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1、呼吸机相关知识,没有呼吸的病人呼吸机就是病人的通气医生就是病人的呼吸中枢,机械通气应用，愈短愈好,内容,呼吸机具体适应症：,肺部疾病：COPD(慢性阻塞性肺病)、ARDS(急性呼吸窘迫综合征)、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；严重的胸部疾患或呼吸肌无力；心肺复苏。,呼吸机的禁忌症和相对禁忌症：,气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱；低血容量性休克补充血容量者；严重肺出血；缺血性心脏病及充血性心力衰竭。,呼吸机操作规程,呼吸机操作流程,气管插管的深度,固定情况,气囊情况,一听二看三检查,护士准备：洗手、戴口罩。用物准备：气源、电源、
2、呼吸机、一套管道、湿化器、模拟肺、简易呼吸器、听诊器、胶布、弯盘、笔、重护单。必要时备面罩、电插板、约束带、吸痰器及用物。,计划,1、核对病人;对清醒的病人解释操作的目的,取得 配合2、连接电源、气源3、安装湿化器4、连接管道,固定于支架上5、接模肺,开压缩机开主机开湿化器6、根据医嘱选择模式,设置参数7、观察呼吸机运转是否正常8、脱模肺,接病人,接机,实施,1、看胸阔有无起伏2、听诊双肺呼吸音是否对称3、观察缺氧有无改善4、观察呼吸机的参数,评估病人通气后的状况洗手记录特护单通气半小时后测动脉血气根据血气分析改参数？,实施,接机,吸痰,1）气道吸痰仅仅是有痰时候，而不是常规性的。2）如果在吸
3、痰时有明显的氧饱和度下降建议吸痰前后给于100%纯氧供应；3）建议使用浅吸痰而不是深吸痰（主要是避免气管粘膜的损伤）4）建议不要在气管内常规使用生理盐水5）建议使用的吸痰管直径要小于他们使用的气管插的直径的50%6）建议每次吸痰的时间不超过15s7)建议在吸痰时不要让病人与呼吸机分离（密闭式吸痰器）；,护理,此吸痰器采用全闭合式设计，可与供氧设备、负压吸引器连接在一起同步使用，在吸痰时可持续供氧，操作方便安全，达到防止交叉感染之目的。该产品主要是由负压控制阀、透明三通、注液口、吸痰管及薄膜防护套等部件组成。对于同一病人，本产品可连续使用（限于24小时之内）。,吸痰指证,1.患者出现痰鸣音或可以
4、从人工气道观察到有痰液冒出2.患者的血氧饱和度下降3.患者不能产生有效的咳嗽将痰液排出4.患者出现误吸5.呼吸机提示气道高压报警6.呼吸机波图形中显示锯齿形图形,气道管理,吸痰,吸痰期间密切观察病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸痰。置入吸痰管过程中要注意观察是否顺利，避免痰痂形成或阻塞。,协助排痰,1.1机械通气患者每12h翻身1次，侧卧90度有困难者，可以从仰卧左侧卧45度仰卧右侧卧45度交替翻身，用软垫维持体位，同时用手掌面呈杯状叩拍患者两肺，自下而上，自边缘到中央，利用手腕的力量，使痰液松动，容易排出。1.2气管切开咳嗽反射强烈的患者，在翻身叩背后脱开呼吸机，注
5、入23ml雾化液，可自行咳出痰液；神志清醒且有咳嗽能力的患者，让病人配合深呼吸，效果更佳，分23次即可将痰液排尽。,人工气道湿化的管理,气道湿化的重要性 如果吸入气体湿化不足，粘稠的痰液更易积聚于支气管内，严重妨碍通气功能，使氧疗效减低，同时可导致吸入气体在肺内分布不均，通气/血流比例失调，加重缺氧。有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。,气道湿化的重要性 经人工气道吸入气体，温度应达3234，相对湿度达95%100%（绝对湿度至少达36/），如温度和湿度低于以上水平，就产生湿度缺，如高于此水平，即可能发生液体过度负荷和病人感觉不适。,人工气道湿化的管理,人工鼻的应用 目
6、前吸湿性冷凝湿化器、热湿交换器等多种人工鼻，用于人工气道或机械通气病人，它是模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气中的热和水气收集和利用，以温热和湿化吸入气体。使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接，人工鼻对细菌有一定的过滤作用，长期机械通气患者不能单独依靠人工鼻湿化。,及时湿化,方法：1）蒸汽加温湿化，呼吸机上都带此装置。2）直接向气管内间接注入或持续滴注。3）雾化吸入：个别呼吸机带。湿化量：按需湿化，湿化适中。约200250ml/日。每次吸痰前、后约35ml，每2060分钟一次。微量泵1525ml/h。,湿化液量 成人每天200250，确切的湿化量必须视室温、空气湿度、通气量大小、
7、体温、病人的出入量多少、痰液的量和性质作适当的调整。痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂或粘液块咳出，说明湿化满意；如果痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，提示湿化过渡，应酌情减少。,人工气道湿化的管理,喷雾器加湿将湿化液加入到喉头喷雾器中，对准套管口挤压气囊，将湿化液喷到气管内，达到预防感染的目的。空气湿化保持病房室内的温度22，相对湿度60%，也是一种间接的湿化方法。,脱机,遵医嘱根据病人情况下调参数（PEEP、F、FIO2）直至能脱机，观察病人有无缺氧表现并记录核对病人，解释脱机的原因脱机，吸氧关主机 关压缩
8、机 关湿化罐 拔气源 拔电源整理床单位，协助病人取舒适体位洗手正确记录特护单,实施,脱机,实施,脱离呼吸机的方法 由 CMV SIMV CPAP方式 逐渐减少 PS 脱机FiO2 减少到30%,脱机,实施,脱离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮气量 5ml/Kg 3 呼吸频率 7.35,PCO2 60 mmHg。（COPD 病人PCO2 55mmHg.，或低 于平时水平的20%。）,操作熟练，程序流畅模式参数设置正确及时处理呼吸机报警爱伤观念强,评价,注意事项,1.连接好电源，气源后开机2.整体机器运行是否正常3.学会看显示器各参数值4.各管路连接是否紧密5.各连接管路冷凝水需及时倾倒6.湿化器
9、水位是否在规定的刻度内7.湿化器内水温是否适宜湿化器温度开在1-2档即可。确记：打开呼气阀上的防污加热开关8.观察病人气管插管是否脱出9.观察病人气管套管应距门齿2426cm10.观察病人痰液,呼吸机管路的连接,VEAL的连接,积液瓶,吸气送气管道阀门开发 呼气管道阀门关闭 按设定的条件送气呼气送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人的肺和胸廓的弹性回缩呼气,与病人的呼吸机管道连接,1.首先确认呼吸机的送气端（吸气）和排气端口（呼气），一般呼吸机上都有箭头标志吸气方向2.吸气管路首先由一个短的连接管连接湿化器（按湿化器上指示箭头连接），湿化器的另一端开口通向患者的吸气管3.吸气管与呼气管上一
10、定要有积液瓶，收集呼吸机管路中的冷凝液4.为保护呼吸机，防止液体进入呼吸机内，在呼气末端要连接一个积液瓶和过滤器,呼吸参数的调试范围,合理的呼吸参数设置是呼吸机治疗的关键，设置不当不利于患者呼吸功能的改善，反而易出现并发症。,Pressure A/C参数调节,VELA呼吸机选择模式,各种通气模式可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸,指令（控制）呼吸频率和潮气量均由机器决定，用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时辅助呼吸频率由病人决定，潮气量由机器决定，用于自主呼吸好，但潮气量不够的病人,支持由患者触发呼吸，但是在其余的呼吸周期中，患者和机器协同完成通气工作自主呼吸由患者触发呼吸，随
11、后由患者完成所有的通气工作。,常用的通气模式有：,持续气道正压（CPAP）：有自主呼吸同步间歇指令性通气（SIMV）：有自主呼吸，脱机前训练和过渡压力支持通气（PSV）压力控制通气（PCV）呼气末正压通气（PEEP）双向气道正压通气(BIPAP)间歇性气道正压通气（IPPV）,应用指征：用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用，用于撤机前。工作原理：病人通过持续正压气流吸气，正压气流大于病人吸气气流;同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。优点：减轻肺不张，改善肺顺应性，增加潮气量。缺点：要求病人自主呼吸规则，否则不宜应用。,持续气道正压（CPAP）,应用指征：仅使用
12、于存在自主呼吸的病人，作为吸气的驱动力。工作原理：吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速升到预置值，并维持这一水平优点：与自主呼吸同步，减少呼吸肌作功，患者感觉舒适。缺点：潮气量不稳定，可能发生通气不足或通气过度。,压力支持通气（PSV）,同步间断指令呼吸：SIMV,机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸，不足的部分由病人自己的频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定，非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸，在逐渐脱呼吸机时用,同步间歇指令性通气（SIMV）,应用指征：无自主呼吸或自主呼吸微弱不能完成所有的呼吸功的患者。工作原理：患者能获得预先设定的潮气量和接
13、受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与呼吸力量有关。优点:1、SIMV能与自主呼吸相配合，可减少人机对抗;2、与A/C模式相比，产生过度通气的可能性小，因SIMV时患者能主动控制呼吸频率和潮气量；3、呼吸肌萎缩的可能性小缺点:1、如果自主呼吸很强，会使总呼吸频率增加，潮气量增加，从而导致通气量的增加；2、如果病情变化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足,呼气末正压（PEEP）,应用指征：当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP。工作原理：在呼气相气道正压逐渐降低，但至呼气末在PEEP的作用下气道压力并不降至零，而仍保持在一定的正压
14、水平。优点:阻止肺泡和小气道在呼气时关闭,预防和恢复肺不张,将 肺水从肺泡内重新分布到肺血管外，减轻肺水肿,增加功能残气量改善肺顺应性，增进氧合。缺点：可使胸腔内压增加,心输出量下降,影响组织的氧释放。,应用指征：无自主呼吸的患者。工作原理:呼吸机按预调参数（潮气量和呼吸频率）送气，病人不能控制呼吸机参数。优点:全部呼吸做功由呼吸机承当,因此可减轻心肺负荷。缺点:1、若患者有自主呼吸，自主呼吸会引起患者与呼吸机不同步，会抑制患者呼吸努力；2、长期使用CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撤离困难。,间歇正压通气（IPPV）,双气道正压通气BIPAP,双气道正压通气(biphasic
15、positive airway pressure Bipap)：为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。带有PEEP的压力支持,Mode Selection,呼吸机常用参数设置,潮气量VT：一般5-15ml/kg，8-12ml/kg最常用呼吸频率f：一般为820次/分；新生儿40次/分；婴幼儿30次/分；学龄儿20次/分；吸呼比I/E：11.52.0氧浓度FiO2：一般初始阶段选用高浓度，以后渐降至60%以下；吸气流速：40-100L/
16、min；触发灵敏度trigger：压力触发时通常为-0.5-2cmH2O；流量触发则为1-3 L/min；呼气末正压PEEP：常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O。,呼吸机与病人的连接,1.经口气管插管2.经鼻气管插管3.气管切开,鼻罩或面罩,气管插管,气管切开,呼吸机与病人的连接方式,呼吸机常见报警原因及处理,六步流程：消音查找报警项目查找报警原因进行妥善处理确认状态已改善恢复监测,故障1 气道压力高限报警,故障1 气道压力高限报警,故障2 气道压力下限报警,故障3 窒息报警,故障4 气源报警,故障5 电源、气源、呼吸机机械故障的紧急处理,立即脱开呼吸机与人工气道
17、的连接，用简易呼吸器与人工气道相连接，观察病人的生命体征，尤其是血氧饱和度的变化，同时排除故障或更换呼吸机,故障6 高分钟通气量报警,原因：病人紧张、烦躁；呼吸机误触发导致高频率通气；潮气量设置过高；呼吸频率设置过高；报警设置过低处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以抑制病人的过度通气；提高触发灵敏度的数值；设置适合的潮气量、呼吸频率；设置合适的报警范围,故障7 低分钟通气量报警,原因：自主呼吸模式下病人通气量不足；气囊漏气；管道漏气；潮气量过低；呼吸频率设置过低；报警设置过高处理：设置适合的潮气量、呼吸频率或更改模式，调整气囊压力、检查管道，设置合适的呼吸参数；设置合适的报警范围,呼吸机
18、常见报警原因及处理,呼吸机的清洁与消毒,呼吸机的清洁与消毒,1）机器外部 用无水酒精擦拭或用湿纱布擦净后，紫外线消毒 2）管路消毒 一次性管路每周更换两次 3）流量传感器清洁时注意保护好测量部分和不允许接触水的部分。4）定期充电备用,呼吸机相关性肺炎（VAP）-相关护理知识,概述,呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，简称VAP）为接受机械通气患者最常见的医院感染，死亡率高，使患者接受机械通气治疗及住院时间延长，经济负担加重。呼吸机相关性肺炎是指机械通气(MV)48小时后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于
19、经验用药。,呼吸机相关性肺炎诊断标准,VAP的临床诊断依据 胸片上出现新的浸润影或原有浸润影持续进展；发热38.3；外周血白细胞计数增高1012109/mL；脓性呼吸道分泌物。其中为必须条件，结合中的两到三条，可建立临床诊断。该标准的敏感性为69%，特异性为75%。,VAP的预防,1.环境的消毒管理2.做好手卫生3.人工气道的护理：经口插管：导管进入距门齿22-24CM经鼻插管：导管进入距门齿24-28CM利用湿化器达到最佳温度37度、湿度100%气囊的管理：25-30CMH2O,最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ML气体，以可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气为止。,VAP的预防,4.呼吸管路的管理：每周更换管路、积水杯处于最低位、冷凝水的处理、热湿交换器（人工鼻）的使用。5.加强口腔护理，6.预防误吸和返流:床头抬高30-45度;监测胃潴留：持续滴入150ml,间断注入100ml7.早期撤机,
