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1、2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南2006年中华医学会CAP指南解读,中华医学会呼吸病学分会于2006年制定了我国的CAP诊治新指南。根据我国的研究结果，并结合国外CAP诊治的最新研究进展。2007年美国感染病学会和美国胸科学会成立联合委员会(IDSA/ATS),共同制定了新的社区获得性肺炎(CAP)诊治指南。,重视权威学会的指南更新、解读指南并及时与临床实践相结合是十分必要的。同时也强调，任何一个国际性指南的应用都需结合局域特征，尤其与微生物和抗感染治疗相关的指南，本地区微生物流行和药敏状况是重要的诊治依据，国际性指南临床应用只作为参考较为合适。,指南中患者分类,IDSA/ATS,
2、1.门诊患者 既往体健且前3个月 未使用抗生素 有合并症、免疫抑 制状态、前3个月使 用过抗生素 大环内酯高耐药性 肺链感染率高（25）2.住院非ICU3.住院ICU患者,1.青壮年、无基础疾 病患者2.老年人或有基础疾 病患者3.住院非ICU患者4.住院ICU患者 有铜绿假单胞菌感染 危险 无铜绿假单胞菌感染 危险,CAP常见致病原,IDSA/ATS和我国指南均指出,无论是门诊还是住院CAP患者最常见的致病细菌都是肺炎链球菌。IDSA/ATS指南指出,门诊患者的常见病原体还包括肺炎支原体和流感嗜血杆菌等;住院非ICU患者则包括肺炎支原体和肺炎衣原体等;而住院ICU患者还包括金黄色葡萄球菌和军
3、团菌属等。近年来由于非典型病原体的不断检出,肺炎支原体和肺炎衣原体在CAP中已占重要地位。,IDSA/ATS指南指出,近年来肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率持续上升。我国指南也指出,成人CAP中肺炎链球菌对青霉素不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右,而对大环内酯类耐药率普遍在60%以上,且多呈高水平耐药,耐药肺炎链球菌(DRSP)问题值得关注。,已有数据显示,DRSP对大环内酯类和老喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)的耐药将导致临床治疗失败。迄今为止仅有少数肺炎链球菌对新喹诺酮类药物(莫西沙星和吉米沙星)耐药的报告。研究显示,应用强力抗肺炎链球菌药物(如莫西沙星)可稳定甚至降低DRSP发生率。I
4、DSA/ATS指南在DRSP易感患者中推荐使用高敏感抗菌药物。,CAP抗菌药物治疗原则,IDSA/ATS指南推荐:根据患者病情严重程度进行分级的经验性抗菌治疗，尤其强调对重症CAP的联合用药。研究表明，CAP中有相当一部分为混合感染,因此对重症患者不推荐针对某单一病原体进行经验性治疗。为防止细菌耐药和提高治愈率,应使用更强效的抗菌药物组合。,由于存在基础疾病或最近应用过抗菌药物而增加了DRSP和G-杆菌感染的可能性，IDSA/ATS指南首先推荐用呼吸喹诺酮类，而不是以往指南中推荐的大环内酯或喹诺酮类；其次可选择内酰胺类联合大环内酯类。既往的研究表明,上述疗法比单用内酰胺类的病死率低，说明覆盖非
5、典型病原体的抗菌药物疗效更佳。,CAP非ICU住院患者,IDSA/ATS指南也提到应联合应用抗菌药物以达到同时覆盖肺炎链球菌和军团菌的目的。因此CAP初始经验治疗应覆盖非典型病原体。,住院ICU患者,大环内酯类治疗CAP主要的优势是可覆盖非典型病原体。但由于肺炎链球菌在我国已出现严重的大环内酯类耐药问题,因此单用该类药物治疗CAP受到限制。IDSA/ATS指南指出,在门诊患者中仅推荐既往体健且前3个月未使用过抗菌药物的患者单用大环内酯类,而对于明显存在DRSP易感因素的患者,不推荐单独应用。,关于大环内酯类,对于住院患者,推荐使用大环内酯类联合其他药物,重症CAP患者更要强调联合治疗。此外，在
6、大环内酯类高水平耐药(MIC16 g/ml)肺炎链球菌发生率25%的地区，建议首选呼吸喹诺酮类,次选内酰胺类联合大环内酯类。我国指南亦指出，在疑似肺炎链球菌所致CAP时不宜单用大环内酯类，仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用。,关于左氧氟沙星的推荐剂量,值得注意的是,国外左氧氟沙星推荐剂量为750mg,剂量较前增加,主要原因是肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药增加。考虑到国内患者对750 mg左氧氟沙星的耐受问题,使用该药时应引起注意(表1)。,静脉或口服序贯疗法,如果患者血流动力学稳定、临床改善，有功能正常的胃肠道消化吸收功能时，可以由静脉给药改为口服给药。一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题
7、且有一个安全的环境继续休养，应当考虑出院。,抗菌药物疗程,关于停用抗菌药物，应当满足：至少用药5天，退热后4872小时，和不多于一项的CAP相关体征未稳定。如果起始治疗没有针对目标病原菌或存在肺外感染，比如脑膜炎或心内膜炎，需要考虑较长的治疗疗程。,病情平稳的标准如下：,（1）体温37.8（2）心率100次/min（3）呼吸频率24次/min（4）收缩压90 mm Hg（5）SaO90或（6）PaO60 mm Hg（空气氧）（7）能经口进食（8）神志状态正常,无反应肺炎,定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。“无反应肺炎”是2007年IDSA/ATS指南提出的新医学概
8、念。分为两型：1.持续无反应肺炎 2.恶化或进展型无反应肺炎,无反应肺炎,临床上有15%的CAP患者对初始抗菌药物治疗无适当反应。造成肺炎无反应的原因：感染因素占40%-如未覆盖所有病原体、耐药或对药物不敏感等;非感染性因素占15.8%-如肺炎并发症、肺栓塞、心衰被误诊为肺炎等。,无反应肺炎抗生素的应用,根据不同地区抗生素耐药情况及患者病史：是否应用抗铜绿假单孢菌的内酰胺类药物；优先选择氟喹诺酮类药物；如果患者存在重症CAP或长期免疫抑制情况(如临床应用糖皮质激素)应考虑是否开始抗真菌治疗；根据病史提示、临床表现分析是否开始针对少见病原体(如肺孢子菌、奴卡氏菌等)的治疗。,表1 IDSA/AT
9、S指南推荐的CAP经验性抗菌药物治疗,1.既往体健无耐药肺炎链球菌（DRSP）危险因素-阿奇霉素（推荐度强；1级证据；或多西环 素（推荐度弱；3级证据）；有基础疾病或近3月用抗生素*-呼吸氟喹诺 酮类；或-内酰胺类*联合大环内酯类；*按“以往抗菌药物使用情况”选择不同类别的药物；*阿莫西林 1g 3次/d;阿莫西林/克拉维酸 2g 2次/d;另可选:头孢曲松,头孢泊肟,头孢呋辛。,门诊患者,2.有合并症如慢性心、肺、肝、肾病,糖尿病,酗酒,恶性病,脾缺,免疫抑制状态或使用免疫抑制药物,前3个月内用过抗菌药物(此种情况可选用不同类抗菌药物)-呼吸氟喹诺酮类莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星(750
10、mg)(强烈推荐,级证据),内酰胺类联合大环内酯类(强烈推荐,级证据)；3.在对大环内酯类具有高耐药性(MIC16 g/ml)的肺炎链球菌感染率较高(25%)的地区,对于无合并症患者,可考虑使用以上第2条中所列举的可选药物(适度推荐,级证据)。,住院非ICU患者,呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐,级证据)，或内酰胺类联合大环内酯类(强烈推荐，级证据)（推荐内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林；特定病人可用厄他培南）。,住院ICU患者,内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或舒他西林)联合阿奇霉素(级证据)或联合呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐,级证据)(对青霉素过敏的患者,推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南)。,考虑铜绿假单
11、胞菌感染（住院ICU患者）,抗假单胞菌的内酰胺类(哌拉西林钠/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南)联合环丙沙星或联合左氧氟沙星(750 mg)；或上述内酰胺联合氨基糖苷类和阿奇霉素或上述内酰胺联合氨基糖苷类及抗假单胞菌的氟喹诺酮类(对青霉素过敏的患者可用氨曲南替代上述内酰胺类)(适度推荐，级证据)；,社区获得性耐甲氧西林金葡菌（CA-MRSA）,考虑CA-MRSA感染加用万古霉素或利奈唑胺(适度推荐,级证据)。2007年新指南首次在方案中列出。,小 结,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体非典型病原体在CAP中占有重要地位CAP初始经验治疗是否覆盖非典型病原体，应分层进行治疗大环内酯类耐药增加，单用大环内酯类适应症范围减少早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大新氟喹诺酮类药物可减少耐药无反应肺炎,
