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1、INS输液治疗实践标准,四、输液装置五、血管通道工具、穿刺部位的选择和工具的置入六、输液管路的维护七、输液相关并发症八、输液相关准则,内容,输液治疗护理实践指南与实施细则中华护理学会静脉输液治疗护理专业委员会，2009年10月出版统一的操作标准及实施细则2013年11月颁布的行业标准,国内标准,INS治疗实践标准,由美国静脉输液护理学会制定，每5年更新是当今美国静脉护理教育临床操作的标准指南是权威性的指导书籍和具有法律效应的纲领性指南用于输液治疗护理的专业教育,2016年5月13日-19日，主题为“学习、发现、分享”的美国静脉输液护理学会(INS)年会在美国佛罗里达州举行，最新版INS指南也随
2、之正式推出。,美国输液护理学会（INS）制定输液标准提供专业教育倡导输液新技术研究护理效果提高输液护理水平,INS介绍,名称调整,输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准2016版INS新指南从护理到治疗的升级，意味着安全输液标准及循证支持的重要性静脉输液治疗不是从属于临床的某个团体，而是任何一个参与实践中的临床医务工作者的责任,血管可视化标准：要确保患者安全性，医护人员应该能胜任使用血管可视化技术进行血管通路装置(VAD)的放 置。实施要点：对于静脉采血困难的患者，使用超声波检查法引导置入中线导管 当对成年人和儿童进行中心血管通路装置置放时，使用超声波检查法引导以提高置管成功率，降低针穿刺的次
3、数，并降低置管并发症发生率,四、输液装置,中心血管工具尖端定位标准：对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路工具的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点(CAJ)实施要点：避免将中心血管通路装置的尖端留置在上腔静脉或下腔静脉的远端位置（如无名静脉或头臂静脉，锁骨下静脉，颈外静脉或髂总静脉），因为这些位置总是与较高的并发症发病率相关在置管操作的过程中采用方法识别中心血管通路装置的尖端位置(即实时),实现更好的精准性、更快速的开始输液治疗和降低成本使用术后胸片确认尖端位置仍是目前可接受的实践方式，且操作过程中不需要额外技术,四、输液装置,四、输液装置,根据输液种类可分为输液器和输血器
4、。,附加装置无针输液接头过滤器、流速控制装置、延长管，三通接头、钝的套管、输液开关、压脉带（乳胶过敏）,四、输液装置,护士应知道无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能来区分简单的无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，一个通畅的液体通路，既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接复杂的无针接头包括多种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接,四、输液装置,无针输液接头,“安全理念”所有的附加装置应该使用螺口连接任何可能的时候都应该限制附加装置的使用保证安全连接减少操作次数一旦怀疑有污染或者需要停止输液时应立即更换。与输液装置进行无菌连接，与输液装置同时更换 如果无针输液接头内有血液、颗粒或污染，此时
5、要更换无针输液接头，并按常规通过导管留取血培养标本。每次连接之前用75、碘伏采用机械法用力进行擦拭至少15S。,四、输液装置,输液装置、接头的更换标准 输液器应每24 h更换1次，如怀疑被污染或完整性 受到破坏时，应立即更换。用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4h 更换一次。输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用 时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应 及时更换。外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽 或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有 血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。,四、输液装
6、置,五、血管通路工具的选择与放置,血管通路装置工具计划标准：选择最适当的血管通路装置是跨学科团队、患者和患者照护者之间的协作过程根据患者血管通路条件、药疗方案、药疗周期、药品类型、输注速度及持续 时间患者舒适度和活动 应该选择外径最小、管腔数量最少、长度最短的血管通路装置，这将是满足处方治疗的创伤性最小的装置当计划血管通路时应考虑外周静脉保护通过超声我们能够更加客观的测量血管管径从而选择合理的导管血管管径与导管管径：1：1/2,五、血管通路工具的选择与放置,穿刺部位的准备和置入标准,标准：每次导管插入尝试时应使用一个新的无菌的血管通路装置(VAD)血管通路装置置入前应进行皮肤消毒在所有类型的血
7、管通路装置置入的过程中应遵守无菌技术要求不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南穿刺部位的准备和置入标准：使用前应验证中心血管通路装置(CVAD)的正确尖端位置实施要点：每个医护人员尝试外周静脉短导管穿刺的次数不应超过2次，总的尝试次数不得超过4次在置入经外周穿刺的中央静脉导管(PICC)前且当临床指示需评估水肿和可能发生深静脉血栓形成(DVT)时，应测量上臂围（臂围差值2CM考虑血栓）。在肘窝上方10厘米的位置进行该测量；评估位置和其他特征，例如凹陷或非凹陷性水肿,外周短导管实施要点：在考虑药物输注特性（特别是药物刺激性，发疱性和渗透压）并结合预期治 疗时间，外周短导管可用于小于6
8、天的输液治疗不应使用外周导管持续输注发疱性药物，营养药物和渗透压大于600 mOsm/L药物,五、血管通路工具的选择与放置,化疗药物对血管的刺激性分类,刺激性药物：能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的药物发疱剂：严重的持续性组织损伤和坏死的药物,药物对血管的刺激性分类,20,关注碱性药物,药物对血管的刺激性分类,禁止将发疱性化疗药物通过外周留置针输液，并且没有医护人员监测整个输液过程，这会导致可怕的药物外渗并发症。当用注射器临时给持续输注通路中推注发疱性药物，医护人员必须持续监测。（使用间歇发疱药物注射时应谨慎，因为存在未被检测的外渗风险。）持续监测指医护人员必须持续观察(每
9、输注1ml)穿刺点，静脉，抽回血，检查确认导管在静脉内。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的三级医疗事故：造成患者轻度残疾、或局部注射造成组织坏死成人大于体表面积2%组织损伤导致一般功能障碍的四级医疗事故：由局部注射造成组织坏死儿童大于5%,属于四级医疗事故,专家建议,中长导管中长导管1-2（Midline catheters或简称Midline）是一种外周静脉置管输液工具，长度为2025cm，管腔外径在25Fr（1Fr=0.33mm）,单腔或双腔，通常是从上臂肘部头静脉、贵要静脉或
10、肘正中静脉穿刺，使导管尖端位于头静脉、贵要静脉或腋静脉（不超过腋静脉），留置时间一般为1-4周。一旦穿刺点已选择好，导管的长度从穿刺点开始测量，必要时需对导管进行修剪确保导管尖端不超过腋静脉。贵要静脉做为置管最优先的选择3穿刺结束后无需使用辅助检查进行导管尖端定位。常用的固定导管方法有缝合、无菌胶布固定和专业装置固定与PICC导管比较，由于导管尖端位于外周静脉不会发生气胸，与外周短导管相比，减少重复穿刺，既减轻病人痛苦，又减少护士穿刺的压力。从成本上比较，中长导管置管均低于中心静脉置管与外周短导管5,11。,五、血管通路工具的选择与放置,1Royal College of Nursing.St
11、andards forInfusion TherapyM London:RCN,Second Edition,2005.2王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则M 2010:17-18.,中长导管标准：进行中长导管置入时，考虑采用最大化无菌屏障预防措施。对于中长导管的置入，提倡使用超声引导MST技术（改良赛丁格穿刺技术），以降低置管相关并发症的风险，例如空气栓塞、导丝破损、栓塞、误入动脉出血等。确保中线导管尖端位置正确中长导管适用于PH值大于5、小于9、渗透压 600mOsm/L、以及葡萄糖浓度低于10%溶液等药物的治疗。中长导管不适宜用于给予造影剂、刺激性药物、持续性发疱剂的治疗。实施要点：
12、在考虑药物输注特性并结合预期治疗时间，中线导管可用于1-4周的输液治疗 外周静脉中线导管应该用于下列药物和溶液：抗菌药物，补液和外周静脉对其具有良好耐受的镇痛药。应用中线导管输注万古霉素在小于6天的治疗中是安全的。,五、血管通路工具的选择与放置,经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)标准：当输注药物的PH值5或9，渗透性600 mOsm/L，葡萄糖浓度超过10%，肠外营养，输入刺激性的药物或连续输注发疱剂时均应使用PICC导管。只有耐高压的导管才能高压注射造影剂。任何一名护士只允许不超过两次的PICC穿刺尝试。导管头端送达正确的位置标准：位于上腔静脉与右心房交界处和下腔静脉下 1/3 处为理想
13、的导管头位置。行X线胸片确认PICC导管尖端的位置后方能开始静脉治疗。实施要点：在敷料上注明：置管日期、时间、PICC规格与置入长度、置管人的姓名缩写在静脉治疗前行X线检查，确认PICC导管尖端的位置在患者病历中记录：穿刺静脉、置入长度、尖端的位置,五、血管通路工具的选择与放置,pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因，溶液变色、沉淀、肉眼不可见的物理、化学变化血液pH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性,PH值,五、血管通路工具的选择与放置,低渗,等渗,高渗,渗透压 血浆渗透压为280-340mOsm/L，285mOsm/
14、L 是等渗标准,五、血管通路工具的选择与放置,渗透压是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：正常血浆的渗透压约为280340mmol/L低渗溶液 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物。例如50%葡萄糖,五、血管通路工具的选择与放置,渗透压渗透压越大，静脉刺激越大,高度危险中度危险低度危险,600mOsm/L400-600mOsm/L400mOsm/L,药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压研究证明：渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,五、血管通路工具的选择与放置,3%氯化钠 103
15、0 阿霉素 200 TPN 1400 5-FU 650甘露醇 1098 环磷酰胺 352 5%碳酸氢钠 1190 长春新碱 61050%葡萄糖 2526,常用药物渗透压mOsm/L,五、血管通路工具的选择与放置,输液的酸碱度(PH值)药物的酸碱度+溶剂的酸碱度滴注速度药物的半衰期（T1/2）、血药浓度输液温度稀释浓度 药物的浓度、稳定性等输液的浓度梯度(渗透压)药物的渗透压光度(是否要避光)药物的光敏度,输液的“6”度,五、血管通路工具的选择与放置,穿刺部位的准备和置入标准,标准：每次导管插入尝试时应使用一个新的无菌的血管通路装置(VAD)血管通路装置置入前应进行皮肤消毒在所有类型的血管通路装
16、置置入的过程中应遵守无菌技术要求不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南穿刺部位的准备和置入标准：使用前应验证中心血管通路装置(CVAD)的正确尖端位置实施要点：每个医护人员尝试外周静脉短导管穿刺的次数不应超过2次，总的尝试次数不得超过4次在置入经外周穿刺的中央静脉导管(PICC)前且当临床指示需评估水肿和可能发生深静脉血栓形成(DVT)时，应测量上臂围（臂围差值2CM考虑血栓）。在肘窝上方10厘米的位置进行该测量；评估位置和其他特征，例如凹陷或非凹陷性水肿,A-Assess the function of the catheter 导管功能评估（抽回血）导管穿刺期间 导管留置期间
17、C-Clear 冲管 L Lock 封管,A-C-L导管维护三步曲,A-C-L导管维护最佳实践标准,六、输液管路的维护,A-Assess the function of the catheter 导管功能评估 置管期间-评估导管是否已被恰当放置 导管留置期间-评估留置导管的开放情况 每剂输液治疗前应检测导管的回血情况 无回血则说明导管功能丧失,A-C-L导管维护三步曲,六、输液管路的维护,A-C-L导管维护最佳实践标准,六、输液管路的维护,C-Clear 冲管 将导管内残留的药液 和血液冲入血管,保持导管通畅，输液遇到阻力或抽吸无回血应 进一步确认导管的通畅性，不要强行冲管,A-C-L导管维护
18、最佳实践标准,六、输液管路的维护,L-Lock 封管 输液完毕或在两次 间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。,A-C-L导管维护最佳实践标准,输液前后 不相容的液体间 导管使用间隙期 抽血后 输注血液制品后 输注TPN每4小时,冲管正时确机,冲洗方法 冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲 洗方法，使生理盐水在导管内形成小旋 涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干 净,六、输液管路的维护,脉冲：产 生正、负 压形成涡 流，可有 力地将粘 在导管壁 上的内容 物冲洗干 净,直推：水 注只能在 导管中心 流动无法 冲洗导管 壁，容易 造成导管 腔狭窄而 堵塞导管,六、输液管路的维护,脉冲与直冲比
19、较,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果,冲管方法,六、输液管路的维护,冲洗导管 步骤正压封管,方法1（连接肝素帽）：将针尖留在肝素帽内少许，正压推注封 管液，一边推一边拔针头,推液速度大于 拔针速度,夹闭拇指夹,方法2（无针正压接头）：先去除注射器后夹拇指夹,注:注射器内要有剩余液体,六、输液管路的维护,指南解读冲封管经外周静脉导管（PVC）输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml以上注射器或一 次性专用冲洗装置。给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果
20、遇到阻力或者 抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素 盐水正压封管。肝素盐水的浓度，PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用0 10u/ml。,六、输液管路的维护,冲洗频率INS指南建议每12小时冲洗导管一次 在每次静脉输液、给药后 或输注血液或血制品以及输注TPN后,六、输液管路的维护,脉冲冲管 正压封管 保证导管通畅,维护要点,六、输液管路的维护,维护注意事项,不能用10ml以下的注射器 不能高压注射造影剂 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管,标准：观察检视整套输液系统，从输注溶液容器到血管通路装置(VAD)
21、的穿刺部位清晰输注液体、药物、装置说明系统完整性（即渗漏情况、螺口连接的安全性）和敷料流速的准确度输注液和给药装置的有效期实施要点：测量中心血管通路装置CVAD的外部长度，并在维护时怀疑发生移位时，与记录的外部CVAD的长度做比较进行皮肤消毒，作为维护护理程序的一部分对所有外周、非隧道、经外周穿刺的中心静脉导管、穿刺植入的血管通路装置和隧道式导管应用无菌敷料护理，更换时应遵循无菌技术评估维护和更换敷料在敷料黏贴前允许任何皮肤抗菌剂充分干燥，对于酒精洗必泰溶液，至少30秒，对于碘伏，至少1.5到2分钟,六、输液管路的维护,评估的频率中心静脉血管通路和中等长度导管：至少每天检查一次外周短导管至少每
22、4小时检查一次对于危重、麻醉后镇静患者或有认知障碍在患者，应1-2小时检查一次新生儿、儿童患者应每小时检查一次进行发疱剂药物输液时检查频率应更高,六、输液管路的维护,血管通路与皮肤连接部位肉眼观察发红压痛肿胀 渗出触诊及患者主诉疼痛感觉异常麻木麻刺感,六、输液管路的维护,如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或者血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。透明的半透膜敷料应该每5-7天更换1次；纱布敷料应该每2天更换一次透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2天更换一次应通过完整的敷料每天仔细观察或者接触导管与皮肤连接处有无触痛在敷料黏贴前允许任何皮
23、肤抗菌剂充分干燥；对于酒精洗必泰溶液，至少30秒；对于碘伏，至少1.5到2分钟,六、输液管路的维护,药物渗出（infiltration ofdrug）静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织,药物外渗（extravasation ofdrug）静脉输液过程中，腐蚀性或刺激性药液进入静脉管腔以外的周围组织 1,1 静脉治疗护理技术操作规范J.中国护理管理,2014,(1):1-3.,七、输液相关并发症,渗出和外渗,渗出和外渗标准：医护人员应该在每次输液前并定期对外周和中心血管通路穿刺部位的渗出和外渗症状和/或体征进行评估；对患者和/或看护人员进行有关渗出/外渗的相关知识、实施的 护
24、理干预措施和随访等内容的教育根据从静脉逸出的溶液或药物的特性执行适当的护理干预措施实施要点：选择最当的适血管通路装置(VAD)和穿刺部位以减少渗透/外渗的风险。不要使用带翼金属针进行输注，因为它们会增加渗透的风险,七、输液相关并发症,静脉炎标准：应该对血管装置的穿刺部位是否发生静脉炎进行评估；决定是否需要干预措施及干预类型；对患者和/或看护人员进行有关静脉炎的发生、应采取的干预措施以及随访的教育；评估患者对治疗的反应实施要点：机械性静脉炎可能是静脉壁受到刺激引起的，这可能是导管对血管系统过大、导管运动、插入引起创伤或导管材料和刚度导致的。选择最小的导管进行治疗；使用固定装置来固定导管；避免屈曲
25、区域，并根据需要稳定关节 细菌性静脉炎可能是因为紧急插入血管通路装置（VAD）和不良的无菌操作引起。如果发生了导管相关的静脉炎，确定静脉炎的可能病因：例如化学的、机械的、细菌的或者输液后；患肢抬高；根据需求止痛药；考虑使用其他药物进行干预措施，如抗炎药；并根据需要拔除导管。,七、输液相关并发症,七、输液相关并发症,新增静疗输液团队标准及实施细则，提升患者及医疗机构对安全，高效，高质量输液治疗在需求限定头皮钢针使用为单剂量给药，不可留置未对留置针拔出时间限制和要求自动激活的安全设计装置预防针刺伤害，且应持续 使用控制导管相关性血流感染是质量改进中重要的一项实施细则，指南推荐使用无针输液接头，以保证患者安全明确预冲产品降低感染，节约时间,2016版INS指南主要更新总结,八、输液相关准则,
