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1、临床无创通气clinical non-invasive ventilation-NIV,无创通气日益被确立为治疗呼衰的一个重要方法。无创通气需要的技能容易学习，需要的设备相对廉价，实施起来也比较简单，比有创通气更安全、更方便、更舒适以及费用更低，应用也越来越普遍。虽然无创通气应用范围不断地扩大，使用也越来越普遍，但它并不能取代有创通气，有创和无创通气各有各的应用范围。气管插管和常规通气仍然是处理许多急性呼衰病人的“金标准”，在有创通气更适合时应该及时插管而不应施行无创通气以免不必要地增加病人风险。,无创通气已经被证明是治疗急性高碳酸血症呼衰的有效方法，尤其是对慢性阻塞性肺病。所有可能收入这类病
2、人的医院都应该具有每天24小时可用的NIV设施。A,在有创通气明显更合适时NIV不应该取代气管插管和有创通气。B,英国胸科学会无创通气指南,无创通气的优势,减少插管需求，从而避免有创通气的各种损伤及并发症病情早、中期使用可以打断病情进展，有效改善愈后缩短ICU住院时间和总住院时间，降低致病率和死亡率降低院内肺炎的发生率减少住院次数病人舒适性好,无创通气的优势,使用灵活方便，可间隙使用保留了呼吸道的防卫机制，允许病人饮食、说话和咳嗽医疗费用明显降低可进入家庭长期使用,无创通气的应用时机,无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人并没有达到呼衰诊断标准前。,无创通
3、气的三个层次,在可能插管之前作为早期辅助病人通气的一种支持手段，以避免插管作为试验治疗，如果NIV失败就考虑插管作为不适合插管病人的最终治疗手段,无创通气的适应症,慢性阻塞性肺病 肺水肿 辅助脱离有创机械通气 胸壁畸形/神经肌肉疾病：胸廓畸形、脊柱侧后凸、结核引起的胸部病变、胸廓成形术、脊髓灰质炎后综合征、高位脊髓损伤、慢性进行性肌营养不良、多发性硬化、双侧膈肌麻痹、迪谢内肌营养不良、肌萎缩性侧索硬化症、格林巴利综合征以及重症肌无力等,急性呼吸窘迫综合征 哮喘 肺炎 肺囊性纤维化和支气管扩张 失代偿睡眠呼吸暂停综合征 肥胖低通气综合征 中枢性低通气 其它疾病,有创和无创通气共有的禁忌症,大咯血
4、 气胸、纵隔气肿 肺大泡 严重低血压 脑缺血 多发性肋骨骨折，通气前应适当固定,无创通气相关禁忌症,脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气：无创通气会加重颅内积气 吸气压力大于30cmH2O：吸气压力大于30cmH2O，极易把气体直接压入胃肠道危及病人，另外，压力太高病人也不能耐受 面部创伤/烧伤 近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术*气道固定性阻塞 不能保护上气道（丧失咳嗽和吞咽功能）*威胁生命的严重低氧*血流动力学不稳定（低血压休克、未控制的心肌缺血或心律失常）*,同时存在多种严重疾病*意识受损（二氧化碳潴留引起的除外）*意识模糊/烦躁不安*呕吐 肠梗阻*大量呼吸道分泌物*胸片提示肺实变*未经引流
5、的气胸*如果无创通气是最后的治疗手段，尽管存在这些禁忌症，也可以使用无创通气,以上绝大部分禁忌症都是对照实验的排除标准，更正确地说法是，与其说是无创通气的禁忌症还不如说在上述情况下无创通气疗效没有得到证实。无创通气禁忌与否必须依据病人自身的具体情况而定。禁忌症只是相对的，如果病人需要，则仍然可进行无创通气。例如，肺大泡是禁忌症，但确实需要应用机械通气，则应该控制压力大小密切观察病人情况，压力应较小以免因压力过大造成肺大泡的破裂。,无创呼吸机,可以用于无创通气的呼吸机非常多，包括ICU使用的多功能高级呼吸机。如今，许多传统的高级有创呼吸机都具备无创功能，但这类呼吸机主要是针对有创设计，其无创功能
6、不如专门的无创呼吸机。专门的无创呼吸机也有不同的类型，但使用最普遍的是双水平正压呼吸机（Bi-level Positive Airway Pressure Ventilator,BiPAP）。BiPAP体积小，重量轻，便携性好，价格相对便宜，同步性能优良，使用方便，是目前使用最多的无创呼吸机。下面内容就是指BiPAP的临床应用。,通气模式,CPAP模式（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）S模式（Spontaneous Triggered，S）T模式（Timed Safety Frequency，T）ST模式,CPAP模式,CPAP是Continu
7、ous Positive Airway Pressure的首字母缩写，中文意思是持续气道正压。CPAP是指在吸气和呼气期都施以某一恒定的压力。呼气末正压是指在呼气期维持高于大气压的一定压力。CPAP和呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）具有相同的生理效应，因此两个词常常互换使用。严格地说，CPAP本身并不是一种通气模式，因为它并没有形成一定的吸呼压力差，所以也就不具备辅助通气的能力。CPAP和PEEP具有多种生理效应，临床上常利用它们用于不同的治疗目的。,CPAP和PEEP的生理效应,增加功能残气量，适当的功能残气量有利于改善肺的顺应性进而改
8、善通气，降低呼吸功，促进氧合。扩张气道和肺泡，降低气道阻力。维持小气道和肺泡的开放状态，防止肺泡周期性陷闭和肺不张；使陷闭的小气道和肺泡重新开放，使肺有效交换容积和呼吸膜面积增加，改善通气血流比值以及改善弥散功能，促进氧合。对肺泡内外水分分布产生影响，使肺泡内水分向肺泡外转移，改善肺水肿。对抗内源性PEEP（intrinsic PEEP,PEEPi）,S模式,PSV（压力支持通气）加PEEP（呼气末正压）就是S模式，是无创通气最主要的模式PSV时呼吸机只提供一定的压力支持，病人自已完全控制呼吸频率、吸呼比以及呼吸的深度，呼吸机仅仅是配合病人，也就是病人完全控制呼吸机S模式时，总潮气量等于呼吸机
9、提供的潮气量和呼吸机提供的潮气量之和。如果呼吸机提供的潮气量不足，病人自主呼吸可以增强以保证总潮气量；如果呼吸机提供的潮气量过大，则病人自主呼吸可以相应减弱以保证总潮气量不变。这是一种相当安全的模式病人无自主呼吸或自主呼吸很弱不能触发呼吸机时，S模式就不能工作，病人就有窒息的危险S模式是无创通气最主要的模式，但不是最常用的,T模式,PCV（压力控制通气）加PEEP就是T模式，无创通气时使用较少PCV时呼吸机完全控制病人的呼吸，呼吸机按照设定的压力、通气频率以及吸呼比给病人提供强制通气，所有潮气量都由呼吸机提供，用于病人无自主呼吸或自主呼吸很弱时,ST模式,PSV+PCV+PEEP就是ST模式，
10、是无创通气时最常用的模式ST模式时，如果病人自主呼吸强则呼吸机以S模式工作；如果病人呼吸停止或呼吸频率低于呼吸机设定的呼吸频率则转为T模式呼吸机完全控制病人呼吸。一旦病人呼吸恢复则自动转回S模式,ST模式需注意的问题,ST模式时呼吸机的设定是按照S模式，其主要工作模式也是S模式。总潮气量由病人自主呼吸潮气量和呼吸机潮气量构成，一旦病人呼吸停止或微弱则病人自主呼吸潮气量消失，仅有呼吸机潮气量，总潮气量不足。此时就应该及时转为T模式重新设定呼吸机参数。ST模式时的T模式仅仅在病人呼吸停止或微弱时提供一定的后备通气以避免病人立即发生严重窒息,ST模式需注意的问题,ST模式时T模式的频率不能设得太高，
11、一般设为10-12次/分。如果设得太高（比如18次），随着病人呼吸困难的缓解呼吸频率变慢（比如14次/分）低于设定的频率，此时就会自动转为T模式变为控制通气，这样就会出现人机对抗，病人会很难受可能使无创通气治疗失败。一旦发生这种情况应该及时检查，把呼吸机设定频率降低,无创通气的人机连接界面,人机连接界面的好坏与否直接和病人是否舒适相关，而病人舒适与否直接决定着病人是否接受无创通气。大致可以归为四类：鼻罩（Nasal Mask）、口鼻罩（全面罩）（Facial or Full Face Mask）、鼻枕（Nasal Pillow）和接口器（Mouthpiece）。界面应该质地柔软，密闭性好，无致
12、敏性。临床上最常用的是鼻罩和口鼻罩。,鼻罩和全面罩的比较,鼻罩一般更舒适，同时还保留了病人咳嗽，与人交流以及饮食的能力，所以很多病人都喜欢使用。但无牙病人或张口呼吸的病人，因存在大量经口漏气影响疗效且病人也不舒适，所以此时鼻罩就不适合。全面罩不允许病人咳嗽、与人交流以及饮食，通常不太舒适，部分病人会有幽闭恐怖感，理论上说，当病人呕吐时也存在误吸的风险，但实际发生的可能性比较小。全面罩允许病人张口呼吸，因此存在经口漏气时全面罩尤其适合。如果病人用惯了全面罩，他并不会觉得不如鼻罩舒适。,界面的选择,鼻罩和全面罩都可以成功地用于治疗急慢性呼衰。往往根据病情和医师的个人喜好做出选择。急救时，因病人都存
13、在张口呼吸，最好选择全面罩，在24小时后随病人病情的改善可以改用鼻罩。无牙和张口呼吸的病人最好使用全面罩。选择了界面后，再根据病人选择适合的大小型号。无论是鼻罩还是全面罩都应该质地柔软，密闭性好，无致敏性。,临床界面配备,应该配备一系列不同大小和型号的鼻罩和全面罩以满足不同的临床需求。界面最好统一管理，放置在专门的袋内或容器内以便取用方便，避免临时找不到合适界面的困境耽误病人救治。目前，界面都比较贵，要准备各种大小和型号的界面花费比较高，这对科室来说可能不现实，但至少应该配备常用大小的鼻罩和全面罩。,界面的佩戴,界面佩戴不宜太紧也不宜太松，以不漏气为准，一般固定界面的头带松紧以可容纳一、二手指
14、为宜。太紧可能压迫病人引起不适，如果拉得太紧引起变形，反而可能漏气；太松则会漏气。如果仍然存在少量漏气，应注意千万不能让漏气吹病人的眼睛。,鼻罩和全面罩的附属结构,排气阀或排气孔：BiPAP呼吸机多采用被动排气阀或排气孔以排出病人呼出的废气。所谓被动排气阀或排气孔实际上就是排气裂隙或孔。界面本身可以自带排气阀或排气孔，这些排气阀或排气孔就是界面上的排气裂隙或孔；如界面没有排气阀或排气孔，则需要使用外接排气阀或排气孔。排气阀或排气孔是病人呼出废气的排出通道，千万不能堵塞，否则会造成重复呼吸，甚至窒息。使用无创通气前，一定要认真检查有无排气阀或排气孔，排气阀或排气孔是否通畅。氧气接口：氧气接口用于
15、无创通气时接入氧气。界面上最好具备氧气接口，通常有一个或两个氧气接口，不用时有塞子塞住。如果界面不具备氧气接口，则需要使用外接氧气接口。氧气接口必要时可以当作排气阀使用。,鼻罩和全面罩的附属结构,固定头带：界面需要头带固定，一般都随界面配备。下颌托带：下颌托带起强制病人闭口呼吸的作用。使用鼻罩时，病人如果张口呼吸，可以考虑使用下颌托带。,头带和鼻罩,外接排气阀,下颌托带,无创通气的施行地点,无创通气可以在许多科室应用。许多随机对照实验是在重症监护病房（ICU）进行的。无创通气通常在重症监护病房（ICU）、呼吸科病房、干部科、急诊科以及普通病房施行。也就是说无创通气可在病人就诊的任何地方施行。,
16、无创通气的施行人员,医生和护士都可以施行无创通气。科室里至少应该有一位非常熟悉无创通气技能和具有实际使用经验，能够处理各种临床无创通气相关问题，了解无创呼吸机性能和各个不同部件功能的医生。他指导无创通气的实施。所有施行无创通气的人员都必须接受相关培训并尽可能地积累实际经验。施行无创通气的人员的经验和技能直接关系到无创通气的成败。,无创通气的应用时机,无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人并没有达到呼衰诊断标准前。如果预计病人会发生呼衰，也可以提前应用以防止呼衰的发生。早期应用可能打断病情的进展，防止发生严重的呼衰。如果已经发生严重呼衰，最好考虑施行有创通气
17、。,无创通气成功相关的因素,正确地实施无创通气以及适当的监测对无创通气获得成功至关重要。无创通气成功的关键因素有认真的病人选择、及时地给与无创通气治疗、舒适密闭良好的界面、病人宣教和鼓励、认真监测以及熟练和有进取心的医务人员。,上机前的准备工作,病人的选择：清醒合作的病人对无创通气成功与否十分关键。但因二氧化碳潴留而意识不清的COPD病人却例外。这类病人只要给与适当的无创通气辅助，往往在15-30分钟内就病人就会清醒。具体选择标准请参看无创通气禁忌症部分。界面的选择：界面应该柔软，密闭性好，无致敏性，材料最好是硅酮的。至于选择鼻罩还是全面罩则根据具体情况以及医生的个人喜好。如何选择界面，请参看
18、无创通气使用的人机连接界面部分。,上机前的准备工作,呼吸机的选择和使用前检查：至于是使用单纯S模式的呼吸机还是具备ST模式的呼吸机，那要看现有呼吸机属于那一种，最好使用具备ST模式的呼吸机。应该非常熟悉呼吸机的操作以及各部件的功能用途。了解可能出现的故障以及解决办法。使用前应该认真检查看呼吸机工作是否完全正常。在每次使用呼吸机前都应该严格认真地检查各项参数设定。,上机前的准备工作,对病人的必要解释和鼓励：无创通气的实施人员应该表现得对成功很有信心和把握，给病人一种放心感。应该向病人解释无创通气可能带给他的益处，为什么需要给与无创通气治疗，简单介绍无创通气的方式，初次使用会有什么感受，可能会有一
19、些不适，但经过一段时间的适应，这些不适就会消失或克服。应该积极鼓励病人接受无创通气，鼓励病人把不适合和担心及时说出来。病人能够接受无创通气则意味着治疗可能会成功。在情况紧急时，则不可能有时间做充分的解释，此时应该果断地根据病情施行有效通气。,无创通气的施行方案,1、病人床头抬高30以上或让病人坐在床上。这样做是为了便于操作或防止病人误吸。2、向病人解释无创通气的方法。3、选择类型和大小合适的界面并向病人解释佩戴的方法。,无创通气的施行方案,4、初始呼吸机设定：模式选择ST模式，安全频率10-12次/分，EPAP（呼气压，也就是PEEP）4-5cmH2O，IPAP（吸气压）8-12 cmH2O，
20、吸呼比根据具体疾病而定，COPD为1:2.5或3。如果触发灵敏度可调，则选择最大灵敏度或比较灵敏。5、把界面和呼吸机相连。,无创通气的施行方案,6、把界面轻柔地压在病人鼻部或口鼻部，最好让病人自己用手固定，给病人以掌控感以缓解病人的紧张情绪。7、开机让病人适应几分钟以便病人呼吸和呼吸机同步，期间给病人一些必要的解释。8、戴头带固定界面：头带应该不松不紧（可插入一或两个手指）以不漏气为宜。,无创通气的施行方案,9、至少头30-60分钟内应该在床旁密切观察病人，了解病人有否不适，是否存在大量漏气，及时处理发生的问题，根据病人情况重新调整呼吸机参数。10、按需吸氧以保持氧饱和度大于90%。11、烦躁
21、病人可考虑轻度镇静。12、教会病人如何摘掉面罩以及如何呼唤帮助。13、1-2小时后复查血气及重新进行临床评估。14、如果有必要，重新调整呼吸机参数和吸氧浓度。,参 数 调 节,参数调节的目的：PaO260mmHg，SaO290%，PaCO2正常或恢复到病前的水平。,压力严格说是压差，即IPAPEPAP（或PEEP）,IPAP-EPAP值的大小直接决定辅助通气的大小，也就是说潮气量的大小，压差越大，则潮气量越大，反之，相反。气道阻力增加（如气道水肿，痉挛或狭窄）或胸肺顺应性下降（如肺水肿，ARDS等）则要保证一定的潮气量就必须提高压差。,压力严格说是压差，即IPAPEPAP（或PEEP）,压力控
22、制通气（T模式）时，病人呼吸停止或减弱，呼吸机提供全部辅助通气，压力差大以提供病人所需的全部潮气量。而压力支持通气（S模式）时，病人自主呼吸也参与通气，实际压力等于呼吸机提供的压力及自主呼吸产生的压力，总潮气量也相应等于自主呼吸潮气量加呼吸机潮气量，故压力可适当减小。,压力严格说是压差，即IPAPEPAP（或PEEP）,压力调节首先应针对不同疾病的呼吸病理生理，选择合适的EPAP（PEEP），然后选择IPAP，一般来说PEEP4-7cmH2O，IPAP8-12cmH2O，然后选择根据实际情况，隔5-10分钟每次升高IPAP2-3cmH2O，直到所需IPAP。通常，IPAP都要大于14 cmH2
23、O。EPAP也可适当调整，但应注意和IPAP同步调整。,压力严格说是压差，即IPAPEPAP（或PEEP）,对病情较急，需要立即提供足够通气支持的病人，上述缓慢调节压力方法不适用，应该立即确定可能需要的压力差以提供病人所需的足够潮气量。IPAP最大不能超过30 cmH2O，在此吸气压上限下，只要病人能耐受而病人病情也需要则需要多大的压力就给多大的压力，如果病人不能耐受则需适当控制吸气压。一定要注意压力差（IPAP-EPAP）决定着潮气量。,如何判断潮气量是否合适？,血气分析是判断潮气量合适与否的最可靠方法。根据动脉CO2分压判断潮气量（或通气量）是否合适，CO2分压正常则通气正常，CO2分压高
24、则存在通气不足，CO2分压低则通气过度。如果不能反复进行血气分析，通过观察临床症状，也可初步判断通气是否合适。如病人呼吸困难缓解，三凹征消失，呼吸平稳有力，口唇肢端气色红润，情绪安定，呼吸频率变慢，则通气基本合适。,EPAP(PEEP),常用PEEP是4-5 cmH2O，具体PEEP值根据疾病不同以及用途不同可不同,模式选择,一般选择ST模式即可，但应注意ST模式时压力差设定是按照S模式设定的，总潮气量等于病人自主呼吸潮气量和呼吸机提供的潮气量之和，ST模式中的T模式仅仅是提供安全背景通气以便万一病人呼吸停止时仍然有一定的辅助通气防止病人发生危及生命的窒息，此时应该及时转为单纯的T模式重新设定
25、压力差和控制通气频率完全由呼吸机提供全部通气量或者考虑转为有创通气。ST模式时控制频率不能设得太高，以10-12次/分为宜。如果设得太高超过了病人正常时的呼吸频率，在病人病情缓解呼吸频率降到正常时就会出现人机对抗。也可根据需要选择S模式或T模式。,呼吸频率和呼吸比,仅在T模式或ST模式时需调节。阻塞性疾病，呼吸频率宜慢，呼吸比应调为1:2.5或稍长，以使呼气充分，如，COPD、哮喘。而限制性疾病，呼吸频率宜稍快，吸呼比1:1.5为宜，但呼吸频率也不宜超30次/分。,低氧血症的纠正,无创通气只要提供足够的潮气量就可以纠正单纯通气障碍引起的二氧化碳潴留和低氧血症，并不需要额外吸氧。但往往通气功能障
26、碍同时伴有换气功能障碍，此时就需要吸氧以纠正低氧血症（改善氧合）。如果机械通气时在呼吸空气的情况下二氧化碳分压正常（通气正常）而氧分压低，则说明存在换气功能障碍，此时必须给氧以纠正低氧血症，若进一步增加通气量对纠正低氧血症无太大益处反而会引起呼吸性碱中毒。,低氧血症的纠正,吸氧特别是高浓度吸氧可以鉴别通气血流比值失调造成的功能性分流和真性分流，如果血氧分压增高则是功能性分流，如果血氧分压不改善则是真性分流。如果存在大量真性分流，病人病情就十分危重了。此时，给氧已经不能起太大作用了，应该同时采取其它措施，如使用PEEP。在无创通气已经解决了通气障碍的情况（二氧化碳分压正常）下仍然存在低氧血症（存
27、在换气功能障碍），可以采取下述两种方法纠正低氧血症。,低氧血症的纠正,吸氧或提高吸氧浓度：BIPAP呼吸机通常不带空氧混合器不能提供精确控制的高浓度氧。一般氧浓度不会超过40%，最大氧流量最好不要超过8L/M。超过8L/M意义不大。如果吸氧或提高吸氧浓度不能纠正低氧血症，就应该考虑使用PEEP。使用PEEP,如何使用PEEP？,一般从5-7 cmH2O开始，如果氧合不改善，则每隔10钟左右每次增加2-3 cmH2O。一般不超过15 cmH2O。目标是达到充分氧合（PaO2大于60mmHg），同时又要防止出现不良反应。,漏气处理,无创通气不可避免地发生漏气，少量漏气没有多大影响。大量漏气却会引起
28、一系列问题。大量漏气会令病人很不舒服，使病人无法顺应通气治疗，如果吹拂病人眼睛，则会引起眼部刺激症状；大量漏气会影响有效治疗压力，使治疗压力不足影响疗效，大量漏气还可能干扰呼吸机的触发造成人机不同步，这也会使病人不适无法接受治疗。排气孔或排气阀、各个接头处漏气是正常的，但界面和皮肤接触处以及经口漏气则必须设法纠正。如果发现漏气，应该及时调整界面位置，调节头带的松紧，如有必要可更换其它界面。,通气持续时间,无创通气的持续时间根据病人病情可长可短，短则一、二天，长则数周数月。病人在夜间最好整晚使用，因为睡眠时呼吸会自然变弱，呼衰最容易发生在夜间。白天可以间隙使用，即使是急性呼衰也可如此。在急性呼衰
29、时，头24小时内应该尽可能多地持续通气。病人初次接受无创通气时开始时应该尽可能多地持续使用以便病人尽快适应以顺应无创通气治疗。有创通气时病人根本就无法选择接受还是拒绝通气治疗，而无创通气时病人意识清醒，病人有选择的权利，如果病人不能很快适应，往往就会拒绝治疗。,无创通气的间隙,无创通气实际上很少需要整天24小时地持续使用，常常是间隙使用。应该教会病人或病人看护如何摘掉面罩以及重新正确佩戴。如果遇到紧急情况如呕吐（很少发生），病人或病人看护就可以自行摘下面罩。病人可根据需要临时中断通气以便咳嗽咳痰，进食，接受雾化治疗或上洗手间等。在急性呼衰的初期，间隙时间以5-15分钟为宜不宜太长。以后间隙时间
30、可根据情况而定。,呼唤帮助,应该吩咐病人或病人看护遇到问题时应该及时呼唤医务人员。通常这些问题有重新佩戴面罩、调整面罩、疼痛或不适、需要进食、出现呼吸困难、恶心以及胃肠胀气等等。无创通气压力小于30 cmH2O通常不会出现严重胃肠胀气，此时胃肠胀气往往是病人不自主吞咽造成，不会很严重，不用常规放置鼻胃管，一般也不用特殊处理，必要时可使用一些胃肠动力药。,治疗成功的预测因素,1-2小时内pH值、PaCO2、心率、呼吸频率改善是无创通气成功的可靠预测因素。,尽管可以根据一些因素来预测成功的可能性，但从一开始就预测什么病人会从无创通气中获益是不可能的。,病人监测,对无创通气病人的监测应该包括临床评估
31、结合脉搏血氧监测和血气分析。对于初次接受无创通气的病人，在无创通气开始后的至少30-60分钟内，施行无创通气的医务人员必须呆在病人床旁密切观察病人，了解病人的不适，及时解决发现的问题，根据情况调整呼吸机参数设置以确保无创通气获得成功。为了尽可能减少失败率，临床医生应准备好试用不同面罩以及经常调节头带松紧及呼吸机压力。耐心指导、鼓励病人、控制好漏气和合理使用镇静药可以改善成功率。,临床评估,胸壁运动病人呼吸和呼吸机的协调性 是否动用呼吸辅助肌 心率 呼吸频率 病人舒适度 意识状态,临床评估,观察胸壁运动对判断呼吸机通气效果十分重要。如果胸部起伏不明显，则通气量没有增加。应该积极寻找原因。原因可能
32、包括呼吸机设定不当导致病人不耐受、潮气量或吸气压设置不当以及面罩漏气或经口漏气。如果胸部起伏有力均匀，则呼吸机提供了相当好的通气支持。注意病人呼吸和呼吸机的协调性（同步性），病人吸气时呼吸机应该及时送气，呼气时则呼吸机应该撤掉压力，此时人机同步性好，否则人机同步性差，应该寻找原因。,临床评估,动用呼吸辅助肌说明病人呼吸困难。如果呼吸辅助肌活动减少，则说明呼吸困难缓解无创通气提供了有效的通气支持。如果呼吸辅助肌活动不减少甚至进一步增强，则无创通气没有提供有效的通气支持。监测心率和呼吸频率十分重要，在1-2小时内心率和呼吸频率变慢则说明呼吸困难缓解。,临床评估,要注意观察和询问病人是否有不适，了解
33、是什么样的不适，分析不适的原因，及时消除不适。但需要注意的是有些不适可能是病人夸大出来的而不是无创通气本身引起的，应该注意区分，如果病人心率和呼吸频率改善呼吸平稳有力，就不会有太大问题。例如，如果病人不相信无创通气，他往往就会尽力去体验和寻找无创通气带来的不适并夸大化，此时应该加强解释消除病人的顾虑。随着呼吸困难的缓解，病人会变得神情安定，意识状态也会明显改善。,氧饱和度和动脉血气分析,动脉血气分析是确定通气效果的“金标准”。无创通气的施行人员一定要看得懂动脉血气分析的结果，知道根据血气结果正确判断分析病情，及时调整呼吸机参数设定，以及调整整个治疗方案。在无创通气1-2小时后，就应该复查动脉血
34、气。以后根据病情需要再作血气分析。,氧饱和度和动脉血气分析,动脉血气分析有一定创伤，需要一定的设备，操作也比较复杂，不能频繁作血气分析，而脉搏血氧饱和度测定却可连续监测，是临床上非常好的连续监测氧合情况的方法。可以通过脉搏血氧饱和度仪调节无创通气时的氧流量以使SpO2保持在90%以上。在无创通气的头24小时，最好持续监测脉搏血氧。,无创通气的中止指征,病人病情恶化 动脉血气无改善（4-6小时）或恶化 出现新的症状或并发症，如气胸、痰液潴留 不能耐受呼吸机或病人呼吸和呼吸机不同步 症状无缓解 意识水平恶化 病人和照顾病人者希望停止治疗,如果病人病情无改善，不要匆忙中止无创通气，应该就以下方面做认
35、真的审查。,对基础疾病的治疗是否已最佳？1、审核内科治疗方案，确认内科治疗已经正确执行 2、考虑物理治疗以排除痰液潴留 有并发症发生吗？考虑气胸、吸入性肺炎等 PaCO2依然不降 1、是否存在过度漏气？A 检查面罩 B 如果使用鼻罩，考虑使用下颌带或换用全 面罩,2、呼吸机管路是否连接正确？A 检查管路连接是否正确 B 检查管路是否漏气 3、是否有重复呼吸？A 检查呼气阀是否通畅（如果安装了的话）B 考虑增高EPAP 4、病人和呼吸机是否同步？A 观察病人 B 调节呼吸频率和/或IE比（辅助/控制通气-T模式）C 检查吸气触发灵敏度（如果可调）,D 检查呼气触发灵敏度（如果可调）E 考虑增高E
36、PAP 5、通气是否合适？A 观察病人胸部扩张 B 增高压力（也就是IPAP）以增大潮气量 C 考虑增加吸气时间（辅助控制通气-T模 式）D 考虑增加呼吸频率（以增加分钟通气量，辅助控制通气-T模式）,PaCO2改善但PaO2仍然无改善 1、增加吸氧浓度 2、考虑提高EPAP,无创通气的脱机,无创通气时，病人脱机和有创通气相比要容易简单得多。病人临床情况改善病情稳定就可以考虑脱离无创通气。能够独立决定停止使用呼吸机的病人经常都可以自己认识到撤机的时机。可有两种方法：（1）逐步降低压力差（IPAP-EPAP）到压力差为5-8cmH2O时就可以脱机了，（2）逐渐减少使用时间增加间隙时间，首先减少白
37、天使用时间，然后减少夜间使用时间。当然，也可以两种方法结合使用。也有人提出了客观指标。例如，呼吸频率24次/分、心率110次/分，代偿pH值7.35(H+45 nmol/l)，吸4升/分氧时SpO290%。不过，这个标准不一定适合。通常，不同的医务人员有着自己的脱机经验。无创通气脱机并不需要像有创通气那么要求严格。,面罩相关的不适 3050 检查适配情况，调节头带；换新型面罩面部皮肤发红 2034 调节头带松紧幽闭恐怖 510 使用体积更小的面罩；镇静痤疮样皮疹 510 局部用类固醇或抗生素气压或气流相关的鼻充血 2050 加用加温湿化器；鼻部使用类固醇、血管收缩药抗组胺药鼻窦耳痛 1030
38、如果不耐受，适当降低压力口鼻干燥 1020 加用湿化器；减少漏气；生理盐水滴鼻或使用润滑剂 眼睛刺激 1020 检查面罩适配，重新调节头带避免吹拂病人眼睛胃肠胀气 510 解释说服，通常不需处理；如果不耐受，适当降低压力；必要时可使用胃肠动力药漏气 80100 鼓励病人闭嘴呼吸；试用下颌托带；如果正在使用鼻罩，改用口鼻罩；稍微降低压力主要并发症吸入性肺炎 5 认真选择病人，避免给有误吸风险或不能保护上呼吸道的病人施行无创通气低血压 5 适当降低压力减轻对循环的抑制气胸 5 如果可能，停止通气；如果不能，降低气道压力；如果需要，胸腔插管引流,无创通气的不良反应及并发症的发生率及解决方法,发生率（
39、）解决方法,慢性阻塞性肺病（COPD）,EPAP（也就是PEEP）3-5cmH2O，一般不超过7cmH2O，当然也可以根据病情使用更高压力值。EPAP是用来对抗COPD普遍存在的内源性PEEP（PEEPi）。有时单纯使用CPAP通过对抗PEEPi就可以取得非常好的治疗效果。当在吸比较高浓度的氧时，病人血氧饱和度仍然不理想时则可以使用EPAP来改善氧合，EPAP大小则根据氧合情况来确定。,慢性阻塞性肺病（COPD）,T模式或ST模式时，因为COPD是气道阻塞性疾病，吸呼比以1:2.5或3为宜；ST模式时控制频率以10-12次/分为宜以避免病人呼吸困难缓解后呼吸频率将至正常后可能发生的人机对抗，当
40、然也可以设定略低于病人正常呼吸的呼吸频率；T模式时控制频率则根据肺泡分钟通气量的需求设定，但最好不要超过25次/分。潮气量大小通过调节压力差（IPAP-EPAP）实现，由于EPAP相对固定不变，实际上就是调节吸气压（IPAP）。潮气量大小或通气量大小是否合适最可靠的判断标准是血气分析的PaCO2分压水平，当然也可以根据临床表现作初步判断。,哮 喘,哮喘发作时，中小气道广泛痉挛，气道阻力呈数十倍地增高，病人呼吸功耗急剧增大，很容易发生严重的呼吸衰竭。哮喘发作时给与足量的支气管扩张剂往往就可以缓解不一定需要常规使用机械通气。如果需要使用，请注意以下要点。哮喘时肺明显过度充气功能残气量明显增加，严重
41、时功能残气位距高位拐点(UIP)仅有300-400ml容量，P-V曲线陡直段明显缩窄，同时也表现为明显的呼气困难，但以气道阻塞为主而不是陷闭。,哮 喘,由于哮喘PEEPi产生主要源于气道阻塞，PEEP对抗PEEPi效果不确定，因此，一般采用较低PEEP，经验值为3-5cmH2O。由于P-V曲线陡直段明显缩窄，肺有效交换容积不足，只能使用小潮气，也就是注意控制压力差（IPAP-EPAP），不能使用过大潮气量以免超过肺有效交换容积造成气压伤，此时就不能一定要使PaCO2分压降至正常（PaCO2分压降至正常的潮气量就很有可能超过了此时肺的有效交换容积引起气压伤），只要PaCO2分压不是太高就可以了，
42、也就是所谓的“允许性高碳酸血症通气策略”。以后随着呼吸困难的缓解肺有效交换容积的恢复逐渐增加潮气量以排除二氧化碳。,ARDS,ARDS主要病理改变为肺实变和肺泡的水肿，肺泡和小气道的陷闭，病变的分布有一定的重力依赖性，即下肺区和背侧区病变重，上肺区和前侧肺区病变轻。大体为30-40%的肺正常，20-30%的陷闭，40-50%实变。20-30%陷闭肺区，吸气时，肺泡扩张开放；呼气时，肺泡又陷闭，开放和陷闭交替出现，严重影响有效通气量及造成严重切变力损伤。,ARDS,PEEP维持陷闭肺区的肺泡在呼气期也保持开放，增加通气容积，改善通气和换气增强氧合，同时，避免切变力损伤，经验值为8-12cmH2O
43、，最高可用到25 cmH2O。由于大量肺实变，肺有效交换容积下降，不宜采用大潮气量，宜采用中小潮气量以免造成气压伤，有时也必须采用“允许性高碳酸血症通气策略”。肺顺应性明显下降，表现为限制性通气障碍。控制通气时，呼吸频率可以较快，吸呼比以1:1或1.5为宜。,肺 水 肿,CPAP对肺水肿有着很好的治疗效果。PEEP可以对抗液体渗入肺泡，使液体从肺泡内移向细胞外及间质内，改善肺水肿，另外PEEP增高胸内压从而减少静脉回心血量，PEEP也可以压迫肺血管使肺内血量减少，这些都有助于改善肺水肿。治疗肺水肿只要采用单纯的CPAP模式就可以了。CPAP经验值为8-12cmH2O，一般不超过15cmH2O。
44、如果病人有二氧化碳潴留，则可提供适当的通气辅助，调节适当的压力差（IPAP-EPAP）给与合适的潮气量。,肺 炎,目前，无创通气治疗肺炎争议比较大，有些学者得出了很好的疗效，有些则不太理想。原则是如果有二氧化碳潴留，则提供合适的通气辅助；如果吸比较高浓度的氧，病人血氧饱和度改善不明显（提示存在大量肺内分流），则使用PEEP以改善氧合。,家庭长期使用无创通气,无创通气呼吸机相对简单易于维护，体积小重量轻，非常便携，无创通气又可以间隙按需使用，避免了有创通气的诸多并发症，因此非常适合家庭长期使用，可以明显降低医疗费用，改善病人的生活质量。目前，无创通气已经越来越多地进入家庭。如果有下列适应症，就可以考虑家庭长期使用无创通气。,长期无创通气的适应症1、病人不能脱离无创通气2、继发于以下病症的急性高碳酸血症呼衰：脊髓损伤 神经肌肉疾病 胸壁畸形（例如，脊柱侧凸、胸廓成形术）病态肥胖（BMI30）3、有下列特征的COPD：反复发生需要无创通气治疗的急性高碳酸血症呼衰（3次）不能耐受吸氧（CO2潴留）同时有有症状的睡眠紊乱,THE END,
