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1、肝移植术后无创通气患者的护理,病例介绍,患者黎XX、男、46岁，因发现HBsAg阳性20年、呕吐、尿黄1月余于2016-2-12收入我院器官移植病区，入院诊断：肝衰竭，乙型肝炎后肝硬化失代偿期，完善术前准备与3月5日在全麻下行同种异体原位肝移植术，术程顺利，术后转入TICU加强加护，呼吸机辅助呼吸，给予抗感染抗排斥抗病毒、化痰抑酸、改善内环境极营养等治疗，患者3月6日神志恢复清醒，停用呼吸机并拔出气管插管，呼吸平顺，但患者自主咳嗽咳痰能力弱，加强气道湿化及翻身扣背排痰，指导有效咳嗽，于3月8日出现血氧饱和度下降至94%，给予纤支镜吸痰及无创通气后可改善，并于3月11日行气管切开接高通量加湿加热
2、吸氧。目前患者神清，气切处吸出少量黄白色带血性痰液，停留腹腔引流管固定通畅，均引出少量但血性液，于肠内营养、大小便正常、出入基本平衡，于3月14日转入普通病房继续治疗。体查：患者神清（淡漠）、肝病慢性病面容、SPO2100%、R12-30次/分、HR75-105次/分、T36.2-37.5C，四肢活动力度较弱，无胸闷气促、听诊双肺呼吸音清、少量痰鸣音，腹部伤口敷料干洁、无腹胀腹痛、肠鸣音2-4次/分。,病例介绍,辅助检查：血气分析：PH 7.44 PO2185mmHg PCO247mmHg 生化常规：ALT 85U/L、AST 51U/L、TBILI 50.42umol/L、WBC 8.29
3、10E9/L、RBC 2.93 10E12/L、PLT 120 10E9/L、HGB 87.00g/L、APTT 43.8s 胸片：2016.3.9右下肺野炎症并右侧少量胸腔积液 2016.3.12考虑右下肺野炎症较前明显好转，右侧少量胸腔积 液较前减少。B超：肝动静脉、下腔静脉未见明显异常，肠气多、少量腹水、右侧 胸腔少量积液。,护理问题,气体交换受损：与呼吸道内粘液的堆积、肺部炎症等导致 有效呼吸面积较少有关气力呼吸道无效：与痰液过多、粘稠、咳嗽无力、惧怕切 口裂开及接受能力有关躯体移动障碍：与手术及病情有关潜在并发症：感染、压疮、出血、急性排斥反应等,医生提出：给予无创通气,无创通气的应
4、用与护理,无创正压通气（NPPV）,定义：NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。无创通气由来已久人工呼吸、急救气囊面罩麻醉BiPAP 呼吸机优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。,无创通气的适应症,轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”：已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达 到呼吸衰竭的标准,PaO2 60mmHg慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化,无创呼吸机通气的禁忌症,双水平气道内正压（BiPAP）：每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼
5、气相提供一个较低水平正压，即EPAP。,无创通气的模式选择,吸气相正压（IPAP）：相当于气道峰压PIP吸气相正压（EPAP）：相当于PEEP或CPAP,无创正压通气的模式选择,无创通气的参数设置,设置初始通气参数模式:S/TIPAP:8 cmH2O EPAP:4 cmH2OBPM:8次/分Ti：1.5秒,设置初始报警参数High Pressure高压：40cmH2OLow Pressure低压：10cmH2OLow P Time低压延迟报警：60秒Apnea窒息时间：20秒Low Min Vent低分钟通气量：3LHigh Rate高呼吸频率：35次/分Low Rate低呼吸频率：8次/分D
6、isconnection面罩脱落：On,无创通气的应用准备阶段,具备的条件 选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性，放慢呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩,选择合适的面罩 大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备）鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张在鼻梁，鼻翼放纱布垫可以减轻压力,同样可以减轻漏气,双层两点硅胶额垫,多档可调额托，选择最合适的压力支撑点,双层可脱卸硅胶鼻垫,可脱卸快速搭扣,一体化静音漏气口,360度旋转接口,无创通气的连接,患者-面罩-接管-常规接管-机器,面罩侧孔排(漏)气接管排(漏)气：条纹管,无创通气的应用程序-上机,调
7、整机器:S/T模式:连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数制定疗程及应用时间并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,无创通气的连接,病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高，SpO290%上机1-2小时后，PaCO2改善,怎样判断病人无创通气做得好？,肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症,怎样判断病人无创通气做得不好？,观察及护理,体位可取半卧位、坐位等，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道的通畅病室保持空气流通翻身、拍背,每天保持一定的饮水量给予患者高热量、高蛋白、易消化的半流饮食，防止胃内容物反流,
8、一般护理,观察及护理,病情监测严密观察患者的神志、生命体征血氧饱和度及皮肤粘膜紫绀情况患者主诉心率、呼吸频率睡眠监测：评价夜间通气效果及睡眠质量监测血气分析,观察及护理,呼吸机的监测添加蒸馏水至刻度线在使用中保持在3234密切观察呼吸机的运转和各项指标，如有报警及时处理检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落等,无创通气并发症的观察,病人幽闭症：紧张不耐受面部压迫伤结膜炎口鼻干燥胃胀气：避免用嘴呼吸误吸：忌饱餐后使用排痰障碍,总 结,无创治疗既方便又安全，避免了气管插管和气管切开的痛苦，减少并发症降低死亡率，使患者和家属在生理和心理上都容易接受。但在使用中要求医护人员有冷静的头脑，精湛的技术以及良好的职业素，这样才能在治疗中突显其价值。,Thank You!,
