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1、妇产科学临床见习指导手册医学教务处第一章妇产科病历书写与专科检查1第二章妇科见习12第一节腹腔镜下全宫切除术12第二节内镜在妇科的应用13第三节教学查房15第四节妇科病例示教15一、子宫肌瘤15二、异位妊娠16三、流产18四、卵巢肿瘤19五、妊娠滋养细胞疾病22六、子宫脱垂24第三章产科见习27第一节正常分娩及产程处理27第二节产程图33第三节正常产褥与异常产祷36第四节高危妊娠的监护37第五节产科手术40第六节示教与查房41一、前置胎盘41二、胎盘早剥42三、产后出血43四、胎儿窘迫45五、妊娠期高血压疾病46六、妊娠合并心脏病48七、妊娠期糖尿病50八、妊娠合并病毒性肝炎51九、双胎妊娠5
2、1十、胎膜早破52-I-一、早产53第四章妇产科门诊与计划生育门诊54第一节妇科门诊病历书写54第二节妇科的常见疾病55一、盆腔炎性疾病55二、阴道炎症性疾病59三、早期妊娠60四、生殖内分泌疾病61五、子宫颈炎及子宫颈上皮内瘤变66六、不孕症68第三节产科门诊71一、初次产检内容72二、复诊产前检查73三、孕期常见症状及其处理74第四节计划生育门诊74一、负压吸引术74二、诊断性刮宫术75三、宫内节育器放置术76四、宫内节育器取出术77五、药物流产77六、常用避孕药和紧急避孕方法78第五节中期妊娠引产和绝育术80第五章妇产科手术前后的护理82第六章妇产科常用特殊检查84一、宫颈细胞学检查84
3、二、基础体温测定(BBT)86三、输卵管通畅性检查87四、阴道分泌物检查88五、hCG检测91六、肿瘤标记物检查93七、超声检查95第七章妇科内镜98一、阴道镜检查98二、宫腔镜检查IO1.三、腹腔镜检查102四、羊膜镜检查102附录一妇产科示范病例105附录二妇产科常用药物114附录三妇产科常用数值120附录四妇产科内分泌激素测定正常参考值及临床意义123第一章妇产科病历书写与专科检查一、目的要求：掌握妇产科完整病历的病史采集和书写。二、见习方法：（）带教老师讲解妇产科完整病历的病史采集及书写的规范和技巧；示范妇科检查的规范手法（外阴检查、窥器检查、双合诊、三合诊、肛查）和产科检查的规范手法
4、（骨盆外测量、四步触诊法、胎心音听诊）。（二）分组采集病历，与带教老师一起进行专科检查，课后24小时内每人完成妇科或产科完整病历一份。三、教具准备：（-）视学生人数，提前选择一定数目的典型病历。（二）妇科检查器械包括：无菌手套、阴道窥器、棉拭子、消毒液、石蜡油等。（三）产科检查器械包括：软尺、骨盆测量器、超声多普勒仪等。四、见习内容（一）病历的重要性：病历是医疗工作的全面记录，反映疾病的全过程。它是临床工作的依据，是临床教学的资料，也是科研不可缺少的材料，在医疗纠纷中起法律效力。体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质。因此病历采集及书写作为见习医生的入门基础，丝毫不能马虎，应认真对
5、待和以实事求是的科学态度书写病历。（二）书写病历的要求1 .病历应用钢笔或签字笔书写。内容要求完整、真实、记录及时。书写整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练、层次分明、重点突出、术语确切、标点正确、不得涂改剪贴。2 .各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式填写，如2（）00-63,必要时加注时间，按小时方式书写，如9:30。3 .各种表格栏内必须认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓名、住院号、科另I床号及页码）。4 .各种症状和体征宜用医学术语记录，对病人提及的疾病名称应加引号，疾病诊断及手术名称编码依据“国际疾病分类（ICD-IO）”书写，译名以英汉医学词汇（人民卫生出版社，20
6、05年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准，尚无妥善译名者可用外文原名，药名一律用中文、英文或拉丁文书写。5 .诊断名称确切，如同时患多种疾病，应分清主次，顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病紧跟排列，他科疾病列于最后。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因，解剖部位和功能的诊断。例如：（1）黏膜下子宫肌瘤（2） 失血性贫血（中度）（3） 风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全（狭窄为主）心室早搏心功能I级对病史清楚，体征明显或巳做特殊检查，诊断依据充分者，可直接写“诊断”而不写“初步诊断”。初步诊断与诊断不符者应作修正诊断，并注明口期和签名。6 .简化字按1964年中国文字
7、改革委员会、文化辄教育部联合公布的简化字总表使用，不得自行杜撰，应消灭错别字。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。7 .有药物过敏史，在病历的过去史中用红笔注明过敏药物的名称。8 .书写结束时应用正体字签全名，并应清楚易认。（三）妇科检查1.外阴检查：已产或未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺，会阴，尿道口有无赘生物、畸形。图1为巴氏腺触诊手法;N阴道窥器检查：见图2.3,S巴5祯珍（1）阴道：粘膜情况，有无畸形，分泌物及出血（量、色、气味）（2）宫颈：大小、形状、质地是否光滑，有无畸形,裂痕、糜烂、外翻、赘生物。图2沿阴道倒J后壁放入阴道婉器图3暴露宫颈3 .双合诊，见图4、5,目的在于扪清阴道
8、、宫颈、宫体、输卵管卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常。特别是宫体和附件情况：（1）宫体大小、形状、位置、质地、活动度、有无压痛、畸形。附件区有无压痛，有无肿块，肿块大小、质地、位置、活动度，子宫骰骨韧带有无结节。4 .三合诊见图6,目的在于弥补双合诊的不足。(四)产科检查:1.骨盆测量:骼棘间径(IS)正常值为2326cm,见图7骼崎间径(IC)正常值为25s28cm,见图8(3)fit耻外径(EC)正常值为1820cm,见图9(4)坐骨结节间径(To)正常值为8.5-9.5cm,见图1()07我中丁林同纭囤M花问拄2.宫高和腹围的测量，见图11.图1McDona
9、1.dsru1.e.3.四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露是否衔接。如图12图12胎位检杳的四步触诊法不同胎位的胎心音听诊部位4.胎心音听诊，在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚，见图13图13（五）完整病历格式和内容完整病历姓名：职业：性别：地址：年龄：病史陈述者：（注明可靠程婚姻：联系人：（姓名、住址、电籍贯：人院日期：民族：记录日期.主诉：病人就诊时主要症状或体征及持续时间，主诉不超过20个字。现病史：1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓、前驱症状，可能的病因和诱因。2 .主要症-状的特点：部位、性质、持续时间及程度3 .病情的发展与演变：起病后病情是持续性还是间
10、歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。4 .伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。5 .诊疗经过：何时、何处就诊，诊断何病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。6 .一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。7 .若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述既往史：1.过去健康状况及疾病的系统回顾8 .预防接种及传染病史9 .药源性疾病和药物过敏史10 手术、外伤史11 各系统和既往情况：呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、胸痛等循环系统：心悸
11、、气促、浮肿、高血压史等消化系统：慢性腹胀、反酸、腹痛、呕血、便秘、便血等泌尿生殖系统：尿频、尿急、腰痛、浮肿等血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、牙龈出血等内分泌及代谢疾病：出汗、食欲异常、毛发、第二性征改变等神经系统：头痛、失眠、意识障碍、视力障碍等运动系统：关节肿痛、运动障碍、瘫痪等。个人史：1.出生地及居留地，有无血吸虫病、疫水接触史，是否到过其他地方或传染病流行地区及接触情况。2 .生活情况及习惯，有无嗜好及其使用程度和年限。3 .职业性质和劳动，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。月经史：初潮年龄，末次月经时间（或闭经年龄）月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。婚育史：结婚
12、年龄、配偶健康情况、生育情况性生活情况，计生措施。家族史：1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况：如己死亡，应记录死亡原因及年龄。2 .家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3 .对家族性遗传性疾病，需问明两系In级亲属有无糖尿病、血液病、高血压病、癌肿、肾脏病、结缔组织病、免疫缺陷疾病和精神疾病等。体格检查1 .一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压发良好、中等、不良。营良好、中等、不良、欠佳、消瘦、肥胖。体自动、被动、强迫体位、辗转不安。面容表情：安静、烦躁、痛苦、急、慢病容。意识状态：清醒、淡漠、模糊、嗜唾、退妄、昏迷、合作姿势步态：有无异常姿势与步态。皮肤：颜色、湿度、温度、弹性、水肿、皮疹
13、、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕、体毛生长分布。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大（大小、分布、数目、硬度、散在、融合、活动、粘连、痿管、疤痕及压痛）2 .头部及其器官：头颅：大小、形状、肿块、压痛、疤痕、头发。眼：眉毛（脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、运动，下垂），眼球（运动，凸出，凹陷、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（混浊、软化，溃疡、疤痕、反射），瞳孔（大小、形态对称、对光及调节反应）。耳：听力、分泌物、乳突压痛。鼻：鼻翼扇动、畸形、阻塞、分泌物、出血、副鼻窦压痛。口：气味、唇（畸形、颜色、疱疹、辍裂、溃疡、色素沉着），牙（齿禹齿、缺齿、义齿、残根、
14、注明位置），牙龈（色泽、肿胀，溃疡、溢脓出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、乳头异常色素、溃疡、运动、震颤、偏斜），粘膜（发疹、出血、溃疡），咽（色泽、分泌物、反射），偏桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、沙哑、喘鸣、失音）。3 .颈部：对称，强直，颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等）4 .胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛），呼吸（频率，节律，深度），有无静脉曲张等，乳房（大小、肿块）。肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型、肋间隙增宽或变狭窄触诊：语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊
15、音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺尖宽度、肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质，强弱、异常呼吸音），干湿罗音、胸膜摩擦音、语音传导。心脏：视诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动的位置，范围、强度。触诊：心尖搏动的性质及位置、强度、震颤（部位、期间）、摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界，用左右第2、3、4、5肋间离正中线的距离（cm）表示之，并注明锁骨中线到正中线的距离。如表：右侧（cm）肋间左侧（Cm）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线cm.听诊：心率，心律、心音（强度、心音分裂、奔马律、A2与P2的比较），杂音（部位、性质、期间、强度、传导方向、与运动及呼吸的关系），心包摩擦音。5 .血管
16、梯动脉：脉搏频率、节律、强度（两侧对比）、性质、动脉壁的性质、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短细。周围血管征：毛细血管搏动、枪击音，动脉异常搏动。6 .腹部：腹围测量（有腹水时），必要时测剑脐线、脐耻线。视诊：外形、对称、平坦、膨隆、凹陷、瘢痕、呼吸运动，脐周静脉曲张及血流方向，胃肠蠕动波、疝、局部隆起。触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波感、异常搏动、膀胱膨胀、肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度）肝脏：大小（肋下、剑下）、硬度、表面、边缘、压痛、肝颈静脉回流征。胆囊：大小、形态、压痛。脾脏：大小（肋缘下cm）、硬度、表面边缘、压痛。肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度、输尿管压痛
17、点。叩诊：肝浊音界、脾浊音区、肝区叩击痛、肾区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音。听诊：肠鸣音（正常、活跃、亢进、金属音、气过水声、减弱或消失），振水音、血管杂音。7 .肛门、直肠：痔、肛裂、脱肛、肛痿、直肠指诊（狭窄、括约肌紧张度、肿块、触痛、指端血染）O8 .脊柱：侧凸、前凸、后凸、压痛、运动度。9 .四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、未梢动脉搏动（足背、胫后、胭窝）、骨折、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强度、畸形）、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、或肌张力增强。10 .神经反射：膝、跟、肱二、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、病理反射如（BabirtSki征、OPPenheim征、
18、HOffmarm征）及脑膜刺激征如（Keming征和BmdZinSki征）。必要时作运动感觉及其他特殊检查。11 .专科检查（1）妇科检查外阴部：（一般发育、阴毛、会阴、前庭大腺、尿道口畸形、肿痛）阴道：（发育、畸形、粘膜情况、裂痕、分泌物性质）宫颈：（形状、大小、硬度、畸形、裂痕、糜烂、外翻、肿痛、宫口情况、分泌物性质）宫体：（大小、形状、位置、活动、硬度、肿瘤、畸形）双附件：（压痛、大小、硬度、位置、肿块、粘连等、左右两侧分别查明记录）。（2）产科检查：子宫底高度cm,腹围cm,先露：，胎位：胎心+次份，衔接：骨盆外测量：骼前上棘间径cm,骼脊间经cm,龈耻外径cm,坐骨结节间径cm肛查：
19、子宫颈扩张度cm,先露位置实验室及器械检查实验室检查：血、尿、粪常规检查、肝肾功能检查及其他特殊检查器械检查：X线、心电图、超声波等。病历摘要把病史、体检，实验室及器械检查的主要资料摘要综合，耍重点突出阳性发现，能反映基本病情。初步诊断：按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断依据：指第一诊断列出病史、体检、化验及其他检查的要点，作为各个诊断的依据。鉴别诊断：（主要指第一诊断）列出需鉴别的疾病名称、支持点和不支持点。诊疗计划：通过初步了解病人全面情况后，拟定诊疗计划，列出需解决的问题及解决方法。第二章妇科见习第一节腹腔镜下全宫切除术（简述保留附件、切除附件的方式）目的
20、要求：一、了解腹腔镜下全宫切除术的适应证和禁忌证。二、介绍典型腹腔镜下全宫切除术的手术步骤三、简要复习术前术后处理四、通过腹腔镜下全宫切除术的手术示教，分析具体个案病例的适应证及参观手术整个过程的演示，加深对这种手术的了解，包括术中注意事项及术后并发症的预防问题。教学内容：（可穿插讲解与腹式子宫切除术的不同点）一、介绍腹腔镜下全宫切除术的适应证以及禁忌证。I-适应证：通常包括有症状的子宫肌瘤、月经紊乱、盆腔器官脱垂、恶性疾病及癌前病变。（1）子宫肌瘤，主要是多发有症状或疑有肉瘤变的。（2）功能失调性子宫出血：子宫内膜增殖症，子宫内膜不典型增生，或严重贫血，无生育要求。（3）子宫腺肌病：痛经或月
21、经增多，药物治疗效果欠佳。（4）宫颈或内膜的良性病变或癌前病变。2,禁忌证：（1）不耐受气腹压力和全身麻醉者；（2）年龄W40岁需保留生育功能者；（3）子宫及肌瘤体积16周妊娠子宫大小；（4）合并致密盆、腹腔粘连，难以置镜或镜下难以分离者；（5）下肢畸形无法置膀胱截石位者。二、讲解典型腹腔镜下全宫切除术的步骤：1 .首先复习盆腔解剖：了解子宫及其各支持韧带的位置，邻近器官与子宫的关系，特别着重介绍输尿管与子宫动脉的交叉位置，膀胱及直肠与子宫的关系。2 .简述各手术步骤，保留附件所切断的韧带、切除附件所切断的韧带。三、简要复习术前后处理：1 .术前处理：饮食、肠道准备、术野皮肤准备、知情同意、手
22、术风险评估等。2 .术后处理：(无并发症者)(1) 停留尿管，术后24-48小时拔除。(2) 预防性应用抗生素不超过48小时(II类切口)。(3) 饮食：麻醉清醒后即可进全流，如无腹胀可尽快恢复正常饮食。(4) 尽早床上翻身及离床下地活动，有助肠道功能恢复，减少血栓形成。四、示教手术：1 .介绍当天手术病例：进行术前总结，提出此例的手术适应证。分析手术方式选择(腔镜与开腹、是否保留附件等等)的依据。2、示教手术全过程：从始至终每个程序，边参观边讲解，有时可请麻醉师、手术主刀配合讲解，包括介绍麻醉方法、穿刺口选择、腹壁消毒范围、无菌观念的再次强调以及手术步骤，切断每一组韧带时复习其位置及对子宫正
23、常位置维持的作用，取出子宫的方法及利弊，手术注意事项，术后并发症的预防，手术结束前清洗腹腔，清点器械，皮肤切口缝合。第二节内镜在妇科的应用目的要求:一、简述妇科腹脏镜、宫腔镜的适应证二、示教12个腹腔镜或宫腔镜手术，了解基本方法。教学内容：一、妇科腹腔镜的适应证1 .腹腔镜检查的适应证(以诊断为目的)(1)子宫内膜异位症(2)明确腹盆腔肿块性质(3)确定不明原因急、慢性腹痛和盆腔痛的原因(4)明确或排除引起不孕的盆腔疾病(5)计划生育并发症的诊断2 .腹腔镜手术适应证(以治疗为目的)：(1)有适应证实施经腹手术的各种妇科良性病变(2)早期子宫内膜癌分期手术和早期子宫颈癌根治术(3)中晚期子宫颈
24、癌化疗前后腹膜淋巴结取样(4)计划生育节育手术二、宫腔镜的适应证1.宫腔镜检查术的适应证(1)可疑宫腔内的病变,均为宫腔镜检查的适应证：如异常子宫出血、宫腔内占位性病变、宫内节育器异常及宫内异物、宫腔粘连、子宫畸形、宫腔影像学检查异常、不孕症病因筛查。(2)宫腔镜术后相关评估。(3)阴道排液和(或)幼女阴道异物。(4)子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。2.宫腔镜手术的适应证久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望C子宫内膜息肉、影响宫腔形态的子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫畸形、子宫内膜异常增生。(3)宫腔内异物。(4)与妊娠相关的宫腔病变。(5)幼女阴道异物。二、参
25、观12个腹腔镜或宫腔镜手术，了解其基本原理及基本步骤。结合手术情况讲解妇科内镜手术的麻醉、体位、操作步骤及要点难点，手术过程中的注意事项等。教学方法：一、时间安排：在做术前准备时，如麻醉、消毒时，或手术接合的间歇时间，可向同学介绍妇科内镜的适应证，仍有时间则还可简述其禁忌证、并发症，或在观看手术过程时，结合具体情况，穿插上述内容进行讲解。二、示教要点：1 .首先通过内镜下的图像，让学生对盆腔内器官或宫腔的解剖有更清楚的了解，理解内生殖器各脏器及其相互间位置关系。镜下观察解剖关系比剖腹术示教更细致全面，可一览无遗。2 .通过腹腔镜和宫腔镜手术示教，让同学了解这一新技术在妇科领域的应用。同学通过摄
26、像系统的监视器屏幕来观看手术的整个过程。老师要边看边讲解，有时要把屏幕上各重要器官的位置向同学指出。第三节教学查房时间分配：1单元8:00-8:30由带教教师介绍病例。8:30-9:00同学准备讨论提纲。9:00-10:00副高以上教师教学查房。10:0OS12:00参加病区或全科的教学查房或病例讨论第四节妇科病例示教时间分配：2单元目的：为较好地将理论与实践相结合，由具有丰富临床经验的教师指导病例讨论及教学查房教学方法：结合病例、录像、标本等教具示教妇科常见疾病，本周见习结束前进行总结、评教及介绍下轮回学习的重点。示教及查房病例：一、子宫肌瘤一、目的：1 .了解子宫肌瘤的病因、分类和变性2
27、.掌握子宫肌瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗二、内容：（一）病因、分类和变性1 .病因：确切原因暂时不明，可能与雌、孕激素有关。细胞遗传学研究显示25%-50%子宫肌瘤在细胞遗传学的异常，包括12号和14号染色体长臂片段相互换位、12号染色体长臂重排、7号染色体长臂部分缺失。2 .分类：（按肌瘤生长部位）宫颈肌瘤和宫体肌瘤；（按肌瘤与子宫肌壁的关系）肌壁间，浆膜下和黏膜下肌瘤3 .变性：肌瘤失去了原有的典型结构定义常见的变性：玻璃样变、囊性变、红色变、肉瘤变和钙化（二）临床表现和诊断：1 .症状：月经改变；下腹包块；白带增多；压迫症状；其他2 .体征：腹部包块：子宫增大，甚至阴道宫颈可见肿物
28、3 .诊断：根据病史、症状和体征可诊断，必要时可行B超辅助检查（三）鉴别诊断：1 .妊娠子宫2 .卵巢肿瘤3 .子宫腺肌病4 .子宫恶性肿瘤：子宫肉瘤，子宫内膜癌，子宫颈癌(四)治疗治疗原则：必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。1 .随访观察：肌瘤小无症状，尤其近绝经期患者，每36个月复查一次。2 .药物治疗：症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不宜手术者。促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)；米非司酮。3 .手术治疗：月经过多致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛：体积大或引起膀胱、直肠等压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产
29、的唯一原因者：疑有肉瘤变。手术可经腹、经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进行。(1)肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者。(2)子宫切除术：不需保留生育功能或疑有恶变，可行全子宫或次全子宫切除术。二、异位妊娠一、目的1 .了解异位妊娠的定义，病因和病理2 .掌握异位妊娠的临床表现诊断和鉴别诊断及治疗二、内容1 .异位妊娠的定义2 .病因：输卵管炎症；输卵管妊娠史或手术史；输卵管发育不良或功能异常；辅助生殖技术；避孕失败；其他3 .病理：(1)输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产；输卵管妊娠破裂；陈旧性宫外孕；继发性腹腔妊娠(2)子宫的变化：子宫内膜出现蜕膜反应、A-S反应等。(二)异位妊娠的临床表
30、现：与受精卵着床部位，有无流产或破裂、以及出血量多少和时间长短等有关1 .症状：停经腹痛阴道流血晕厥休克腹部包块2 .体征：一般情况：贫血貌甚至休克体征 腹部检查：下腹明显压痛及反跳痛，尤以病侧为甚，移动性浊音阳性，甚至腹部包块。 盆腔检查：阴道可有血迹，不多，后穹窿饱满、宫颈举痛（+）、子宫稍大、有漂浮感,子宫一侧或后方可扪及包块、边界不清、触痛明显。（三）诊断1 .病史：症状和体征2 .辅助检查HCG测定：HCG倍增时间大于7天者异位妊娠可能性大孕酮测定：V5ngm1.,应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠B超腹腔镜检查：异位妊娠诊断的金标准阴道后穹窿穿刺：可抽出不凝血、有时可作腹腔穿刺诊断性刮宫
31、（四）鉴别诊断：输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别（五）治疗：治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。（1） 术治疗：配血、补液、抗休克同时手术（2） 方式：根治手术：输卵管切除术保守手术（输卵管妊娠切开取胚胎加修补术）-适用于有生育要求的年青妇女（3） 途径：开腹腹腔镜2.非手术治疗：中医治疗化学药物治疗三、流产一、目的：1 .了解流产的定义、病因和病理2 .掌握流产的临床类型和表现、诊断及鉴别诊断和处理二、内容：(一)、流产的定义：凡妊娠不足28周，胎儿体重不足IoOe)g而终止者。发生于妊娠12周前者称为早期流产，发生于孕12周而不足28周者为晚
32、期流产。病因：原因很多，主要为以下几方面(1)胚胎原因：胚胎或胎儿染色体异常(2)母体因素：全身性疾病、高热、心衰、高血压等；生殖器官疾病；内分泌功能失调；强烈应激与不良习惯：免疫功能异常(3)父亲原因：精子染色体异常(4)环境因素：物理化学等影响(二)临床表现、诊断及鉴别诊断1 .症状：主要是阴道流血和腹痛，有时有肉样组织物排出。早期流产的临床过程表现为先出现阴道流血，后出现腹痛。晚期流产的临床过程表现为先出现腹痛，后出现阴道流血。2 .体征：分类不同，表现不同各种类型流产的鉴别诊断流产类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与孕周相符难免流产中一多加剧无扩张相
33、符或略小不全流产少f多减轻部分有扩张或有物堵塞宫口或闭小于孕周完全流产少一无无全排出闭正常略大(三)各类流产的处理1 .先兆流产：卧床休息、禁性生活、镇静、必要时予黄体酮肌注安胎同时要进行HCG定量测定或B超了解胚胎情况。2 .难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产一及时刮宫，刮出物送病理。晚期流产一可用催产素点滴引产。3 .不全流产：一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，清除宫腔内残留物，注意抗感染和抗休克，纠正贫血治疗。4 .完全流产：一般不需特殊处理。5 .稽留流产：常规检查血常规、血型和出、凝血功能，防止DIC和感染。凝血功能正常，尽早清宫，凝血功能不正常者则纠正凝血
34、功能后尽早清宫。6 .复发性流产孕前作男女双方体检及优生遗传方面的检查查找病因，对因治疗。 黄体功能不全者：一旦有怀孕征兆，即积极安胎治疗，如黄体酮20mgimqd等至孕10周或以往流产月份后 宫颈机能不全：孕1418周一宫颈环扎术，分娩前拆除缝线。子宫畸形者：手术予以解除，恢复其正常结构。7.流产感染：治疗原则：应先控制感染、再行刮宫。若流血多，则积极抗感染同时行钳刮术，控制感染后再彻底清宫，若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应手术引流，必要时切除子宫。四、卵巢肿瘤一、目的1. 了解卵巢肿瘤的分类及其病理特点2. 了解恶性卵巢肿瘤的转移途径，组织学分级和临床分期3. 掌握卵巢肿瘤的临床表现、
35、诊断、鉴别诊断和治疗原则4. 了解恶性卵巢肿瘤发病的高危因素和预防二、内容(-)卵巢肿瘤的分类及其病理特点1 .组织学分类：分类方法很多，目前普遍采用WHO,2003年制定的组织学分类2 .病理特点：常见卵巢肿瘤病理特点(1)浆液性囊腺瘤：单侧、圆球形、大小不等、表面光滑、囊性、壁薄、囊内充满清亮液体，镜下可见砂粒体。浆液性囊腺癌：最常见卵巢恶性肿瘤、双侧、较大、囊实质性、分叶状，表面光滑，可有乳头状增生。交界性肿瘤：指上皮细胞有增殖活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加但无间质浸润，是一种低度恶性肿瘤，生长慢，转移率低，复发退。(2)粘液性囊腺瘤：单侧、圆形或卵圆形，表面光滑、灰白色、多房、囊
36、腔大小不一，内为胶体样黏液，多无乳头，偶可自行穿破种植在腹膜形成腹膜粘液瘤。粘液性囊腺癌：单侧、瘤体较大、囊壁可见乳头或实质区，囊实性，囊液混浊或有血性。(3)卵巢内膜样肿瘤：镜下与宫内膜癌相似，多为高分化腺癌或腺棘皮癌常并发宫内膜癌。(4)成熟畸胎瘤(皮样囊肿)：最常见，切面多为单房，也可双房，腔内有油脂、毛发、牙齿或骨质，囊壁内可见“头节”。未成熟畸胎瘤：恶性，好发于青少年，多为实性，复发及转移率离，有恶性程度的逆转现象。(5)无性细胞瘤：中等恶性的实性肿瘤，单侧、中等大小、实性、对放疗敏感。(6)卵黄囊瘤：产生AFP,浓度与肿瘤消长相关，对化疗敏感。(7)颗粒细胞间质细胞瘤：能分泌雌激素
37、，有女性化作用。(8)纤维瘤：单侧、中等大小、切面灰白色、实性，MeigSSyndrOme(梅格斯综合征)。(9)卵巢转移性肿瘤：体内任何部位的原发性癌均可转移到卵巢。库肯勃瘤(Kn1.kenbergtumor)o(二)卵巢恶性肿瘤的转移、组织学分级和临床分期1 .恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，可已有腹膜、大网膜等亚临床转移。途径：直接蔓延，腹腔种植和淋巴转移。血行转移少见，晚期可至肝、肺。2 .组织学分级：WHO分级主要依据组织结构分化：1级一高度分化2级一中度分化3级一低度分化分化越差，预后越差3 .临床分期：采用F1.Go制定的标准(2006)根据临床、手术和病理来分期，以估计预
38、后和疗效（三）临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则1.临床表现（1）良性：多无症状、病程长、体检可发现盆腔包块，或有压迫症状。（2）恶性：早期无症状，晚期进展快、恶液质、有盆腔包块、腹水征等。2 .诊断：临床表现辅助检查：B超、穿刺活检、（CT、腹腔镜、肿瘤标志物（AFP、CAI25、E2、3-HCG）等。3 .鉴别诊断：卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长、逐渐长大病程短、迅速长大体征单侧多、活动、囊性、表面光滑、一般无腹水双侧多、固定实性或囊实性、表面结节状、不平、常伴腹水、多为血性，一般情况良好恶病质B超液性暗区内有间隔光带、边清液性暗区内有杂乱光点、光团、边界不
39、清良性卵巢肿瘤的鉴别恶性卵巢肿瘤的鉴别4 .并发症及处理：蒂扭转、破裂、感染和恶变5 .治疗原则：良性肿瘤：一经确诊，即应手术治疗，根据患者年龄、生育要求和对侧卵巢情况决定手术范围。恶性肿瘤：治疗原则：以手术为主，加用化疗、放疗综合治疗。手术范围：早期强调分期手术，晚期肿瘤细胞减灭术。I期一一早期有可能保留生育功能，无生育要求者，全宫+双附件切除术，大网膜切除+盆腹腔淋巴结切除，腹水（腹腔冲洗液）细胞学检查，腹膜多点活检N1.1.期（晚期）一一肿瘤减灭术，即尽量切除原发病灶及转移灶常用化疗药物：烷化剂、抗瘤抗生素类、植物碱类及新药如顺钳、阿霉素等（四）恶性卵巢肿瘤的发病因素和预防1 .病因：遗
40、传和家族因素环境因素内分泌因素2 .预防：口服避孕药正确处理附件包块卵巢癌筛查预防性卵巢切除五、妊娠滋养细胞疾病目的要求：（一）掌握葡萄胎的临床表现、诊断及治疗原则。（二）掌握侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的诊断和治疗原则及两者之间的鉴别。见习方法：示教临床病例或介绍典型病案，组织同学进行讨论，分析如何诊断、鉴别，并拟定治疗方案。见习内容：一、葡萄胎（-）临床表现:（5） 甲状腺功能亢进（6） 腹痛（1）停经后不规则阴道流血（2）子宫异常增大、变软（3）妊娠呕吐（4）子痫前期征象诊断要点:（1）上述临床表现（2） HCG测定：连续测定血清中HCG浓度，大大高于正常妊娠相应月份值，且持续不降。（3）超声
41、检查：子宫大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大时则呈“蜂窝状”。（4） DNA倍体分析。（5）母源表达印迹基因检测。（6）其他。（二）治疗原则：（1）清除宫腔内容物注意在输液、配血准备下进行，子宫过大者可在1周后第二次刮宫。刮出物送病理检查。（2）卵巢黄素化囊肿一般不需处理如发生急性扭转,可在B超或腹腔镜下作穿刺抽液多能自然复位。若已坏死需行妇检切除术。(3)预防性化疗：不常规推荐。高危因素有：HCG10万IU/1.；子宫明显大于相应孕周；卵巢黄素化囊肿直径大于6cm；年龄大于40岁；重复葡萄胎。(4)子宫切除术：高危患者，不需保留生育者
42、，可考虑化疗后作子宫切除术。(5)随访：葡萄胎清除后每周1次作HCG定量测定，直到连续3次阴性，以后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年。()随访内容：了解有无咳嗽、血痰、胸痛及异常阴道流血；检查阴道、宫颈、子宫及卵巢有无转移灶；查尿HCG定量，术后68周一般转阴性；卵巢黄素囊肿可自然消退；作胸透检查，需要时拍胸部X线片。二、妊娠滋养细胞肿瘤：常见为侵蚀性葡萄胎及绒癌，葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌，而非葡萄胎妊娠后只继发绒癌。(一)临床表现1 .无转移滋养细胞肿瘤大多数继发于葡萄胎后，仅少数继发于流产或足月产后。(1)阴道流血(2)子宫复旧不全或不均匀
43、性增大(3)卵巢黄素化囊肿(4)腹痛(5)假孕症状2 .转移性滋养细胞肿瘤大多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。主要经血行播散。最常见的转移部位是肺(80%)o由于滋养细胞的生长特点之一是破坏血管，所以各转移部位症状的共同特点是局部出血。(1)肺转移：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁及穹隆，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。(3)肝转移：多数无转移相关症状，也可表现上腹部或肝区疼痛、黄疸等。(4)脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。脑转移的形成可分为3个时期，瘤栓期，脑瘤期，脑疝期。(5)其他转移：包括脾、肾、膀胧、消化道、骨等，其症状视
44、转移部位而异。侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别：唯一鉴别点为组织学检查是否见到绒毛结构。无组织学检查时，两者通过先前妊娠、潜伏期及是否较早发生肝、脑转移来鉴别。三、临床分期：包含了解剖学分期和预后评分系统两个部分。四、治疗原则：以化疗为主，手术和放疗为辅。常用药为KSM、5-FU、MTX、CTX,方案常为其中两种或三种联合应用。六、子宫脱垂目的要求：（一） 了解子宫脱垂的诊断、分度与鉴别诊断（二） 压力性尿失禁的检查（H）子宫脱垂的处理原则（四）了解手术前、后处理见习方法：示教子宫脱垂病例，询问病史，示教如何作妇科检查，结合病例进行讨论，作出诊断，并拟定治疗方案。指导方法与内容：（-）诊断与分度：1
45、.注意询问有无分娩损伤、产褥早期体力劳动、长期腹压增加（长期慢性咳嗽、便秘、超重负荷等）等病史，了解年龄。2 .腰部酸痛和下坠感、久立后加重；自觉外阴部肿物突出，用力时加大、休息后缩小，甚至用手推送才能回纳；长期摩擦后突出肿物流血或脓血分泌物；解尿不尽、尿潴留；腹压增加时尿失禁。3 .子宫脱垂分度：I度轻型：宫颈外口低于坐骨棘水平，距离处女膜缘小于4cm,未达处女膜缘。重型：宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘。度轻型：宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内。重型：宫颈及部分宫体己脱出阴道口。In度宫颈及官体全部脱出阴道口外。4 .阴道前后壁膨出分度（即膀胱膨出、直肠膨出）：轻度：外阴部可见到阴道壁，但未脱
