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1、1入院-(1)2 .心月市复苏-(2)3 .无菌技术操作-一一(3)4 .手的清洁和消毒-(5)5 .体温、脉搏和呼吸测量，去(7)6 .U测最去-(9)7 .患者意识SJg测量法-(10)8 .瞳孔测量法-(H)9 .体重测量法-(12)10 .出入记录-(13)11 .血糖水平监测-(14)12 .血氧监测(15)13 .心电监测-(16)14 .除崛术-(17)15 .口服给药法(18)16 .皮内；身行去(20)17 .皮下/肌肉四去-(22)注射法(24)19 .静脉输液(25)20 .外周静脉套管针留置术(28)21 .输血-(30)22 .经外周穿刺中心静脉导管置管术(PICC)
2、(34)23 .输液泵操作(38)24 .声锄叙作班(39)25 .雾化吸入(41)26 .氧疗法：面罩给氧和鼻导管给氧-(42)27 .呼吸的护理(44)28 口藏蝴应用-(46)29 .上呼吸工n的护理(48)30 .气管插管的护理-(49)31 .气管插管术后护理-(51)32 .大量不保留灌肠-(53)33 .保留灌肠-(55)34 .经口咽、鼻咽吸痰(56)35 .经鼻气管内吸引(57)36 .导尿(59)37 .膀胱冲的(61)38 .排便训练(62)39 .尿液标本收集法-(63)40 .血液标本收集法-(64)41 .粪便标本收集法-(65)42 .痰液标本收集法-(66)43
3、 .铺床-(67)44 .晨间护理-(68)45 .口腔护理-(69)46 .床上擦浴法(71)47 .床上洗头法-(72)48 .酒精擦浴法-(73)49 .约制的使用法(74)50 .轴绕身法(76)51ffi患者-(78)52 .协助患者坐轮椅法(80)53 .喂食(82)54 .鼻饲法(83)55 .胸腔闭式引流的护理-(85)56 .术后伤口敷料观察(87)57 .腐空引流管的护理(88)58 .T型管的护理(90)59 .三腔二囊管的使用-(92)60 .人工造口袋使用法-(93)61 .洗胃-(94)62 .胃肠减压-(96)63 .冷敷-(98)64 .热敷-(100)65 .
4、眼瞬药法-(102)66 .眼部手术剪睫毛法-(103)67 .耳药滴入法-(104)68 .鼻药滴入法-(105)69 .鼻部手术剪鼻毛法-(106)70 .婴儿沐浴法(107)71 .会阴伤口的护理(109)72 .产科四步触诊法(UO)73 .小儿头皮静腌液法(U1.)74 .穿脱隔离衣法-(112)75 .癌症患制护理-(113)76 .护理文件书写-(116)77 .尸体护理-(122)78 .出院-(123)附件:操作评分标准-(124),入院1.目的f患者受到热情接待，熟悉医院环境及相关规章制度，并得到准确及时的治疗。2.SJf的评估(1)入院的方式。(2)初步诊断和一般状态。(
5、3)入院原因。(4)床单位的位置：危重患者安置抢救室或距离护士站近的房间。由准备(1)患者准备：在住院处办理入院手续。(2)护理人员准备：根据患者情况准备床单位。将备用床改为暂空床，急诊手术者铺麻醉床，通知责任医生和责任护理人员。(3)物品准备：体温计、听诊器、血压计、患服一套、空病历一份、床头卡一张和住院一览卡TE如危重昏迷患者另备：氧气装置、吸引装置、手电筒、压舌板、一次性横单1-2块及其他急救物品。的实施(1)接待患者：热情接待患者及家属，嚣身份(无意识者通过家属)，测量患者体重，记录体温单相应栏中，带患者到指定床位。(2)建立病历：建立入院登记；填写床头卡、一览表；填写病历楣栏项目页数
6、，分别记录和绘制入院时间、测得的体温、呼吸、脉搏、血压、体重的数值；排列成入院病历J1.质序，放在病历夹内，交给责任医生。(3)护理评估：责任护士到床边做好自我介绍，按护理程序收集患者健康资料，进行护理评估，无法沟通者通过家属获取，24/W寸内完邮理病历。(4)协助医生查体，如病情危急，立即参加抢救。(5)入院宣教：在病情允许的情况下，向患者介绍病区环境、责任医生、护士长及辅助人员；介绍病区有关规章制度，如：住院须知、探视制度、陪伴制度等。(6)执行医嘱，通知营养室准备患者膳食。出同时接待多个住院患者时,注意观察病情，按病情的轻重妥善安置患者。二心肺复苏1.目的出对各种原因引起的休克、昏迷、心
7、力衰竭、呼吸困难、创伤意外引起呼吸心跳停止的患者进行抢救。出评估(1)观察脸色青紫，呼唤患者，拍打脸颊，压迫人中或眶上神经，观察瞳孔。(2)摸颈动脉，先摸喉结，再向夕Ha滑动到胸锁乳突肌前缘，颈动脉沟内停留510秒；同时听呼吸音，看呼吸运动。出准备：心脏按压板、简易呼吸气囊、除颤器、脚垫。Fb实施(1)胸外按压：一手掌根部放于患者胸骨中下1/3交界处，另一手交叉于上，借臂、肩和体重的力量，有节奏的把胸骨向脊柱压迫。每按一次胸骨下降至少5cm,每次按压后，宜做极短时间停留于加压状态，反对跳跃或冲击式按压，以减少心脏血倒流，松开按压时，手掌仍在原位。S压节律成人Ioo120次/分，儿童120140
8、次/分，按压30次。婴儿抢救时一只手按压即可。小儿按压定位：乳头连线与胸骨中线交界处一横指，力度为胸骨下陷1.3cm,(根据年龄酌情考虑下陷程度)。(2)开放气道：仰头抬颌或托颌法将患者气道打开，及时清除口咽异物及分泌物。(3)人工呼吸：以EC或OK手法固定面罩,面罩包住患者口鼻，无漏气，送气时间1秒，送气量500600m1./次，送气2次，观察患者胸廓是否起伏。(4)每个周期5个循环。(5)复苏成功的标志：患者面色转红，口唇红润，自主呼吸恢复，心跳恢复，大动脉有搏动，肢体末梢温暖，瞳孑豌小。(6)生命支持：帮助医生实施除颤，并记录除颤前后及整个过程的心律。复苏成功后应立即转入ICU或CCU,
9、实行T命支寺。(7)安慰家属。出争分夺秒，就地抢救，患者置平卧。出简易呼吸气囊完好无破损，处于备用状态。由清除口腔分泌物，异物，保持气道开放，以便通气。m按压心脏部位要准确，用力合适，防止压断肋骨损伤内脏。三无菌技术基本操作1.目的由保持无菌物品或无菌区不被污染，防止一切微生物侵入机体，避免给患者带来不应有的损害。出评估(1)护理人员的无菌观念。(2)环境是否清洁。(3)操作的空间是否宽敞。(4)无菌包、无菌持物钳等无菌物品是否过期。出准备(1)物品准备：无菌持物钳及盛有消毒液的大口容器、贮槽(内置换药碗、钳子等)纱布罐、棉球罐、无菌溶液、无菌包、无菌巾、无菌手套、治疗盘、弯盘、棉签、安尔碘、
10、75%酒精、用器、笔。(2)护理人员准备：戴好口罩、帽子，洗手。出实施Q)使用无菌钳法H开容器盖。钳端闭合、垂直取出持物钳。保持钳端向下；就近夹取无菌物品。钳端闭合、垂直放入。松开轴关节，盖好容器盖。(2)无菌容器使用法开盖内面朝上，放稳妥，注意手不可触及容器的内面，用毕及时盖严。从无菌容器中取物时，无菌钳不可触及容器边缘。持无菌容器时，手托底部，不可触及容器边缘或无菌面。(3)取用无菌溶液法检置ffi签、瓶盖、溶液、容器的完好性，注意消毒、开瓶塞法正确。消毒瓶盖、开瓶盖。倒溶液、瓶签向掌心，先倒少许溶液冲洗瓶口、从原处倒出。盖瓶塞(必要时消毒后盖)。注明开瓶时间、24小时有效。(4)无菌包使
11、用法检杳无菌包名称、灭菌日期、灭菌标记。开包：解开系带卷起，依次打开各角。用无菌钳取出所需物品。磁扇斤痕包好，注明开包时间，24小时有效。需取小包内全部物品，可将包托在手E丁开，抓住包布四角，将包内物品放入无菌区中。(5)无菌盘法按无菌包使用法取一无菌巾于托盘上；铺盘，打开无菌巾，捏住无菌巾上层两角外面，扇形。折叠，开口边向外。无菌物品O覆盖边缘对齐，开口处向上翻折二次，两侧边缘向下翻折,4小时有效。(6)戴无菌手套法检有：无菌手套的号码、灭菌日期、灭菌标记；带手套：取滑石粉擦双手，按无菌技术要求戴好手套，保持外面无菌；脱手套：手套口翻转脱下，先消毒，手清洗。(7)感谢患者的配合。(8)整理用
12、物。3.谢勒出操作中严格遵守无菌技术操作原则。出保持环境清洁，操作前通风换气。四手的清洁和消毒1.目的出确保以下情况手的清洁(1)接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。(2)进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生J1.病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。(3)接触血液、体液和被污染的物品后。(4)脱手套后。出确保以下情况下手的消毒(1)进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。(2)接触血液、体液和被污染的物品后。(3)接触特殊感染病原体后。化评估：手的污染程度。出准备手设备：(1)病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，
13、开关采用脚踏式、月寸式或感应式。(2)肥皂应保持清洁、干燥，有条件的可用液体皂。(3)可用纸巾、风干机、擦手毛巾擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。(4)不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。出实施(1)洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指建、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒钟，流动水洗净。(见附图1:六步洗手法)(2)外科手消毒消毒刷洗手臂法：在用月巴皂流动水洗手的基础上，取无菌小刷蘸取洗手液涂擦手、臂，从留里附上IOCm,两手交替刷，包括指甲沟、指尖(间)、腕瞬处，按顺J聋进行无遗漏物防哟2分钟，丢弃小刷，以无菌水;中洗干净后，另取无菌局OK取洗手樨存、臂
14、2分钟，无菌水冲净后待干，或取无菌擦手巾擦干。先刷后洗消毒手臂法：首先取无菌刷蘸0巴皂液，按顺序无遗漏地刷洗手臂三遍，共约IO渊；府呼品启然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3分钟，特S瘦刷净指甲沟、指间、腕部。刷洗时，双手稍抬高。每遍刷完用流水冲净。冲洗时，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水反流到手。刷洗完后，用无菌小毛巾由手向肘部擦干。手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新刷洗。消毒手、臂：双手和前臂刷洗完毕，用无菌水冲洗干净，待自然干或无菌擦手巾擦干后，将服类(氯已定等)-醇类(异丙醇或乙醇等)消毒液3m1.5m1.涂擦于手和前臂，1分钟左右干后戴上灭菌手
15、套。连续进行手术的洗手消毒法：若连续进行下一台手术时，需重新按外科手消毒法进行。(3)卫生手消毒：医护人员在各种操作前，应用皂液流动水冲洗双手。进行各种操作后，应进行手的卫生消毒。S种治疗、操作前的消毒：进行各种治疗、操作前，医务人员用抗菌皂液和流动水洗手，如果手被感染性材料污染应使用有效消毒剂擦擦2分钟后,用流动水皂液洗净擦干后进行各种操作。连续治疗和操作的消毒：若接连进行治疗和操作时，每接触一个患者后都应用抗菌皂液和流动水洗手或快速手消毒液操擦2分钟。(4)接触传染病患者后手的消毒：医务人员为特殊传染患者检查、治疗、护理之前，应戴一次性手套或无菌乳胶手套，每接触一个患者应更换一副手套，操作
16、结束后用抗菌皂液及流动水洗手。若双手直接为传染病患者检查、治疗、护理或处理传染患者污染之后，应将污染的双手使用消毒描搓消毒2min后，再用皂液和流动水洗手。连续进行检查、治疗、护理患者时，每接触一个患者后都应抗菌皂液流动水洗手。或用快速手抗菌消毒剂揉擦2min。接触污染物品、微生物实验室操作后手的消毒：医护人员接触污染源之前，应戴好一次性手套或乳胶手套，然后进行操作，操作后脱手套用皂液流动水洗净。如手直接接触污物者，操作后应将污染的双手使用含醇或碘手消毒剂揉擦2分钟再用皂液流动水洗净。3.谢而出洗手时应用皂液和流动水将手洗净。由当手与患者接触前后或微生物污染源接触后(包括脱掉手套后)必须用皂液
17、流动水或用含醇的手消毒剂洗净双手，包括手部皮肤和指甲的所有表面。但在进行侵入性操作前如放置血管导管、导尿管、可选用手快速消毒剂进行洗手消毒。用外科洗手应将双手和前臂、指甲等彻底洗净后，再按程序作外科手消毒。五体温、脉搏和呼吸测,法1.目的1.患者生命体征得到及时准确的监测；协助疾病诊断。由评估：患者的年龄、意识状态、病情、测量前的进食、运动、情绪等情况。的准备(1)用物准备：测温盘内盛干净、干燥的体温计，读数在35。匚注意肛表与口、腋表分开放置。纱布、润滑剂(R用于直肠途径)，TPR记录本,笔和有秒针的表。(2)患者准备：确保在测量前至少15分钟没有食用热冷食物或饮料，没有抽烟，没有剧烈运动，
18、没有洗热水澡和冷水澡。Fb实施(1)测量体温向患者解释在读取体温前保持正确的姿势的重要性。您则S口温：将体温计的球状部放在患者的舌下，告知患者闭紧双唇含住体温汁，并避免咬住或说话；3分针后取出体温计，擦净，在视水平位置读取结果并记录在体温单本上；用冷水冲净体温计,擦;争并将其浸泡于乃的酒精中1030分钟；冲净并擦干保存。测量腋温：协助患者取仰捌立，解开甜讲擦干虾皮肤表面；将体温计放在腋下，并保持与皮肤折皱紧密接触，屈臂过胸，夹紧体温计，保持姿势5分钟；取出体温计，擦净，在视水平位置读取测量结果并记录在体温本上；用冷水冲净体温计，并将其浸泡于75%的酒精中1030分钟;冲净并擦干保存。测量直肠温
19、度：拉上窗帘，掀起被单并脱下裤子暴露出肛门；协助患者取左侧臣M立并使上面的腿屈曲；用润滑剂润滑直肠温度计并将它轻轻的插入肛门3-4cm的深度，如在插的过程中感到阻力，立即将温度计退出，物再插；一只手保持温度计的位置而另一只手放在患者臀部像寺患者静止不动，并使体温计保留在肛门内3分钟；取出肛表，用干净的帛布擦净，另用卫生纸为患者擦净肛门，翻被子，协助患者取舒适体位。在视水平位置读取测量结果并记录在体温本上；用冷水冲净体温计，并将其浸泡于乃的酒精中10-30分钟；冲净并擦干保存。(2)测量脉搏诊脉前应使患者保持安静。患者取仰臣M立时,手臂放于舒适位置，腕部伸直；如取坐位，请患者把肘部弯成90度角，
20、下面用一支撑物，使患者手臂呈休息状态，手腕伸展，手掌朝下。泱擞时，将食指、中指、无名指的指腹置于患者的梳动脉表面，压力大小以能清楚触到S动为宜，计数半分钟，将测得的脉率乘2,就是每分钟的脉搏数。异常脉搏应测1分钟。当脉搏细弱而触不清时.可用听诊器，数1分钟心率来代替触诊。记录脉搏频率，强度和节律,如果怀疑，重新测量一次。(3)测量呼吸STO搏后，仍将手登安在患者手腕上，在患者没有注意的情况下，观察患者胸部或腹部起伏，一吸一呼为一次。观察呼吸的深度和节律。成人和儿童数半分针后乘2,如果呼吸不规则，要数1分钟，婴J座数足1分钟。危重患者呼吸微弱不易嬷时，可用棉花少许置于患者鼻孔前，观察棉吹动情况，
21、力口以计数。记录1分钟呼吸抽。记录呼吸频率，深度，节律和力度。(4)感谢患者的配合。3谢而出在甩表时用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎。出精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温。由腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞患者不宜直肠测温；坐浴或灌肠者须待30分钟后才可测直肠/So出为婴幼儿、重患者测温时，护理人员应守护在旁。F发现体温和病情不相符时，应在床旁监测。出如患者不慎咬碎体温计时，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收；病情允许也可月艮用膳食纤维丰富的食物促进汞的排泄。出测量脉搏忌用拇指，以免拇指小动脉搏动和患者的脉搏相混淆。出为偏瘫患者测脉搏，
22、应选择健侧肢体。RJ异常脉搏，危重患者应诊脉1分钟；呼吸异常或婴幼儿应测呼吸1分钟。六血压测量法1.目的Fb患者的血压得到及时准确地监测；协助临床诊断和治疗。由评估(1)核对医学诊断及测血压的原因；确定测量频率。(2)评估影响血压的患者的因素以及外界的因素。(3)评估不适于测量血压的肢体状况。(4)核对最后测量结果及波动范围。出准备(1)用物准备：选择合适的血压计袖袋型号、听诊器。(2)患者准备：在测量前让患者处于稳定的、放松的、坐位或躺着，休息15分钟。出实施(上肢测血压法)Q)放置血压计：带好血压计至床旁，核对床号姓名，将血压计放置在垂直于患者心脏水平、平稳而平坦表面上。(2)上肢准备：患
23、者取坐位或卧位，暴露患者的上臂，将衣袖卷至肩下，袖口不可过紧，必要时脱袖，并将其手臂置于本人心脏水平的位置，掌心向上。(3)包裹袖带：驱尽袖袋内的空气，平整地包裹在上臂中部，松紧以能放入一指为宜，气袋的中部对着肘窝，使充气时压力正好压在动脉上,袖带下缘距离肘窝上23cm,将末端整齐地塞入里圈内，开启水银槽开关，在确定水银水平为O后连接袖袋与压力计。(4)测压：护理人员面向血压计的方向站直或坐下并在视水平位置读取水银柱的位置。(5)触诊肱动脉，将听诊器的胸件放在肱动脉上，朝袖袋内充气直到脉搏声消失后再力Offi到2030mmHg高度,然后以均匀的速度放出袖袋内的气体认真地听。(6)当听到开始的第
24、一声(收缩压)时记录压力值。(7)继续均匀地放出袖袋的气体，并记录消失音或声音减弱时(舒张压)的值。(8)将袖袋内的气体完全放出直到零值。如果不能确定时，在至少30-60秒后重复测量一次。如果血压很难测到，测另一只手臂或换一个人测量。(9)感谢患者的配合。(10)整理：松开袖带，使患者舒适.测量完毕，并迟袖带内余气，关闭气门，关闭水银槽开关,妥善放置血压计。Fb密切观察患者，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。也避免测量血压的肢体部位：输液侧、偏瘫侧、乳癌术后患侧、外伤或手术侧。出影响血压值的外界因素，袖带不可过窄或过宽,过松或过紧，造成血压值误差。由如对血压值有疑惑或未听清血压搏动
25、音，应重复测量，但需驱尽袖带内空气，使汞柱降为零，同时让患者休息23分钟。由舒张压和消失音之间有差异时，可记录两个读数，即收缩压/变音至消失音。Ri关闭血压计前应倾斜45度，使水银襁溢出。七患者意识程度测法1.目的Fb根据格拉斯哥昏迷量表（G1.aSgOWComaSCaIe）评估患者的意识状态，及早发现患者意识程度改变，为治疗提供参考。也评估：患者的基本情况、教育背景、成长背景、外在因素、眼疾、耳疾等。用准备：环境安静、格拉斯哥昏迷量表、瞳孑1.t佥查的手电筒。由实施：格拉斯哥昏迷量表可分为睁目艮反应、最佳语言反应、及最佳活动反应三部分，依序评估患者的意识程度。步骤评分要点睁眼反应测试患者睁眼
26、反应1.自动睁眼：患者能自动睁开眼睛4分2.对声音反应睁眼：对相同声音刺激能睁眼3分3.对疼痛刺激反应睁眼：给予疼痛W敷能睁眼,可用钝物刺激甲床、乳头或胸骨柄等敏感处2分4.无反应:给予任何刺激均不能睁眼。（眼帘肿胀，无法睁眼,须记C）1分最佳语言反应1.有定向力：能回答问话，正确地说出人、时、地5分2.混乱：患者对人、时、地回答不正确，但能与人交谈：例如问其姓名能说出答案，但不正确。避免问难答问题或年月日置身何处等问题4分3.不恰当字眼：患者能说出单字或词语，但是答非所问3分4.发出无法理解的声音：问话呼唤患者，患者只能发出声音，无法令人理解其意2分5.无反应:患者对问话无任何反应。（气管插
27、管或气切须记做T）1分最佳活动反应以测健侧为原则1.依命令行动：能遵从口令做运动，动作准确，如告诉患者右手举起或握紧你的手6分2.能辨识疼痛位：给予疼痛11.患者能有目的的试图去除刺激。如用双手掀开患者的眼睛，患者能方向睁确切成功地用手去除激，通常刺激SP位包括孚发、耳垂、胸骨柄、眉峰等。5分3.遇痛退缩：患者有退缩反应却无法去除。4分4.异常屈曲：患者对刺激手脚呈现弯曲性反射。3分5.异常伸张：患者对疼痛刺激手脚呈现伸展僵直现象2分6.无反应：对刺激物任可反应1分也应考虑以下影响评估的因素：如人为因素：患者用镇静剂状态，睁眼反应和最佳语言反应往往误评1分；患者处于睡眠状态时测试不准确。的国际
28、上按15分评定法作为判断意识障碍程度的参考和观察记录。正常状态1415分；意识逐渐阑导813分；成人7分以下表示昏迷;小孩在6分以下表示昏迷；3分提示月齿死亡的可能。八瞳孔测法1.目的由测量瞳孔的大小及对光反射，协助疾病的诊断。2操作鼬由评估：Q)患者的情绪、是否服用药物(如扩瞳剂、麻醉药)、先天性缺陷、青光眼术后、白内障等。(2)周围的光线是否足够、柔和。由准备：聚光手电筒、屏风或床帘、瞳孔尺。出实施(1)安抚患者，解释检查目的及过程。(2)观测瞳孔：正常光线下让患者正视前方：使用瞳孔尺测量每一单侧瞳孔大小，并注意左右两根是否相等；观察瞳孔外观及形状；瞳孔位置是否在正中线或有偏离；瞳孔边缘是
29、否规则。(3)检查瞳孔的对光反应：用屏风或窗帘使光线柔和；站在患者前方；用聚光手电筒由目的恻20Cm处照向瞳孔；观单侧瞳抑寸光的直接反射；观察对侧瞳抑寸光A勺交感性光反射；重复操作程序、测另一只眼睛。瞳孔调节：让患者凝视防一点；测试者手指置于离患者鼻梁2030cm处；端知患者注视测试者手指，当测试者收拾由远移近患者时，视觉焦点随测试者手指移动；观察两瞳孔是否会收缩，大小速度是否一致。(5)感谢患者的配合。3.谢而由瞳孔大小受心理因素影响，如害怕、焦虑会刺激交感神经,造成扩瞳,故需要维持患者情绪稳定。也检查瞳孔时让患者正视前方，患者昏迷或无法自行睁眼，可用拇指及食指拨开眼睑；若眼睑肿胀，用帛签帮
30、助撑开。由检查对光反应时，不可将手电筒置于患者前方，或让患者注视光源。连续测量瞳孔对光反应须间隔30秒至1分钟，或用食指及中指将上眼睑往下压，使眼睛休息，密欠测量不宜莓重复或持续照射。九体重测量法1.目的ft患者的体重能得到准确的测量。出评估Q)核对医学诊断及测体重的原因；确定测量的频率。(2)评估影响体重的因素。由准备(1)用物准备：磅秤一把。(2)患者准备：定时、定磅秤、定衣物。Fb实施(1)患者及家属解释测量体重的原因。(2)检查磅秤功能是否完好。(3)晨起后排空大小便，穿同样多的衣服，使用同一磅秤测量体重，以公斤为单位记录体重。(4)定时准确记录和报告患者的体重。3.谢而由每次称体重时
31、，应在同Tt间，穿同样的衣,使用同一W,以保证准确的数据，为疾病的治疗提供依据。十出入液的记录1.目的由患者的出入量得到准确记录。估提供医护人员补充液体和电解质的指标。由患者营养状况的评估。出评估Q)患者的病情及治疗情况；皮肤及体重变化情况。(2)患者的饮食种类、水分的含量及换算。由用物准备：量杯两个、便盆、尿壶。Fb实施(1)查对医嘱，根据医嘱时间，立即记录。(2)告知：向患者及家属解释记录出入量原因、重要性和方法，取得配合。(3)根据病情需要准备用物。限制饮水或强迫饮水的患者，根据病情和饮食习惯拟定入水量的vtJ(4)随时记录出入液量，监测液体平衡。(5)感谢患者的配合。(6)评估异常的出
32、入量，向主管医师汇报。3.谢而化输入量：口服、鼻饲、造瘦口灌入、灌肠、静脉输液、输血等。也输出量：大小便、盗汗、引流液、呕吐物、穿刺液、失血等。由禁食、手术、拒食等须注明并记录。由每班做输入量和排出量的统计，记录在临床护理记录单内。由每日7am做24小时出入液量统计，并记录在体温单的出入量栏内。十一血糖水平监测1.目的由快速方便地测量血糖为治疗提供依据。由评估：患者的病情、治疗用药、饮食情况、合作程度;血糖测量的频率。出准备Q)用物：血糖仪、与血糖仪匹配的试纸、酒精、棉签、治疗盘、弯盘。(2)患者：用温水和肥皂洗手。出实施(1)洗手(2)告知：向患者及家属解释测血糖的原因和操作程序。(3)将针
33、头装入采血笔备用。(4)调整参数：打开血糖仪，调整血糖仪的模式参数与匹配的试纸参数相符。(5)插入试纸：屏幕上闪现试纸样时，提示可插入试纸。(6)取出试纸，盖紧试纸瓶。轻轻插入试纸，滴血区朝上；试纸插入正确时，屏幕上闪现血滴样信号。(7)采血：戴手套，用酒精消毒无名指指腹夕附心待消毒部位酒精干后，用采血笔采血。(8)滴血：将第一滴血弃去，轻轻挤压指腹，把血滴滴入试纸滴血区。用干棉签压迫止血。(9)读数：等待显示数值，并记录。(Io)感谢患者的配合。(I1.)整理用物。3海而用滴血时，滴血区应全部充满，不能见到黄色区。第一次滴血后勿再次把血滴入滴血区。也监测的数值如有疑义应采静脉血做化验室检查。
34、Fb禁止多台血糖仪同时监测相互比较。1.监测出血糖值彳氐于3.9mmo1.1.,应及时通知医生并及时采取相应的措施。十二血氧监测1.目的由准确测量患者血氧饱和度的数值，协助治疗和诊断。ft评估Q)评估患者的意识情况和配合程度。(2)评估患者末梢紫组的程度及呼吸情况。Fb准备：血氧饱和度监测仪。出实施(I)检查仪器功能。(2)将传感器与患者的食指连接,并定时更换部位。特别注意儿童和新生儿。(3)根据不同血氧监护仪的种类调节需要的模式。(4)观察皮肤对传感器的反应，并采取相应的措施。(5)记录并汇报患者的血氧饱和度和呼吸情况。(6)感谢患者的配合。3海则Fb使用时防止潜在的用电危险。出观察传感器接
35、触手指的血运情况，保持患者的皮肤完整。f躁动的患者采取适当的约束措施，防止导线的月融损坏。十三心电监测1.目的由准确安全地监测患者的心脏情况，为及时有效的救治提供参考。2.Sff由评估Q)患者病情及治疗情况，电极片安放位置的皮肤情况。(2)心理状态与合作程度，是否愿意配合观察、治疗。团准备：心电监护仪一台、连线一付、托盘一个、容器一个、内盛酒精、棉球、软细纱布一块、导电凝胶、电极片五片、弯盘、地线一条、需要时备电源插板。出实施(1)检查机器性能：检查电源与机器电压是否相符，及机器性能是否良好。(2)体位：携用物至床旁向患者做好解释工作，患者取平卧位。(3)开机：接通电源线路，开机预热，使心电监
36、护仪处于备用状态。(4)固定电极：按操作规定选择电极固定在患者身上：先用酒精棉球，再用用软细纱布擦拭电极安放部位，擦净安放部位处油脂与汗液以减少干扰；贴电极片；固定电极，不宜太松或太紧，要确保密切接触。(5)连接导联：通过导联电极与监护仪相连开始工作，或根据病情选择导联位置。重点观察内容：心房与心室频率；心跳节律是否规整；有无P波存在；P波QRS波有无关系；QRS-T波群是否正常等等;心电图示波器出现明显变化时须及时采取措施,出现心律紊乱可根据性质和病因协助医生采取对症处理。(7)感谢患者的配合。(8)整理：机器使用完毕切记要把各控制器选择按钮恢复原位，关闭电源，取下电极板，擦去电极凝胶，整理
37、床单位。3.谢而也在剑中如果示波屏上显示一条线可考虑：是否电源线路发生故障；是否电极板月储；或是患者心脏停止。由要排除干扰：患者要静卧，电极板要贴紧；监护仪要离墙放置；病床及患者要离开墙壁；其他电器与监护仪要有一定距离;病室内不得使用手机等通讯设施。出地线必须完全接地，避免机器漏电，影响人身安全。十四除颤技术1.目的Fb纠正患者/箍失常。2.Sff由评估(1)除颤仪性能完好。(2)呼叫患者，评估患者意识。摸颈动脉，先摸喉结,再向夕恻滑动到胸锁乳突肌前缘，颈动脉沟内停留510秒；无搏动，放开，同法摸对侧颈动脉。出准备：除颤器、导电糊、弯盘内置清洁干燥纱布3块。Fb实施(1)判断意识：确认意识丧失
38、，立即去枕，呼救，记录呼救时间。(2)呼叫他人前来抢救，记录呼救时间。移开床头桌，推来除颤仪，拉上窗帘。(3)暴露：充分暴露患者胸廓，检查身上是否有金属物品，除颤部位有无潮湿、敷料，电极片是否避开除颤部位，是否安装起搏器，双手外展勿触及床沿。(4)涂导电糊：确认室颤，将电极板表面用干燥纱布均匀涂导电糊，开机，确认电复律方式为非同步方式,选择能量(单项波360J,双向波200J)o(5)放置电极：确认仍为室颤波，正确放置电极板(右锁骨中线2、3肋间，左腋前线第5肋间心联部)，使电极板与患者皮肤紧贴，压力适当，确认自己及周围人员离开患者及病床，按下充电按钮，充电。加压除颤：再次观察IOcmef除颤
39、前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。出操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。Fb两电极板不能相对，不能朝向自己。由动作迅速、准确。十五口服给药法:1.目的出预防疾病；治疗疾病或减轻症状。Fb协助临床诊断。也维持正常生理功能，补充液体。出评估(1)患者一般情况(药物过敏史，口咽部是否有溃疡，糜烂等)。(2)患者的病情、病程、文化教育程度、饮食习惯等。(3)给药单上的医嘱是否正确。由准备Q)患者准备：根据药物要求安排给药时间。(2)护理人员准备：给药前洗手、戴帽子、口罩。(3)物品准备：发药盘，有刻度的药杯、药匙、吸管、药片切割工具、研钵和杵，纸巾、小水壶内备温开水。出告知(1)口服
40、给药是最常用、最方便、又比较安全的给药方法，但吸收较慢。(2)不同的药物服用时间不同，请患者予以配合。按药物的性能，告知患者服药中的注意事项：酸类、铁剂，月朝眈避免和牙齿接触，可用吸管或引水管吸入药物，并且服药后要漱口。服用铁剂时不要饮用茶水，因为茶叶中的猱酸会妨碍铁剂的吸收。服用止咳糖浆后不要饮水，以免冲淡药物，降低药效。如果同时服用多种药物时应先服用其他药物，最后再服用止咳糖浆。服用磺胺类药和退热药物时应多饮水,以增加药物疗效，降1氐药物的副作用。对胃黏膜有刺激性的药物，应在饭后服用，以便使药物和食物均匀混合，减少药物对胃黏膜的刺激。(4)服药后，如有不适反映，请及时与医护人员联系。R1.
41、实施核对医嘱：做好查、七对。如医嘱可疑，停止给药并咨询医生；如有禁忌症，迅速通知医生。(2)告知：按规定时间将用物带入病室至床边，向患者解释给药的原因、治疗效果及不良反应，教会患者必要的预防措施。更改药物或停药应及时告知患者，如有疑问应耐心解释。(3)卧位：协助患者取半坐卧位。(4)协助服药：确认患者已将药物服下后方可离开。(5)对无法自理者应予喂药(需胃管注入者按鼻饲法操作)。(6)感谢患者的配合。(7)整理用物：患者不在或不能当时服药，应将药品带回保管。药杯用清水洗净凉干后消毒备用,油剂药杯应先用纸擦净后清洗再消毒，同时清洁药盘或治疗车。(8)签名、观察记录：在给药单上签署相关人员姓名。及
42、早发现不良反应并采取适当措施并做好记录。用强心或台疗安全范围小，而且对该药的敏感性个体差异大，故每次发药前必须测量患者的脉率。若脉率低T60次/分钟或出现不曾发生过的心律不齐，应暂停发药并消黔医师，以决定是否停止使用。出中药补益药宜饭前服以便于吸收；解表药及对胃肠有刺激的药物宜饭后服；攻下药驱虫药宜于清晨空腹时服；镇静安神药，缓泻药宜睡前服；妇女调经药宜月经前数日开始服。Fb对胃黏膜有刺激的药物、对牙齿有腐蚀或染色的药物见告知。十六皮内注射法1.目的也进行各种药物的皮肤过敏试验。出预防接种。由局部麻醉的先3醵作程序。也评估(1)患者病情及治疗情况，有否药物过敏史。(2)皮肤局部有否皮疹、过敏、
43、瘢痕等。Fb准备(1)患者准备：清洁需注射的皮肤部位。(2)护理人员准备：操作前洗手、戴口罩、帽子。物品准备：治疗车上放注射盘，手消毒剂。注射盘内：75%酒精、碘仑、棉签、弯盘、开瓶器、一毫升无菌注射器和针头、药物、注射单、肾上腺素1支。治疗车下层放污物盘。由告知(1)皮内注射是将药物注射于表皮与真皮之间以达到药物过敏试验、预防接种等目的治疗方法。(2)皮内注射的部位为前臂掌侧下段，因为此处皮肤薄，易于观察。但此处较敏感，患者可能会感觉疼痛，请患者配合。(3)因为注射时进入皮肤的针头很浅，请患者在感觉图1时不要活动肢体，以免针头脱出皮肤，重新穿刺造成不必要的痛苦。(4)拔针后请不要按揉、抓挠注射部位，防止局部皮肤发红，影响观察效果。(5)与患者核对时间，嘱其休息，勿离开病室或等候在注射室外。如患者在观察期间出现任何不适，请立即告知护理人员。(
