在预防心血管疾病(CVD)和肾脏疾病方面的有益作用已得到充分证实
12、，这些药物可能是治疗伴CVD和肾脏疾病风险的T2DM患者的理想选择DiabetesRes.C1.in.Pract163,108151o钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SG1.T2)抑制剂治疗可诱导渗透性利尿和潜在脱水，这被认为是急性肾损伤和酮症酸中毒的危险因素。因此，不建议在重症监护患者中使用SG1.T2抑制剂。COVID-19感染住院患者的低血糖除加强监测和细致调整胰岛素量外，需要注意以下情况：皮质类固醇剂量的突然减少(胰岛素需要匹配减少)经口摄入减少、呕吐膳食与短效或速效胰岛素时间上不匹配静脉内葡萄糖的输注速率的降低肠内或胃肠外给药的意外中断血糖检查的延迟或遗漏患者报告症状的能力改变，如意识状态
13、改变后未能增加血糖监测频率伴糖尿病患者出院注意事项（原则）药物调节需要对患者的药物进行交叉检查，以确保未停用任何慢性药物，并确保新处方的安全性。出院时或出院前，应明确新药物或更换的药物，理想情况下与患者和家人一起审查。结构化出院沟通必须准确、及时邂各有关药物变更、待决检测和检查以及门诊需求在出院资料中明确。在出院前安排随访预约可增加患者就诊的可能性。推荐在出院前检查并解决以下信息出院后提供糖尿病诊治的医务人员信息。了解患者对糖尿病诊断、血糖自我监测、家庭血糖目标以及何时就诊的了解程度。高血糖和低血糖的定义、识别、治疗和预防。关于居家选择健康食物的信息，如有需要，可转诊营养门诊，指导膳食计划个性化。说明何时和如何使用或停用降糖药物，包括胰岛素、G1.P-IRA,SG1.T2i或有低血糖风险药物等病期管理信息正确使用和处置针头和注射器。回顾药物可能中断的风险（如疫情期间中断），提出解决意见。
