《内科医师规范化培训临床问诊检查操作考核评分标准汇编2023版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科医师规范化培训临床问诊检查操作考核评分标准汇编2023版.docx（109页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注自我介绍（3）检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1问诊内容一般项目姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位（每一项0.5分）5主诉主要症状描述（3分）十发病时间（2分）：腰背疝多少年5现病史（60）起病情况：起病日期（4分），急、缓（4分）8病因与诱因：外伤等2主要症状的特点部位4性质4程度4持续或者间断发作4病情的发展与演变加重及其因素（如劳累、活动、天气变化、局部叩击、月经期、咳嗽、喷嚏）6减轻及其因素（如休息、体位2现病史（60）伴随症状脊柱畸形1活动受限1
2、关节肿痛1坐骨神经痛1感觉异常1发热1胸痛、咳嗽1反酸、暧气、腹痛、腹泻1尿频、尿急、血尿1痛经、白带增多1诊治经过：就诊医疗机构名称、检查及结果、诊断、使用过的药物、疗效（每项2分）10病程中的一般情况：精神、饮食、大便、小便、睡眠、体重变化（每项1分）6既往史健康状况1传染病史（肝炎、结核病史及血吸虫疫水接触史）1预防接种中1长期服药史和药物过敏史1输血史1个人史社会经历0.5职业与工作条件（有无重体力劳动）0.5习惯嗜好0.5冶游性病史0.5项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注问诊内容婚姻史1月经生育史2家族史有无类似患者1有无遗传病史1问诊技巧（15）提问的条理性3无诱
3、导性提问、诘难性提问及连续性提问，有1处则扣1分，扣至零分为止4不用医学名词或术语提问2注意聆听，不轻易打断患者讲话2谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言2问诊结束时，谢谢患者合作2总分IOO裁判签名项目(分)具体内容和评分细则满分(分)得分(分)备注自我介绍(3)检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1问诊内容一般项目(5)姓名、性别(可略)、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位(每一项0.5分)5主诉(5)主要症状+发病时间5现病史(50)起病急缓3起病时间3起病诱因4主要症状的特点大便性状2排便量2频度
4、2排便是否费力2病情的发展与演变：加重或减轻及其因素，频次的变化6伴随症状呕吐3腹胀腹痛3便秘与腹泻交替3紧张焦虑3诊治经过做过的检查结果、诊断5使用过的药物、剂量、给药途径、疗程、疗效、副作用5病程中的一般情况4既往史(5)健康状况：注意是否有代谢性疾病、内分泌性疾病、风湿免疫病、肿瘤等病史1传染病史如肝炎、结核病史，血吸虫病史及疫水接触史1预防接种史、外伤、手术史0.5长期服药史和药物过敏史是否长期服用泻药(种类和疗程)1有无服用引起便秘的药物史1输血史0.5个人史(2)社会经历0.5职业与工作条件：长期铅接触史0.5习惯嗜好：食物偏好0.5治游性病史0.5婚姻史1月经与生育史2家族史(2
5、)有无类似患者1有无遗传病史1项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注诊断及处理（10）查看患者各种化验、内镜检查及CT、MR1.等检查结果2如果没有相关检查结果则提出需要完成的检查项目3印象诊断5问诊技巧（15）提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问4不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释2询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话2谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言2问诊结束时，谢谢患者合作2总分100裁判签名项目(分)具体内容和评分细则满分(分)得分(分)备注自我介绍(3)检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动
6、目的，求得患者配合1问诊内容一般项目(5)姓名、性别(可略)、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位(每一项0.5分)5主诉(5)主要症状+发病时间5现病史(50)起病急缓3起病时间3起病诱因4主要症状的特点便血的颜色4便血的性状4便血量的多少4病情的发展与演变：加重或减轻及其因素，频次的变化6伴随症状腹痛1里急后重1发热1全身出血倾向1头昏1黑朦1口渴1冷汗1诊治经过做过的检查结果、诊断5使用过的药物、剂量、给药途径、疗程、疗效、不良反应5病程中的一般情况4既往史(5)健康状况，有无痔疮、肛裂病史，胃肠道手术史1传染病史有无肝炎、结核病史及血吸虫疫水接触史1预防接种史
7、、外伤、手术史1长期服药史和药物过敏史1输血史1个人史(2)社会经历0.5职业与工作条件0.5习惯嗜好0.5冶游性病史0.5婚姻史1月经与生育史2家族史(2)有无类似患者1有无遗传病史1项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注诊断及处理（10）查看患者各种化验、内镜检查及CT、MR1.等检查结果2如果没有相关检查结果则提出需要完成的检查项目3印象诊断5问诊技巧（15）提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问4不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释2询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话2谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言2问诊结束时，谢
8、谢患者合作2总分100裁判签名项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注自我介绍检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1问诊内容一般项目（5）姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位（每一项0.5分）5主诉主要症状3发病时间2现病史（50）起病情况首次、反复发作性2患病时间（起病到就诊或入院的时间）2病因与诱因受凉、劳累：与睡眠、饮食和月经（女性）关系2有无发热、视觉先兆等2主要症状的特点部位是全身性还是局限性2性质呈持续强直性还是间歇阵挛性2发作持续时间2病情的发展与演变加重及其因素2减轻及其因素2频
9、次的增多或减少2抽搐、惊厥方式有无变化2伴随症状口角歪斜2双眼上翻2意识改变2口吐白沫2舌咬伤2大小便失禁2发热2头痛2有意义的阴性症状2诊治经过接受过的检查及地点、结果和诊断3使用过的药物、剂量、给药途径、疗程、疗效、副作用4病程中的一般情况：精神、体力状态、饮食、大便、小便、睡眠（每项0.5分）3既往史（5）健康状况：注意脑外伤、颅内感染等情况1传染病史（肝炎、结核病史及血吸虫疫水接触史）1预防接种史1长期服药史和药物过敏史1输血史1项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注个人史（2）社会经历0.5职业与工作条件0.5习惯嗜好0.5冶游性病史0.5婚姻史1月经与生育史2家族史有
10、无类似患者1有无遗传病史1初步诊断及告知下一步处理（10）提出查看患者的血常规、生化、MR1.等检查，如果没有则提出需要完成的检查项目5印象诊断（抽搐查因：考虑癫痫可能性大）5问诊技巧（15）提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问，有1处则扣1分，扣至零分为止4不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释2询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话2谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言2问诊结束时，谢谢患者合作2总分100裁判签名项目（分）具体内容及评分细则满分（分）得分（分）备注准备(15)着装整齐，戴帽子、口罩3脱去手表，取出听诊器，卷袖过肘（根据需要着
11、隔离裤、鞋）4评估需隔离的环境条件及物品2根据患者病情和需隔离的类别设定环境3检查隔离衣有无破损等3取衣(10)选取大小合适的隔离衣，手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者5将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口5穿隔离衣（30）右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出5换左手持衣领，右手伸入袖内；举双手将袖抖上，注意勿触及面部5两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后系好颈带5扎好袖口5将隔离衣一边（约在腰下5cm）处渐向前拉，见到边缘捏住，同法捏住另一侧边缘，双手在背后将衣边对齐5向一侧折痰，一手按住折在处，另一手将腰带拉至背后折置处，将腰带在背后交叉，回到前面将带子系好5脱隔
12、离衣（35）解开腰带，在前面打一活结5解开袖带，塞入袖拌内，充分暴露双手3进行手消毒洗手掌：流水湿润双手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相对，手指并拢相互揉搓1洗背侧指缝：手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行1洗掌侧指缝：掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓1洗拇指：一手握另一手拇指旋转揉搓，双手交换进行1洗指背：弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行1洗指尖：弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行1洗手腕：螺旋式擦洗手腕，交替进行（至腕上IOC1.n）1解开颈后带子3右手伸入左手腕部袖内，拉下袖子过手5用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，拉下右侧
13、袖子5双手转换逐渐从袖管中退出，脱卜隔离衣3左手握住衣领，右手将隔离衣两边对齐，污染面向外悬挂污染区：如果悬挂污染区外，则污染面向里4整体要求（10）动作熟练，流畅，准确5计划性强，从手持衣领至结束不超过5min,每超过1min扣1分5总分100严重违反隔离原则（以下任意一项或多项），在总分上扣除20分（请打钩）未着工作服直接穿隔离衣口隔离衣清洁面与污染面区分不清顺序严重错误是否扣分是否裁判签名项目(分)具体内容和评分细则满分(分)得分(分)备注自我介绍(3)检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1一般项目(5)姓名、性别(可略)、年龄、职业、民族、婚况
14、、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位(每一项0.5分)5主诉主要症状+发病时间5现病史(50)起病急缓2起病时间2起病诱因4主要症状的特点呕吐时间性3呕吐与进食的关系3呕吐的性质是否喷射性3呕吐物特点3呕吐物的量3病情的发展与演变：加重、减轻及其因素，频次的变化5伴随症状腹痛2腹泻2发热2寒战2头痛2眩晕2诊治经过做过的检查结果、诊断4使用过的药物、剂量、给药途径、疗程、疗效、不良反应4病程中的一般情况2既往史(5)健康状况，有无心脑血管疾病、肝肾疾病、糖尿病及肿瘤等病史1传染病史：肝炎、结核病、血吸虫及其疫水接触史1预防接种史、外伤及手术史1长期服药及药物过敏史1输血史1个人史(2)社会
15、经历0.5职业与工作条件0.5习惯嗜好0.5冶游性病史0.5婚姻史1月经与生育史：是否有停经史及早孕反应2家族史(2)有无类似病史1有无遗传病史1项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注诊断及处理（10）查看患者各种化验、内镜检查及CT、MRI等检查结果2如果没有相关检查结果则提出需要完成的检查项目3印象诊断5问诊技巧（15）提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问4不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释2询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话2谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言2问诊结束时，谢谢患者合作2总分100裁判签名项目（分）具
16、体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注自我介绍（3）检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1一般项目（5）姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位5主诉（5）主要症状及时间5现病史（50）起病缓急2起病时间2起病诱因4主要症状的特点：发绢分布与范围（区分中心性发维和周围性发维）14发展与演变：加重及其因素，减轻及其因素5伴随症状发绢为先天性且不伴有呼吸困难2伴有呼吸困难2伴有指（趾）畸形杵状指的指端发绅2起病急骤，伴意识障碍2在严重创伤或疾病基础上，伴有血压下降2诊治经过接受过的检查、结果2诊断2使用过的药物、
17、剂量、疗程和疗效4病程中的一般情况5既往史（5）健康状况1传染病史（肝炎、结核病史及血吸虫疫水接触史）1预防接种史1长期服药史和药物过敏史1输血史1个人史（2）社会经历0.5职业与工作条件0.5习惯嗜好：有无吸烟、饮酒、静坐、熬夜等不良生活习惯0.5冶游性病史0.5婚姻史1月经与生育史2家族史（2）有无类似患者1有无遗传病史1诊断及处理（10）提出查看患者的血常规、血气、生化、心电图、X线胸片、心脏彩超等检查5印象诊断5项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注问诊技巧（15）提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问3不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释
18、3询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话2谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言3问诊结束时，谢谢患者合作1总分IOO裁判签名项目(分)具体内容和评分细则满分(分)得分(分)备注自我介绍(3)检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1问诊内容一般项目(5)姓名、性别(可略)、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位(每一项05分)5主诉(5)主要症状及时间5现病史(50)起病缓急2起病时间2起病诱因：受流、劳累等4主要症状的特点热度6频度：间歇性或持续性6现病史(50)发展与演变：加重及其因素，频次的增多或减少5伴随症状
19、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗2肌痛、乏力、全身不适2咳嗽、咳痰、胸痛2恶心、呕吐、腹痛、腹泻2头痛、嗜睡、昏迷2尿疝、尿急、尿频2皮疹、出血点2诊治经过接受过的检查，结果2诊断2使用过的药物、剂量、疗程和疗效2病程中的一般情况5既往史(5)健康状况1传染病史(肝炎，结核病史及血吸虫疫水接触史)1预防接种史1长期服药史和药物过敏史1输血史1个人史(2)社会经历0.5职业与工作条件0.5习惯嗜好0.5冶游性病史0.5婚姻史1月经与生育史2项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注家族史（2）有无类似患者1有无遗传病史1诊断及处理（10）提出查看患者的血常规、生化、X线胸片等检查5印象诊断5
20、问诊技巧（15）提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问3不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释3询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话2说虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体凉及鼓励的语言3问诊结束时，谢谢患者合作1总分100裁判签名项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注自我介绍（3）检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1问诊内容（72）一般项目（5）姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位（每一项0.5分）5主诉（5）主要症状及时间5现病史（50）起病缓急2起病时间
21、2起病诱因：饮食、精神、药物、头部外伤，手术4主要症状的特点肥胖的部位6体重增加的速度6发展与演变：加重及其因素，频次的增多或减少5伴随症状食欲、饮水、尿量、体温、睡眠、泌乳、月经。性欲改变3视力、视野改变，头痛3智力精神改变、记忆力下降、怕冷毛发脱落、便秘3高血压、低血压2皮肤紫纹、座疮、多毛3诊治经过接受过的检查、结果2诊断2使用过的药物、剂量、疗程和疗效4病程中的一般情况3既往史（5）健康状况1传染病史（肝炎、结核病史及血吸虫疫水接触史）1预防接种史1长期服药史和药物过敏史1输血史1个人史（2）社会经历0.5职业与工作条件0.5习惯嗜好：饮食、运动0.5冶游性病史0.5婚姻史1月经与生育
22、史2家族史（2）有无类似患者1有无遗传病史1诊断及处理（10）提出查看患者的血常规、生化、X线胸片等检查印象诊断55项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注问诊技巧（15）提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问3不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释3询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话2谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言3问诊结束时，谢谢患者合作1总分IOO裁判签名项目（分）内容和评分细则满分（分）得分（分）扣分（分）操作前准备（5）着装：着装整洁、戴口罩：准备：皮尺、听诊器1跟患者沟通：介绍自己及将要进行的检查，取得合作1患者准
23、备：排空膀胱1患者体位：协助患者取仰卧位，正确暴露腹部1检查者位置：站在患者右侧1视诊(15)准备充分暴露（上至剑突，下至耻骨联合）1光线充足柔和，切线位观察1外形是否对称平坦、膨隆、凹陷、舟状腹1腹围测量方法患者排尿后平卧，正常腹式呼吸1用软尺经脐绕腹1周，测得的周长用Cm表示1呼吸运动呼吸自如1胸式呼吸或腹式呼吸为主1腹壁静脉腹壁静脉无曲张1腹壁都脉曲张时检查血流方向选择一段没有分支的腹壁静脓0.5检查者将一只手的示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脓向外滑动挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动0.5如静脉迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端0
24、.5同法放松另一手指0.5胃肠型及蠕动波有无胃肠型及蠕动波1腹壁皮肤是否有皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛及上腹部搏动3听诊(10)肠鸣音脐部或台下腹部1听诊时间Nmin1报告：正常45次min1血管杂音腹主动脉一腹中部1肾动脉一上腹部两侧1睛动脉一下腹部两侧1股动脉一双侧腹股沟1静脉性杂音1摩擦音肝区有无摩擦音1脾区有无摩擦音1触诊(50)体位患者取仰卧位，双腿屈起稍分开2准备嘱患者作缓慢腹式呼吸1医生的手必须温暖1顺序由浅入深、由下至上1由不痛到痛的部位1项目（分）内容和评分细则满分（分）得分（分）扣分（分）触诊(50)腹壁紧张度浅部触诊法，要求右手全手掌平贴，掌指关节伸直1报告腹壁
25、是否柔软1压痛及反跳痛深部滑行触诊，要求右手全手掌平贴，四指并拢，掌指关节伸直1深压触诊法检查麦克伯尼点压痛1以二、三个手指逐渐按压触摸腹部深在病变部位，明确压痛的局限部位1在深压的基础上迅速将手松开0.5询问患者是否感觉疼痛加重或观察面部是否出现痛苦表情0.5报告有无压痛及反跳痛1腹部肿块深部滑行触诊，必要时双手触诊1判断有无肿块1有肿块需描述大小、部位、质地、表面状态、压痛、边界运动度、搏动性及与邻近脏器的关系3肝多用深部滑行触诊或双手触诊或勾指触诊1手指与肋缘大致平行放于患者右锁骨中线1从脐水平逐渐向上，必要时从骼前上棘或更低乎面开始1手落后于腹壁抬起，先于腹壁下去1同法继续在前正中线检
26、查，从脐水平逐渐向上1记录肝在右锁骨中线肋弓下（平静吸气状态测量），以C磕示1剑突下至肝下缘的垂直距离。以em表示1注意大小、质地、边缘和表面状态、压痛（肝颈静脉回流）、搏动及肝区摩擦感、肝震颤2脾深部滑行触诊或双手触诊，右手掌平放于脐部，自脐平面开始触诊1与左肋弓大致成垂直方向，直至左肋缘1如平卧位不能触及脾时，可让患者改为右侧卧位检查1注意大小质地、压痛、边缘、切迹、表面状态2记录方法：第I线（甲乙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离：第【I线（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离；第H1.线（丁戊线），脾右缘与前正中线的距离1轻度增大时只作第I线测量；明显增大时加测第
27、II线和第HI线测量1胆囊肿大的胆囊用深部滑行触诊1MUrPhy征是检查胆囊压痛的方法0.5医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处嘱患者缓慢深吸气1吸气过程中胆囊下移碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛1因剧烈疼痛而致吸气终止称MUrPhy征阳性，否则为阴性0.5肾双手触诊法，左手掌从后面托起腰部，右手掌平放在腰部，吸气时双手配合夹触肾1尿路压痛点：季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置1上输尿管点：脐水平腹直肌外缘1项目（分）内容和评分细则满分（分）得分（分）扣分（分）触诊(50)肾脏中输尿管点：能前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二
28、狭窄处1肋脊点：背部第12肋骨与脊柱交角的顶点1肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘交角的顶点1膀胱只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触及1胰腺胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，正常不能触及1液波震颤用一手掌贴于腹壁的一侧，另一手四指并拢屈曲，用指端轻轻叩对侧腹壁，如腹内有较多的腹水存在时，贴于腹壁的手掌则有水波冲击感0.5请他人将手掌的尺侧轻轻压在被检查者脐上中线处，阻止由腹壁脂肪传来的波动1用于检查腹水患者，提示液体300Om1.以上0.5振水音冲击触诊法0.5用手指在患者腹部作连续迅速的冲击动作，可听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音称为振水音，如水在水瓶内或热水袋内振荡的响声1
29、需清晨空腹或餐后8h以上检查0.5提示胃排空障碍如幽门梗阻或胃扩张0.5叩诊(16)手法以左手中指末端关节为叩诊板指，用右手中指指尖叩诊，连续叩击23次，叩诊手指离开板指2腹部叩诊音鼓音1普遍叩诊，从左下象限逆时针至右下象限再至脐部结束1肝浊音界及肝区叩痛右锁骨中线第2前肋间开始，由清音变为浊音为肝浊音界即肝上界0.5正常肝上界位于右侧第5前肋间0.5腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即为肝下界1肝区叩痛：1胃泡区左肋另上方接近胸骨处产生明显鼓音，其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘0.5报告胃泡区是否存在0.5脾浊音区左腋中线第911肋叩到脾浊音0.5
30、报告其长度为47cm,前方不超过腋前线0.5移动性浊音患者仰卧，医生立于患者右侧0.5先从腹中部脐平面开始向左侧叩诊，直达左侧偏腰肌边缘0.5叩诊变为浊音时叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱患者向右侧卧位0.5重新叩诊该处，听取音调有无变化0.5然后向右侧移动叩诊直达浊音区，叩诊板指固定，嘱患者向左侧翻身作左侧卧位0.5再次叩诊，听取音调改变0.5充盈膀胱叩诊嘱患者仰卧位，耻骨联合上方进行叩诊，从上往下，鼓音转成浊音1判断膀胱膨胀的程度。膀胱充盈时浊音区的弧形上缘凸向脐部1项目（分）内容和评分细则满分（分）得分（分）扣分（分）叩诊(16)肋脊角叩诊患者取坐位或侧卧位0.5医师用左手掌平放在其肋
31、脊角（肾区）处0.5右手握拳由轻到中等的力量叩击左手背1人文关怀（3）检查完毕，整理患者衣物1告知检查结果并解释1注意人文关怀并致谢1总计100项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注准备（15）核对患者姓名、性别、年龄1核对患者病例资料（包括凝血功能和血常规检查）2核对手术同意书2向患者交代腹腔穿刺及其注意事项（排尿）2测量血压、脉搏、腹围（口头提到即可）2检查准备的物品1注射药物的配制及准备5体位（5）根据病情平卧、半卧位或左侧卧位，尽量使患者舒适以便耐受较长手术时间5定位（10）腹部叩诊3左下腹部脐与熊前上棘连线的中、外3交点处，不易损伤腹壁动脉5侧卧位在脐水平线与腋前线或腋
32、中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺脐与耻骨联合连线的中点上方1.0cm,稍偏左或偏右1.0-1.5cm处，无重要脏器且易愈合少数积液或包裹性积液，在B超引导下定位穿刺穿刺点标记2消毒铺巾（10）洗手，戴口罩、帽子1以穿刺点为中心，由内向外环形消毒皮肤，直径15Cm1络合碘消毒2遍1注意勿留空隙，棉签不要返回已消毒区域1检查穿刺包消毒日期1戴无菌手套1检查消毒指示卡1核对包内器械1检查穿刺针是否通畅1铺巾1麻醉核对麻醉药（2%利多卡因）并抽吸2m1.2逐层浸润麻醉皮丘1垂直进针1回抽1穿刺过程（20）止血钳夹住穿刺针的橡皮胶管1穿刺针垂直腹壁缓慢刺入，大量腹水时迷路进针1接上50m1.注射器，松开止血钳,固定穿刺针1抽吸直到见针筒内有液体流出（抽不出无分）10抽吸中嘱助手协助固定穿刺针，抽满后，嘱助手夹紧胶管2抽液时询问并观察患者反应5药物注射（5）抽液完毕后边注药变回抽腹水稀释，直至药物缓慢注入腹腔内5项目(分)具体内容和评分细则满分(分)得分(分)备注标本收集(10)病原体检查及病理学检查2常规2生化2顺序：第一管不送常规检查，其余不定2标本管标记2术后处理(10)拔针后按压1消毒穿刺点1覆盖纱布，胶布固定1交代术后注意事项2嘱患者每间隔半小时改变一次体位，使药物在腹腔混合2术后测血压、脉搏、腹围并观察患者反应3人文关怀(5)5无菌观念(2)2操作整体
