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1、最新：骨质疏松性骨折后再骨折现状及管理策略的研究进展(全文)摘要骨质疏松症及其导致的骨质疏松性骨折发生率逐年增加，越来越多的学者关注到骨质疏松性骨折后2年内是再骨折的高风险时期，更是骨折二级预防的关键窗口期。骨质疏松性骨折是再骨折的重要危险因素，骨折后的时间间隔及骨折部位等诸多因素影响再骨折发生，因此传统的骨折风险评估工具并不适用于再骨折风险评估，新兴的再骨折风险评估工具已有初步报道。随着骨折联络服务(fracture1.iaisonservices,F1.S)在全球范围内推广，综合管理策略在再骨折管理中行之有效，可提高骨质疏松性骨折患者的确诊率、治疗率和药物依从性，降低再骨折风险。但目前全球
2、范围内存在多种不同模式的F1.S项目，部分国家及地区的临床医生对骨质疏松性骨折后的管理缺陷存在认识不足、重视程度不够的问题，再骨折风险仍然迫在眉睫。通过系统性阐述骨质疏松性骨折后再骨折的最新现状、影响再骨折的危险因素及新兴的再骨折风险评估工具，从规范化抗骨质疏松症药物治疗、开展多学科协助的F1.S以及重视早期、个性化的康复治疗三个方面梳理再骨折的防治管理策略，以期为我国骨质疏松性骨折后管理提供参考和借鉴。随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松症及其导致的骨质疏松性骨折发生率逐年增加，已成为危害社会公共健康的突出问题。2018年，国家卫生健康委员会发布的首个中国骨质疏松症流行病学调查数据显示，我国绝经
3、后女性骨质疏松症患病率高达32.1%,骨质疏松性骨折患病率为9.7%io骨质疏松性骨折不仅增加再骨折风险、降低患者生活质量，更是老年患者致残、致死的主要原因。Johansson等发现初次骨质疏松性骨折后2年内再骨折风险明显增加，因此提出了一个新的观点此时具有“迫在眉睫的再骨折风险(imminentriskofre-fracture)”，并确定初次骨折后是骨质疏松性骨折二级预防的一个关键窗口期。然而，目前骨质疏松性骨折后管理欠缺，临床实践中对骨折患者的骨质疏松症诊断、评估和规范化治疗重视不足。2012年以来，国际骨质疏松基金会(Internationa1.OsteoporosisFoundati
4、on,IOF)积极倡导”攻克骨折(capturethefracture)”行动，即旨在对骨质疏松性骨折患者提供最佳实践标准，推广骨折联络服务(fracture1.iaisonservices,F1.S)o这一行动得到全球多个国家响应，有效地提高了骨质疏松性骨折患者的确诊率、治疗率和药物依从性，降低了再骨折风险和死亡率【3,4】。本文系统性回顾近年来骨质疏松性骨折后再骨折的相关文献，从骨质疏松性骨折后再骨折的危险因素、风险评估工具及综合管理策略三个方面梳理一些新的观念及理念，以期为我国骨质疏松性骨折后管理提供参考和借鉴。一、文献检索策略本文以“骨质疏松性骨折”和（“再骨折”或“二次骨折”或“迫在
5、眉睫的骨折”或“骨折联络服务”）为检索策略，在中国知网、万方数据库和中华医学期刊全文数据库进行检索,并以PsteoPOrotiCfractureAND（,refracture0Rsecondaryfracture,ORimminentfractureORfurtherfractureORsubsequentfracture,ORfracture1.iaisonservices,ORnF1.S）为检索策略，在PubMedsWebofScience数据库中进行检索。文献纳入标准：文献类型为论著及综述；文献内容与骨质疏松性骨折后再骨折密切相关。排除标准：文献类型为会议论文、学术论文及评论等；质量较低
6、、证据等级相对不足的文献；中文和英文之外的其他语种文献。检索时间为各数据库建立至2022年4月20日，重点选择近5年的文献。共检索到相关文献789篇，EndNote软件排除重复文献110篇，浏览题目和摘要排除无关文献221篇根据纳入与排除标准排除文献342篇，浏览全文后排除29篇，最终纳入文献87篇，其中英文文献75篇，中文文献12篇（图1）。过住MNUM.再力数集监W中华灰学IiHq令NINK内未关女外相大中tXM7H9Q/过牧（I1.t除/Vjuuma修修第人NAUnJ图1文献筛选流程图。最终纳入文献87篇，其中英文文献75篇、中文文献12篇二、骨质疏松性骨折后再骨折的风险迫在眉睫骨质疏松
7、性骨折指因骨量降低及骨微结构破坏引起骨骼脆性增加，在日常生活中受到低能量外力作用而发生的骨折5。骨质疏松性骨折常见部位包括椎体、骸部、横骨远端和肱骨近端，即主要骨质疏松性骨折(majorosteoporosisfractures,MOFs)o骨质疏松症的患病率随人口老龄化加剧而逐年增加，预估到2035年我国骨质疏松性骨折数量将达到483万例，2050年将增加至约600万例，治疗成本高达254亿美元，给社会和家庭带来了沉重的经济负担6。Soreskog等7的一项纳入231769例50以上妇女的研究显示,骨质疏松性骨折后2年内再骨折风险最高，随后风险逐渐下降，但仍高于无骨折史人群。RoUX和Bri
8、Ot8基于流行病学和药物起效时间,建议针对骨质疏松性骨折后2年内的高骨折风险患者尽早接受抗骨质疏松症治疗和制定跌倒预防方案。目前，国内外临床医生对骨质疏松性骨折管理的重视程度严重不足9。Wang等10报告骨质疏松性骨折后42.0%的患者从未检测过骨密度，只有69.6%的患者接受了钙剂和(或)抗骨质疏松症药物治疗。Ma1.1.e等11报告发生骨质疏松性骨折时未接受抗骨质疏松治疗的患者中，在术后18个月的随访中发现只有约10%的男性和不足20%的女性患者接受了抗骨质疏松症药物治疗，绝大多数患者未得到有效治疗。因此，包括脆性骨折协会(Fragi1.ityFractureNetwork,FFN)和IO
9、F在内的全球多个组织共同倡导”全球呼吁行动(g1.oba1.ca1.1.toaction)”，以提高骨质疏松性骨折管理及二级预防12。三、骨质疏松性骨折后再骨折的危险因素骨质疏松性骨折本身即为再骨折的主要危险因素，但近期发生的骨折较既往骨折更能预测再骨折的发生，骨折部位、性别、手术、药物及健康状态等其他因素同样影响再骨折风险。(-)近期骨折初次骨折后的时间间隔是影响再骨折发生和启动预防干预的关键因素。Adachi等13报告骨质疏松性骨折后再骨折发生率为17.8%,再骨折多发生在骨折后2年内。Wong等14的研究结果同样显示，约50%再骨折发生在初次MOFs后2年内。Ba1.asubramani
10、an等15的一项纳入377561例65岁以上妇女的研究显示，初次骨折后1、2、5年的再骨折发生率分别为10%.18%和31%o杨朝旭等16报告骨质疏松性椎体压缩骨折(OSteoPorotiCVpressionfractures,OVCFs)患者术后5年内再骨折发生率为77.9%不论是男性还是女性初次骨折后再骨折的风险均随骨折后时间推移逐渐降低，因此骨折后的最初数年(特别骨折后2年内)是预防再骨折的黄金时间，应及时开展有效治疗17。（二）骨折部位任何部位的骨质疏松性骨折均可增加再骨折风险，3年内再骨折发生率达11.3%但是不同骨折部位对再骨折风险的影响存在差异18,19。Shim等20的一项纳入
11、73717例50岁以上患者的研究显示，初次骨折部位是再骨折的重要危险因素，骰部骨折后2年内再骨折风险最高HR=7.51r95%CI（6.77,8.34）,其次是椎体HR=1.99r95%CI（1.91,2.06）oChen等21的一项纳入375836例患者的研究显示，初次能部骨折后2年内再骨折风险最高，再骨折部位主要在初次骨折部位而初次非髓部骨折后再骨折部位主要在椎体。IConarU等22报告，相比于MOFs,中心性骨折（定义为椎体、馥部、肱骨近端、骨盆、肋骨、肩胛骨、锁骨和胸骨骨折）能更准确地预测再骨折风险。在最近的一项研究中，50岁以上患者初次椎体骨折后1年内再骨折发生人数为14.5/10
12、0人年，高于其他部位的再骨折风险23。韩国一项纳入41417例患者的研究显示初次横骨远端骨折后4年内再骨折发生率为14.74%,其中脊柱是再骨折最常见的部位（46.68%）,其次是腕部（37.2%）、髓部（11.6%）和肱骨（4.52%）,因此挠骨远端骨折也是再骨折的危险因素24。（三）性别性别是骨质疏松性骨折后再骨折的重要风险因素。传统观念认为，老年女性雌激素水平急剧下降，雌激素对破骨细胞的抑制作用降低，破骨细胞介导的骨吸收作用增强，引起骨折风险增加18。Ho-1.e等25进行的一项随访长达20年的研究显示，女性初次骨折后再骨折风险高于男性，但死亡风险反而低于男性。然而，Morin等26的一
13、项长达25年的随访研究显示，在初次骨折后的早期阶段，男性再骨折风险高于女性。来自冰岛Reykjavik数据库的研究同样显示初次骨折后男性主要部位再骨折风险高于女性17。因此，需要更多的高质量随机对照试验(randomizedcontro1.1.edtria1.1.RCT)来证实性别与骨质疏松性骨折后再骨折风险之间的相关性。(四)药物骨质疏松性骨折患者通常因合并内科疾病而需要服用多种药物，而许多药物与骨折、再骨折风险增加相关27。那么骨质疏松性骨折后停用或加用这些药物是否会影响再骨折风险?Munson等28的一项纳入138526例患者的研究显示，骨折后仅停用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(se1.
14、ectiveSeratoninreuptakeinhibitors,SSRI)可降低再骨折风险；而骨折后使用五类骨折高风险药物，即SSRI,三环类抗抑郁药、抗精神病药、质子泵抑制剂和非苯二氮连类安眠药会增加再骨折风险。vandeVen等29报告正在使用的抗抑郁药与MOFs后1年内再骨折风险相关。因此，临床医生采用的干预措施应更多地集中在骨折后避免加用骨折高风险药物，而不是停止正在使用的药物。(五)健康状态患者的健康状态与再骨折风险密切相关。合并糖尿病或心脏疾病的患者发生骨质疏松性骨折后再骨折的风险明显增加30,31。患有骨质疏松症者多为老年人，常合并多种内科疾病，Char1.son合并症指数(
15、Char1.sonComorbidityindeX,CCI)是一种基于患者疾病数目及严重程度对合并症进行量化的指标。文献报道，CCI评分越高，再骨折风险越大，当CCI评分5时再骨折风险增加79%95%CI(1.671.1.92)20z32o对OVCFS后再骨折风险，学者建议使用中轴骨密度和肌肉含量进行评估，1.1.椎体CT值50Hu、1.3椎体平面的骨骼肌指数(男性36.0cm2m2x女性29.0cm2m2)是OVCFs后再骨折的独立危险因素，其OR值分别为15.26095%CI(6.957z33,473)和2.27195%CI(1.069,4.824)33,34；但多裂肌面积和脂肪浸润并不影
16、响OVCFS术后邻近椎体再骨折35。(六)手术手术相关因素同样影响骨质疏松性骨折后再骨折发生，特别是采用推体成形术治疗OVCFs。椎体成形术后椎体再骨折分为手术椎体再骨折和非手术椎体再骨折。Xiong等36报告OVCFS术后2年内手术椎体再骨折的发生与椎体内裂隙、骨水泥-终板未接触、手术椎体复位率和椎体终板骨折相关，如果术前存在椎体终板骨折，术中注入骨水泥则可能引起椎体前缘移动，一方面使椎体内骨水泥分布不均匀，导致骨水泥-终板未接触，另一方面会使椎体的轴向应力转化为水平应力，引起椎体再骨折。Zhu等37的一项纳入10项研究的荟萃分析发现，椎体内裂隙、椎体前缘高度、Cobb角矫正过度和低骨水泥剂
17、量是手术椎体再骨折的危险因素。OVCFS术后非手术椎体再骨折与手术椎体前缘高度恢复率、骨水泥渗漏至椎间盘和骨水泥分布不均有关38,39。但两项荟萃分析显示，与非手术治疗相比，骨水泥椎体强化不会增加椎体再骨折风险，椎体再骨折可能是骨质疏松症的自然进程40,41。宁磊等42认为，OVCFS术后椎体再骨折的主要原因是骨质疏松程度、女性及初次双节段骨折。因此，需要进行多中心、大样本的ReT以证实椎体成形术与椎体再骨折的相关性。四、骨质疏松性骨折后再骨折的风险评估工具骨密度是反映骨强度的一个重要指标，既往许多研究表明骨密度是骨质疏松性骨折的重要预测指标，类似于血压对预测中风风险的作用43o然而，至少有一
18、半的骨质疏松性骨折患者骨密度T值2.5,部分T值-2.5的患者并未发生骨质疏松性骨折，骨密度相同患者的骨折风险也不尽相同44。因此，在临床实践中应用骨密度评估骨折风险时还需要全面考虑患者骨骼特征和其他临床因素。骨折风险评估工具(fractureriskassessmenttoo1.rFRAX)由谢菲尔德大学开发，目前全球有66个国家(占全球80%以上的人口)使用FRAX工具进行骨折风险评估。FRAX中明确将既往骨质疏松性骨折史作为再骨折的危险因素。然而再骨折风险并非恒定不变，受骨折部位、骨折后时间及发生骨折的年龄等因素影响14,45,46。Kanis等47基于前两年内发生的骨折计算骨折概率比，
19、用于调整传统FRAX预测的骨折概率，骨折概率比因骨折部位不同而不同，且高度依赖于年龄。最近，有学者提出骨应变指数(bonestrainindex,BSI)用于预测骨质疏松性骨折后再骨折发生。BSI是由腰椎双能X线吸收法(dua1.-energyX-rayabsorptiometry,DXA)扫描衍生，基于有限元分析得到的反映骨强度的指标48。随着人工智能(artificia1.inte1.1.igence,A1.)在各个领域的广泛应用，应用AI技术预测骨质疏松性骨折的可能性已初见端倪。UIiVieri等49进行的一项前瞻性、纵向、多中心的研究，基于AI分析识别出BSI是预测初次椎体骨折后再骨折
20、的危险因素。椎体成形术是治疗OVCFS最常用的手术方式，术后通常伴随脊柱生物力学不稳定。Kim和Ju50基于OVCFS患者脊柱后凸角、椎体后凸角、椎体高度、骨水泥增强节段、骨密度和骨折部位进行脊柱稳定性预测评分，用于预测患者椎体再骨折风险，计算的分值越高表明再骨折风险越大。五、骨质疏松性骨折后再骨折的综合管理策略(-)规范化抗骨质疏松症药物治疗骨质疏松性骨折后及时使用抗骨质疏松症药物是预防再骨折的有效方法，3年内再骨折风险可降低40%51,52.目前常用的抗骨质疏松症药物包括骨吸收抑制剂和骨形成促进剂。因双瞬酸盐的有效性、相对成本低和可获得的长期安全性数据而使其成为目前使用最广泛的抗骨质疏松症
21、药物。vanGee1.等53的一项纳入5O1.1.例50岁以上骨质疏松性骨折患者的前瞻性队列研究显示，口服双瞬酸盐明显降低再骨折风险HR=0.60,95%CI(0.49,0.73)o1.ee等54的一项纳入12项RCT共5670例骨质疏松性骨折患者的荟萃分析结果显示，口服或静脉滴注双瞬酸盐均可有效降低再骨折风险9R=0.499,95%CI(0.418,0.596)o地舒单抗是一种完全人源化的单克隆抗体，通过结合核因子KB受体活化因子配体(receptoractivatorofnuc1.earfactorkappa-B1.igand,RANK1.)抑制破骨细胞活化，从而抑制骨吸收，提高骨密度。K
22、end1.er等55基于FREEDOM研究显示，接受地舒单抗治疗3年后，再骨折风险降低35%95%CI(0.41,1.03),在10年延长研究中，再骨折风险降低41%95%CI(0.43,0.81)特立帕肽是一种甲状旁腺激素类似物，具有刺激成骨细胞活性，从而促进骨形成。Yang等56报告对OVCFS患者采用椎体成形术及术后应用特立帕肽治疗1年，手术椎体高度明显增加、再骨折风险明显降低。Saito等57的一项纳入26项RCT的荟萃分析显示，抗骨质疏松症药物均能有效降低椎体再骨折风险(RR=O.380.77),但只有双瞬酸盐和甲状旁腺激素能有效降低非椎体再骨折风险其RR分别是0.59和0.64。R
23、omosozumab是一种人源化硬骨抑素的单克隆抗体，具有促进骨形成和抑制骨吸收双重作用的新一代抗骨质疏松症药物。Jin等58的一项纳入41项RCT的荟萃分析显示，抗骨质疏松症药物明显降低OVCFS后椎体及非椎体再骨折风险(RR=0.310.71),其中Romosozumab降低椎体再骨折风险优于阿仑瞬酸盐(RR=0.64,95%CI(0.49,0.84)因此,相较于骨吸收抑制剂，骨形成促进剂可能更适合用于防治骨质疏松性骨折后再骨折。抗骨质疏松症药物治疗的依从性、开始用药时间与预防再骨折密切相关。药物治疗的依从性包括两个方面：药物占有率(medicationpossessionratio,MP
24、R)和用药持续时间。Keshishian等59进行的一项纳入103852例65岁以上骨质疏松性骨折妇女的研究显示，相较于依从性好的患者(MPR80%),依从性差的患者髓部、骨盆、股骨再骨折风险增加32%95%CI(1.09,1.59),椎体再骨折风险增加34%95%CI(1.09,1.63)oDeg1.iEsposti等60的一项纳入3475例椎体或骸部骨折患者的研究显示，相较于药物治疗依从性差的患者(MPR40%)提高抗骨质疏松症药物治疗的依从性(MPR80%)可显著降低再骨折风险HR=0.228,95%CI(0.139,0.376)oHsu等61的一项纳入946例能部骨折患者的研究显示，相
25、较于药物治疗时间短于1年者，髓部骨折后持续使用抗骨质疏松症药物治疗1年以上者可显著降低再骨折风险HR=0.64,95%CI(0.41,0.99)oWang等62的一项纳入9986例能部骨折患者的研究显示，相较于早期给予抗骨质疏松症药物(骨折后15-84d),晚期干预(骨折252d之后)的再骨折风险增加93%95%CI(1.29,2.89)o尽管抗骨质疏松症药物可有效降低骨质疏松性骨折后再骨折发生，但Iba等63报告在日本外科手术治疗骨折后仅有16.2%的患者接受抗骨质疏松症药物，其在10年前进行的另一项研究显示，外科手术治疗骨折后有13%的患者接受抗骨质疏松症药物64。因此,在过去的10年间，
26、日本骨质疏松性骨折患者的药物治疗率提高极其有限。在美国，Keshishian等65进行的一项纳入103852例65岁以上妇女的研究显示，骨质疏松性骨折后1年内抗骨质疏松症药物的治疗率仅为27.7%因此，老年患者发生骨质疏松性骨折后接受抗骨质疏松症药物规范化治疗的比例在全世界范围内普遍偏低。Mo等66对452名骨科医生进行了问卷调查，发现骨科医生普遍缺乏骨质疏松性骨折二级预防的系统教育，仅有约50%的骨科医生在临床实践中开展了骨折风险评估、患者教育和定期随访工作。Shin等67的一项研究显示，在骨科医生采取了积极的骨质疏松管理措施后，如骨密度检测和应用抗骨质疏松症药物，随访4年所有部位再骨折风险
27、降低65%、骸部骨折风险降低86%因此，需要开展综合预防措施以及系统性继续医学教育，以鼓励骨科医生在筛查、评估、规范化治疗、教育和随访方面承担更大的责任。预防骨质疏松性骨折后再骨折是一个长期的过程，既要加强患者科普教育，使其认识到长期治疗的必要性；又要加强医生教育，提高对骨质疏松性骨折的认识以及重视程度。（二）开展多学科协助的F1.SF1.S是一种以骨折联络协调员为基础，主要针对骨质疏松性骨折患者进行系统地识别、筛查、评估、治疗及随访的多学科团队协作的二级骨折预防项目68。F1.S的基本原理是充分利用骨质疏松性骨折后的窗口期为骨折二级预防提供机会。Ganda等69将常见的F1.S模式由难到易大
28、致分为四种类型：A类是最全面的“3i”模式，包括识别骨质疏松性骨折患者(identify)、评估再骨折风险(investigate)并启动抗骨质疏松症治疗(initiate);B类是“2i”模式,主要识别患者(identify)及评估风险(investigate);C类是Ti”模式，重点识别患者后告知患者及其家庭医生(identify);D类是“Oi”模式，仅为患者提供抗骨质疏松的治疗教育。进一步荟萃分析显示，开展A类的“3i”模式后，骨密度检测率增加至79%,药物治疗率增加至46%,而D类”OV模式的药物治疗率仅为8%o不同模式的F1.S项目产生的临床效果不尽相同。IOF于2015年提出了评
29、估F1.S效果的最佳实践框架(bestpracticeframeworkzBPF)1.基于13项评定指标分为金牌、银牌、铜牌和黑牌(证据不足)，来自六大洲的60家医院参与了问卷调查，其中27家医院获得金牌、23家获得银牌、10家获得铜牌70。在Senay等71的研究中，加拿大两家骨科门诊开展F1.S项目2年，其DXA筛查、抗骨质疏松症药物治疗的依从性及定期随访率均达到80%以上，骨质疏松性骨折后再骨折发生率降低至2.6/100人年。Scho1.ten等72的一项纳入1840例骨质疏松性骨折患者的研究显示，美国三级医学中心开展F1.S项目后，抗骨质疏松症药物治疗的依从性达到80%以上，骨质疏松性
30、骨折后再骨折发生率降低至1.05%oAxe1.sson等73的一项纳入21083例MOFs患者的多中心研究比较了瑞典不同地区的医院开展F1.S项目降低再骨折风险的效果，结果显示开展F1.S项目的医院患者主要部位再骨折风险降低18%95%CI(0.73,0.92),而未开展F1.S项目的医院再骨折风险无变化。Wu等74的一项纳入74项研究的荟萃分析结果显示，与未开展F1.S项目的患者相比，开展F1.S项目后骨质疏松性骨折患者的骨密度检测率增力口24%95%CI(0.18z0.29),药物治疗率增力口20%95%CI(0.16,0.25)。治疗依从性增加22%95%CI(0.13,0.31),再骨
31、折发生率由13.4%降低至6.4%。开展F1.S项目对骨质疏松性骨折后再骨折的影响也具有时效性。1.i等75的一项纳入16项研究的荟萃分析显示，开展F1.S项目可显著降低再骨折风险OR=0.70,95%CI(0.52,0.93)。然而，在开展时间短于2年的研究中F1.S并不能降低再骨折风险；开展时间超过2年的研究中F1.S可显著降低再骨折风险OR=057,95%CI(0.34z0.94)oHuntjens等76报告开展F1.S项目1年后非椎体再骨折风险仅降低16%95%CI(0.64,1.10),开展2年后降低56%95%CI(0.25,0.79)开展F1.S项目是防治骨质疏松性骨折后再骨折的
32、有力措施。F1.S项目的模式和开展时间是影响实施效果的重要因素，因此有必要采取量化指标衡量F1.S项目的有效性77。亚太地区的一些专家建议，良好的F1.S应在各个国家的骨折二级预防指南制定方面发挥主导作用78。(三)重视早期、个性化的康复治疗骨质疏松性骨折后康复治疗是采用多种康复方法同时或序贯干预，包括健康宣教、运动疗法、辅助器具使用等，以最大程度地促进骨折愈合、恢复功能和降低再骨折风险79。适当的康复治疗计划应综合考虑骨折部位、固定状态及全身状况，具体措施包括早期的关节活动、肌肉增强锻炼以及长期的平衡训练和跌倒预防80。骨质疏松性骨折患者多为老年人，骨折后手术治疗以及长期的抗骨质疏松症药物治
33、疗给患者带来诸多负面情绪，因此健康宣教是骨折后管理的第一步。应充分告知患者及其家属有关跌倒和再骨折的高风险，特别是在骨折后2年内，并指导饮食、跌倒预防和康复锻炼的具体方法81,82。更重要的是，患者应该意识到骨质疏松性骨折及再骨折可治、可防。目前，关于康复治疗对骨质疏松性骨折后再骨折影响的相关研究较少。Deng等83报告OVCFS患者接受椎体成形术后加强腰背肌功能锻炼可以提高骨密度和促进椎体高度恢复，明显降低椎体再骨折的风险。因此，坚持定期锻炼，如负重训练、肌肉锻炼、平衡训练和姿势训练等，有助于改善身体功能、生活质量和减少跌倒风险。既往骨折史是再骨折危险因素，既往跌倒史也是再次跌倒的危险因素。
34、Dewan等84报告既往跌倒次数2次是挠骨远端骨折患者再次跌倒的独立危险因素OR=4.1,95%CI(1.1,15.8)o亚太地区一些专家建议将过去1年内跌倒次数22次或害怕跌倒的患者判定为跌倒高危患者78。因此，应在康复理疗师的协助下评估患者身体状况，制定个性化康复措施以改善患者在行动、步态和平衡方面的障碍，从而降低跌倒和再骨折风险85。六、总结与展望包括骨科医生在内的相关临床医生对骨质疏松性骨折带来的严重危害以及骨折后的管理缺陷存在认识不足、重视程度不够的问题。在临床实践中,首先应明确骨质疏松性骨折后12年内再骨折风险迫在眉睫;其次应提高骨质疏松性骨折后再骨折的风险评估能力；最后建立包括规
35、范化抗骨质疏松症药物治疗、多学科协助的F1.S以及重视早期、个性化康复治疗的综合管理策略。以上三点应作为我们今后开展骨质疏松性骨折后再骨折防治管理策略的出发点和重点。积极开展防治骨质疏松症的措施可以有效预防骨质疏松性骨折后再骨折发生。然而，在骨质疏松性骨折后管理及骨质疏松症诊治方面，我国还面临着诸多问题，如人口基数庞大、医疗资源总量不足及分配不均匀、相关医疗专业流程制度不合理等。因此，在我国建立多学科协助的骨质疏松诊疗中心及开展中国特色的F1.S项目迫在眉睫，近期发布的我国首个骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识将有益于提高我国骨质疏松性骨折后再骨折防治管理，有益于改善患者的治疗效果和生活质量86,87,88。
