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1、.,呼吸机参数的设置和调节,.,SERVO-i,配件,.,机械通气的目的,改善肺气体交换逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳改变压力容积关系防止肺不张改善肺顺应性防止进一步损害避免并发症发生,.,与呼吸有关的几个参数,.,机械通气的方式,有创通气无创通气,.,常用通气模式,.,呼吸机承担100%的呼吸做功称为控制通气由患者负责吸气的启动，呼吸机负责吸气相的继续及吸气向呼气的切换，称为辅助（支持）通气当吸气向呼气切换也是有患者完成时称为呼吸机辅助的自主呼吸,.,控制模式 Controlled ventilation2.支持模式 Supported ventilati
2、on3.自主呼吸 Spontaneous breathing4.混合模式 Combined control and supported or spontaneous and supported ventilation,.,控制模式 容量控制 Volume Control 压力控制 Pressure Control 压力调节容量控制 Pressure Regulated Volume Control 2.支持模式 压力支持 Pressure Support 3.自主呼吸 持续气道正压 Continuous Positive Airway Pressure 混合模式 Synchronized In
3、termittent Mandatory Ventilation 同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PRVC)+PS,.,控制模式,.,（一）主要用于病人有严重的呼吸抑制或伴有呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、胸部外伤或药物过量等情况。好处：在于呼吸肌疲劳或衰竭有关的情况下应用控制通气，可最大限度地减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳。（二）为心肺功能均差的病人提供最大的呼吸支持，以减少病人的呼吸用力和焦虑，缓解急性冠状动脉缺血。例如：休克，肺水肿，躁动的ARDS病人,.,（一）如
4、果参数设置不当，容易 造成通气不足或通气过度。（二）病人自主呼吸较强时，容易发生人机对抗。（三）镇静剂和肌松剂的使用，导致药物副作用。镇静剂血管扩张、低血压和心排量降低 肌松剂抑制病人痰液的分泌和廓清，容易引起肺不张和肺部感染（四）较长时间应用，会导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。,控制通气缺点,.,控制机械通气（Controlled Mechanical Ventiation，CMV）,也称为间歇正压通气（intermitent positive pressure ventilation IPPV）或是指令通气指呼吸机以预设频率定时触发，输送预定的潮气量。患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，由呼吸机来
5、提供全部呼吸功。包括容量控制通气VC和压力控制通气PC,.,容量控制通气VC,.,.,压力控制PC,.,密切关注病人通气量的变化,.,缺点 病人所获得的潮气量受阻力和顺应性的影响优点 能够有效控制病人气道内的压力 有利于气体的分布 有利于肺保护,.,压力控制模式适应征,压力控制模式适用于在系统中有漏气的情况，比如没有气囊的插管病人的气道峰压需要严格的限制小儿,.,刘靖 2005 8 16,压力调节容量控制 PRVC,.,压力控制通气PC通气量会随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足，而容量控制VC模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤，PRVC就是综合PC和VC的优点而开发出的一种新的控制
6、通气模式。它的独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤。,.,PRVC的第一次通气为试验性通气，吸气压力较低，吸气过程中微电脑测算胸肺顺应性，并计算出下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压，下次通气实际吸气压为上述计算值的75，经过几次通气即能达到实际潮气量与预设潮气量相符，PRVC是一种智能化程度较高的新型控制通气模式，适用于无自主呼吸病人。,.,PRVC 的临床好处,PRVC结合了压力控制和容量控制的优点自主呼吸和机械通气的协调性好，可减少或避免镇静剂和肌松剂
7、的应用潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定病人的通气安全吸气流速波形为减速波，气道阻塞时可减少涡流，从而减少压力消耗，降低吸气峰压有利于塌陷肺泡的复张,改善氧合,.,辅助/控制通气（A/C）Assisted CMV，ACMV,呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者的自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。CMV和A/C之间的差别在于：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生
8、呼吸。,.,间歇指令通气intemfittent mandatory ventilation,IMV 同步间歇指令通气synchronized IMV，SIMV,.,IMV与SIMV,概念：IMV是指按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在；SIMV是指IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在。IMVSIMV与CMVACMV不同之处在于：前者的控制通气是“间歇”给，每一次“间歇”之外是自主呼吸，而后者每一次通气都是控制通气。,.,IMV与SIMV,同步间歇
9、指令通气SIMV,间歇指令通气IMV,.,SIMV,在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机SIMV是IMV的改进，即每次指令通气由病人的自主呼吸触发,.,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,.,支持模式,.,压力支持通气pressure support ventilation，PS,是一种辅助通气方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。类似带同步装置的定压型辅助呼吸，与单独应用IMVSIMV通气模式的不同之处是患者每次吸气（指令性或自主性），均能得到压力支持，支持水平
10、随需要设定。,.,压力支持通气pressure support ventilation，PSV,在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸得到一定压力的呼吸支持呼吸频率由病人自主呼吸决定锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机,.,持续气道正压通气Continuous Positive Airway Pressure(CPAP),.,于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压适用于自主呼吸的病人作用与PEEP相似,此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响,持续气道正压（CPAP）,.,.,.,使用 CPAP注意事项,1只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。2插管病人可从 25cmH2O开始，
11、根据需要可增到1015cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用 CPAP，一般用 2lOcmH2O，最高不超过l5cmH2O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。3未插管的病人使用 CPAP，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。4CPAP可和 SIMV、MMV、PSV等方式合用。,.,双相气道正压通气biphasic positive airway pressure，BIPAP,BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。在高压相和低压相，吸气和呼气都可以存在，做到“自由
12、呼吸”。,.,BIPAP和BiPAP有什么区别,BIPAP的中文名字叫做“双相气道正压通气”，英文名为(Biphasic positive airway pressure)BiPAP的中文名字叫做“双水平气道正压通气”，英文名为 Bi-Level Positive Airway Pressure在BIPAP模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以在低压相吸和呼；在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换，,P,T,IPAP,EPAP,BiPAP,BIPAP,.,控制模式 容量控制 Volume Control 压力控制 Pressure Contr
13、ol 压力调节容量控制 Pressure Regulated Volume Control 2.支持模式 压力支持 Pressure Support 3.自主呼吸 持续气道正压 Continuous Positive Airway Pressure 混合模式 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PRVC)+PS,.,常见的通气功能,.,呼气末正压positive end-expiratory pressure，PEEP,指呼吸机在
14、吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为0，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。,.,刘靖 2005 8 16,呼气末正压 PEEP,.,PEEP的主要作用,改善氧合：呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合改善通气：呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。,.,内源性PEEP(PEEPi),PEEPi是指在没有用呼吸机预设PEEP的情况下,肺泡压力在呼气末从而也在整个呼气 过程保持正压。临床上产生内源性PEEP的原因 1 气流阻力增加（和呼气流速受限）2 呼气时间缩短，如反比通气和浅
15、快自主呼吸 3 吸气后呼气肌的兴奋性增高,.,触发灵敏度是决定患者产生吸气流量所需的努力程度,以及患者还需做多大的呼吸工作量才能开始呼吸。方式：流量触发 压力触发设置原则 在不引起误触发的前提下，尽量的灵敏,触发灵敏度,.,流量触发,概念：持续气流的*10 默认值：5 调节范围：010 持续气流:成人 2 L/min 儿童 0.5L/min,2l/min,2l/min,病人吸入0.6l/min（2x30%）,1.4l/min(2x70%),.,压力触发,范围：-20 0cmH2O要触发一次呼吸，必须形成一定的负压。负压值 越大，病人所作的功越多触发灵敏度应该在没有自触发风险的情况下，尽量的灵敏
16、。,.,通气参数设置,.,1.吸入氧浓度 FiO2,FiO2大于50时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2,.,2.潮气量VT,一般为615mlkg。首先应避免气道压过高，即使平台压不超过30-35cmH2O。目前广泛推荐的VT是810mlkg，与RR相配合，以保证一定的分钟通气量（MV）。,.,3呼吸频率RR,应与VT相配合，以保证一定的MV；应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为1220次分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时
17、，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,.,4吸呼比 IE：,一般为12采用较小IE，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于12。在ARDS可适当增大IE，甚至采用反比通气（1E1），使吸气时间延长。,.,5流速波形,一般有方波、正弦波、加速波和减速波4种。其中减速波与其他3种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，在临床更为推崇。,.,6PEEP：,不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD可予3-6cmH2O，ARDS则可高达1015 cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平
18、的PEEP，甚至0cmH2O的PEEP。在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调,.,7同步触发灵敏度（trigger）,可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于PEEP之下1-3cmH2O或13L/min。,.,低氧血症纠正方法,低氧血症三方面着手调整机械通气参数。1、QSQT增加时，选择PEEP；PEEP可以纠正的低氧血症，预示QSQT；2、弥散障碍时
19、，提高Fi02；提高FiO2可以纠正的低氧血症，预示弥散障碍。两种方法均可以纠正的低氧血症，通过观察哪一种方法最为明显，分析产生低氧血症的主要原因。无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血症。3、通气功能障碍时，去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅，并适当增加TV。,.,低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高Fi02的方式纠正缺氧；应该采用其它方式，如PEEP等。低氧血症改善明显时，将FiO2设置在4050水平为最佳；FiO2设置原则是使Pao2维持在60mmHg前提下的最低Fi02水平。,.,PaCO2升高的处理方法,过度通气时，降低TV、缩短呼气时间；严重低碳酸血症，如心功能和血流动力学状况允许，采用反比通气。通气不足时，保持呼吸道通畅，增加TV、M、呼吸频率和延长呼气时间。,.,
