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1、ICU中血液净化的应用指南,一、基本概念,定义,血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称 肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT),装备,装备,血路水路电路,原理-对流,静水压,原理-弥散,Plasmafilter,Plasmafilter,Adsorbent,Adsorbent,SCUF CVVH CVVHD,CVVHDF CVVHDF-SLED CPF-PE,CHP
2、CPFA HVHF,Uf,Uf,Uf,Uf+D,D,D,D,R,V,V,R,V,V,V,R,V,V,V,V,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Qb=100ml/min Qf=2-8ml/min,Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minK=15-45L/24h,Qb=100-200ml/min Qf=2-4ml/minQf=10-30ml/min K=15-45L/24h,Qb=100-200ml/min Pf=20-30ml/minCan be
3、coupled with CVVH or CVVHDF,Qb=100-200ml/min Qf=2-8ml/minQd=50-200ml/min K=40-60L/24hDiffusion+Convection(Back filtration),Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minQd=10-30ml/min K=20-50L/24h,Qb=100-200ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDF,Qb=100-200ml/min Pf=20-30ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDF,Q
4、b=200-300ml/min Qf=50-100ml/minK=60-120L/24h,Plasma,二、处方元素,血管通路建立,动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉,血管通路建立,动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉,推荐意见1重症患者RRT建立血管通路，首选股静脉置管。,置换液的配置,配置原则无致热原电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标作个体化调节缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方,置换液的配置,配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方,置换液的配置,配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方,推荐意见2重症
5、患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。,滤器的选择,分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜,特性通透性膜面积筛系数,滤器的选择,分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜,特性通透性膜面积筛系数,推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。,管路的预冲与维护,为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。,管路的预冲与维护,为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水
6、间断冲洗管路。,置换液的输注方式,Nephron Clin Pract.2003;94(4):c94-98.Asaio J.2006;52(4):416-422.,前稀释 后稀释,置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异,抗凝,无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2.0、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,全身抗凝负荷剂量2 0005 000 I
7、U，维持剂量500-2 000 IU/h负荷剂量2530 IU/kg，维持剂量510 IU/（kgh）每46 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,全身抗凝推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT，可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,局部抗凝以普通肝素 10001666 IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按 1mg:100 IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白使滤器前 ACT250s 和患者外
8、周血 ACT180s,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高 检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35 IU/mL,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,前列腺素也可抗凝，但不适用于血流动力学不稳定的患者。,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.250.40 mmol/L,抗凝,普通肝素低分子肝素前
9、列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,推荐意见7高出血风险患者的
10、CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。,三、治疗决策,指征,重症患者并发肾功能损害 非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等,概念演变,CRRT continuous renal replacement therapy C B P continuous blood purification MOST multiple organ support therapy E LSS extracorporeal life support system,时机、模式和剂量,急性肾衰竭/急性肾损伤全身感染全身炎症反应综合征：重症急性胰腺炎、创伤心脏手术
11、后重度血钠异常顽固性心力衰竭横纹肌溶解中毒,急性肾衰竭/急性肾损伤,治疗时机尿量肌酐尿素,Nephrol Dial Transplant.2006;21(3):690-696.Crit Care Med.2002;30(10):2205-2211.Eur J Cardiothorac Surg.2004;26(5):1027-1031.J Card Surg.2004;19(1):17-20.J Crit Care.2009;24(1):129-140.Intensive Care Med.1999;25(8):805-813.Am J Kidney Dis.2008;52(2):272-28
12、4.,急性肾衰竭/急性肾损伤,治疗时机尿量肌酐尿素,推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。,急性肾衰竭/急性肾损伤,模式选择CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。,Intensive Care Med.2007;33(5):773-780.Ren Fail.2003;25(5):855-862.Am J Kidney Dis.2004;44(6):1000-1007.Kidn
13、ey Int.2001;60(3):1154-1163.Can J Anaesth.2005;52(3):327-332.Lancet.2006;368(9533):379-385.Intensive Care Med.2002;28(1):29-37.Am J Kidney Dis.2002;40(5):875-885.Cochrane Database Syst Rev.2007;(3):CD003773.Crit Care Med.2008;36(2):610-617.Nephrology(Carlton).2008;13(7):570-578.,急性肾衰竭/急性肾损伤,推荐意见9重症患
14、者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。,模式选择CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。,急性肾衰竭/急性肾损伤,治疗剂量CVVHCVVHDFIHD,Lancet.2000;356(9223):26-30.Intensive Care Med.2001;27(6):978-986.Kidney Int.2006;70(7):1312-1317.N Engl J Med.2008;359(
15、1):7-20.J Am Soc Nephrol.2008;19(6):1233-1238.,急性肾衰竭/急性肾损伤,推荐意见10重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。,治疗剂量CVVHCVVHDFIHD,全身感染,治疗指征Crit Care.2005;9(4):R294-302.Intensive Care Med.2006;32(7):1097;author reply 1098.Crit Care Med.2008;36(1):296-327.Current Paediatrics.2003;13(1):18-22.Crit Care Med.2009;37
16、(3):803-810.Intensive Care Med.2006;32(5):713-722.Burns.2005;31(5):623-628.ASAIO J.2004;50(1):102-109.Crit Care Med.2000;28(11):3581-3587.Current Opinion in Critical Care.2000;6(6):442-445.,全身感染,模式选择CVVHHVHF A 0.62.0 Qb200ml/min Qs 50L/d,HVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF的辅助
17、治疗手段。,全身感染,治疗剂量HVHF 45100ml/kg/h,全身感染,推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。,治疗剂量HVHF 45100ml/kg/h,重症急性胰腺炎早期,时机与指征48 h72 h96 h中华外科杂志.1999;37(3):141-143.World J Gastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中华外科杂志.2006;44(17):1185-1188.,重症急性胰腺炎早期,时机与指征48 h72 h96 h,推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。,重症急性胰腺炎早期,模式S
18、VVHCVVHCVVH+PD,中华外科杂志.1999;37(3):141-143.World J Gastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中华外科杂志.2006;44(17):1185-1188.中华普通外科杂志.2004;19(4):231-236.World J Gastroenterol.2003;9(2):373-376.肝胆胰外科杂志.2007;19(6):385-386.Chin Med J(Engl).2003;116(4):549-553.中华外科杂志.2004;42(5):272-275.,重症急性胰腺炎早期,模式SVVHCVVHCVVH+PD
19、,推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。,重症急性胰腺炎早期,剂量World J Gastroenterol.Aug 21 2005;11(31):4815-4821.肝胆胰外科杂志.2007;19(6):385-386肝胆外科杂志.2008;16(4):244-246.,重症急性胰腺炎早期,剂量,推荐意见14血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。,创伤,CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义 中国危重病急救医学.2004;16(2):106-108.Intensive Care Med.2001;27(2):376-383.,顽固性心力衰竭,顽固性心
20、力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤。推荐意见15：顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。,心脏手术后,慢性器官缺血液体过负荷急性肾损伤高钾血症代谢性酸中毒,重度血钠异常,时机速率急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）：若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平。慢性低钠血症：第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。高钠血症：血钠降低的幅度应限制
21、在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。,横纹肌溶解,肌红蛋白分解产物肌红蛋白管型,碱化尿液血液净化治疗,横纹肌溶解,肌红蛋白分解产物肌红蛋白管型,碱化尿液血液净化治疗推荐意见16横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。,中毒,CVVHCVVHDCVVHDFHPTPECPFA,四、监测和并发症处理,监测内容,血流动力学体液量凝血功能电解质和血糖,常见并发症,抗凝相关并发症：出血（胃肠道、穿刺点、尿道）、HIT血管导管相关并发症：全身感染、栓塞、动静脉瘘、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等体外管路相关并发症：膜反应（缓激肽释放、恶心、过敏反应）、气体栓塞治疗相关并发症：低温、贫血、低血容量、低血压、酸碱、电解质异常（低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒）、代谢异常（糖代谢、脂代谢脂质）、药物相关（药物动力学改变）。,五、营养支持和药物剂量调整,营养支持,每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约1015g/d需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.52.5 g/kg/d的蛋白，目的在于维持正氮平衡营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养,药物剂量调整,基础肝肾功能蛋白结合率膜的通透性,谢谢,
