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1、2022老年人血脂异常的管理（全文）血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，他汀类药物延缓ASCVD的发生、发展并降低心血管事件及死亡的风险。老年人血脂异常管理中国专家共识依据老年人使用调脂药物的临床证据，参考国内外血脂管理指南及专家共识推荐，对我国老年人的血脂异常提出管理建议，旨在促进我国老年ASCVD防治工作。中国老年人血脂异常的管理建议生活方式治疗保持健康的生活方式是治疗老年人血脂异常的基本措施。A包括戒烟、限酒，均衡饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，增加蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮、全谷类、坚果及富含植物苗醇、纤维的食物摄入。A不提倡老年人过度严格控制饮食和
2、减轻体重。A建议老年人坚持规律有氧运动，运动时应注意避免运动导致的损伤和跌倒，有条件者可在运动康复专业医师评估及指导下选择运动方案。调脂治疗目标及推荐药物A建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标。等HDI/CIl号1.4()或较看找水平W缸2.2(851别70)或较基域水平。抵LDL.C4.9BinoVL(SMKt假高危ASCVD“新高左双幅合并IeXwftI*微小白JS白以、视网校强变,育强)或合并至少3项共他危购因泰*辆1Q1(他因*”1UM3.4InaL外冏动H甥样健化他疾病(帙窄50%Aft啾病X6II8mmol/1
3、.J.ni.44.9nunol/l.成同版AlwVIIOmmHg10fASCVD发病风启才10%抵他/中危i味或03MJC他危险困腐34(130)4,2(160)l)4N：D发IO注本&根据XHX欧洲心uq学会tt州动脉州样段化力公由相弁常的理排制.及2019中IN型阳解教育HtW调指湎疗肾低心痛管小样健仪”整合:AsCVD为动脓甥佯便化性心Hlt小痛:U)I,C为低宙度Jfiai门WAIIIhHDI4为高密度Jfifli门胞闲静:ACS为atti状动收除台Mfrc为q胆囚第；共他危险囚索包垢年IVinxs岁女XS岁).啜烟川)|;1,0411/183/用发“住心管病家族史;IO.I33kPa
4、A推荐老年ASCVD患者及75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。A对于年龄75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。A老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。ATG升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对于ASCVD患者或极高危老年人，经他汀类药物治疗后非HDL-C未达标或TG持续升高（2.35.6mmol/L）时，可联用贝特类药物或鱼油制齐I（优先推荐高纯度EPA）。空腹TGN5.
5、6mmol/L,应首先降低TG,首选贝特类、鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）治疗。老年人血脂异常治疗的监测A首先进行生活方式治疗的老年人，应于68周复查血脂水平，达标者应继续坚持健康生活方式，36个月复查；如持续达标，每612个月复查。A在服用他汀类药物前后4周复查血脂、肌酶及肝肾功能，服药时应监测有无肌痛、乏力和消化道症状等不良反应，长期使用应定期随诊。服用他汀后出现肌肉或消化道症状的患者，应监测肌酶及肝功能。A如血肌酸激酶（CK）升高未超过正常上限4倍且肌肉症状轻微或丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）升高未超过正常上限3倍，可继续服用他汀类药物并复查。A血CK升高超过正常上限
6、4倍或ALT、AST超过正常上限3倍及胆红素升高，应停用或减少他汀类药物剂量，恢复正常后再次评估他汀类药物的获益/风险，决定是否继续服用他汀或换用其他调脂药物；若需继续使用调脂药物，可更换种类或减少剂量后密切观察。如CK升高超过正常上限10倍，应立即停用他汀并入院进行水化治疗。36个月未达标者，应调整他汀类药物的剂量或种类，必要时加用依折麦布或PCSK9抑制剂，达标后每6-12个月复查。常用的调脂药物及安全性他汀类药物药理特性目前常用的他汀中洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀类药物，普伐他汀和瑞舒伐他汀为亲水性他汀类药物（详见表2）表2:他汀类药物的药理特性药理特性
7、洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀兀伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀HMG-QA还原做lCi0(nmol.)2-41-21.160.13-100.164口服吸收率（%）3060-853080985035生物利用度（%）598959896989050半衰期（h）252-572010-131-3201-3经CYP旧代谢3A4(2C87)3A4(2C8.21)6)3A4(2C8)(2C9)2C92C9(2C19)(3A4)细胞转运体OATPIBI(MRP2)0ATP1BIOATPIB!(MRP2)OATPIBIOATPIBIOATPIBI(M2Pg底物是是是是否有否内酷型前药是是否否否否否常用剂hUmgd）
8、10-4010-4010-801-4805-U)10-40注：HMG-C“A为3-跖福-3-甲基戊二屐的联辅的A;IGe为50%抑制浓度；CYPWo为细总色素P,j0;CATPIBl为有机阴离子转运多肽IBI;VRp2为多药耐药相关蛋门；八即为P-慵蛋门血脂康由粳米接种红曲菌发酵精制而成，含洛伐他汀等13种他汀同系物及不饱和脂肪酸、苗醇和少量的黄酮类物质等。常用剂量为1.2g/d(0.6g,2次/d),含洛伐他汀10mgoA洛伐他汀、辛伐他汀与食物同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀不受食物影响，普伐他汀与食物同服减少吸收。A由于肝内胆固醇的合成在夜间达到高峰，氟伐他汀、
9、洛伐他汀、辛伐他汀半衰期较短，建议晚间服用；A阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期较长，可在任何时间服用。他汀类药物治疗降低LDL-C幅度见表3。表3:他汀类药物降低LDL-C的幅度及剂量他汀类药物剂量(mg(l)降低LDLC幅度(%)高强度阿托伐他汀408050瑞舒伐他汀20401,50中等强度阿托伐他汀10-2030-49瑞舒伐他汀5-1030-49氟伐他汀8030-49洛伐他汀40-8030-49匹伐他汀l-4r30-49普伐他汀40-8030-49辛伐他汀20-4030-49低强度氟伐他汀20-4030洛伐他汀2030普伐他汀10-2030辛伐他汀IO30注：LDLC为低密度脂蛋白胆
10、固醇;中国人应用阿托伐他汀80mg/d证据不足.建议谨慎使用;卜中国食品药品监督管理局批准瑞舒伐他汀最高剂量20mg(H匹伐他汀1mg/d为低强度;2016中国成人血脐异常防治指南K将血脂康1.2g/d归入中等强度降脂药物安全性尽管老年人服用他汀类药物的安全性和耐受性好，仍应及时识别并处理相关不良反应。通常，他汀类药物的不良反应随剂量增大而增加，常见的不良反应包括肝功能异常、肌损害、CKDs新诊断糖尿病等。非他汀类调脂药物胆固醇吸收抑制剂依折麦布通过抑制胆固醇转运蛋白NPCILl抑制肠道对胆固醇的吸收，降低LDL-C15%22%,常用剂量为5-10mgdo依折麦布的安全性和耐受性良好，常见的不
11、良反应如头痛、腹痛、腹泻、腹胀、乏力及肝酶异常。PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂通过抑制循环中PCSK9与低密度脂蛋白(LDL)受体(LDLR)的结合，阻止PCSK9介导的LDLR降解，促进LDL-C清除，平均降低LDL-C60%,减少心血管事件。依洛尤单抗常用剂量为140mg/2周或420mg/4周，阿利西尤单抗常用剂量为75-150mg/2周。常见的不良反应是注射部位不适、过敏反应和流感样症状。贝特类贝特类药物通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体C（和脂蛋白脂酶降低TG、升高HDL-C,降低TG20%50%.常用非诺贝特，常用剂量200mgdo常见不良反应如肌病、转氨酶升高、胃肠道反应及皮疹
12、，可导致血肌酊升高、eGFR下降，通常可逆，CKD患者使用时应调整剂量。吉非罗齐与他汀类药物联用增加肌病风险，非诺贝特的肌病风险明显降低。烟酸类烟酸通过抑制二酰甘油酰基转移酶-2减少极低密度脂蛋白（VLDL）分泌，降低TG15%25%,临床研究未显示烟酸的心血管获益。不良反应包括颜面潮红、胃肠道症状、肝损害、尿酸及血糖升高等。禁用于严重或原因未明的肝功能损害、酗酒、活动性消化道溃疡及痛风患者。烟酸与他汀类药物联用时不良反应增加。鱼油制剂（n-3PUFA）鱼油制齐IJ36g/d降彳氐TG30%50%on-3PUFA疗效与基线TG水平、剂量、种类相关，降低重度升高的TG30%60%轻中度升高的TG
13、15%-30%o高纯度EPA降低心血管病高危患者的心血管事件。鱼油制剂常见不良反应为暖气、恶心、鱼腥味等，大剂量鱼油可能增加发生心房颤动的风险。药物的相互作用老年人常联用多种药物，需关注药物相互作用及不良反应。联用经CYP450酶代谢、影响P-糖蛋白（P-gp）等药物时，发生他汀类药物不良反应的风险增加。抑制剂通过竞争结合位点或降低酶及蛋白活性等机制增加他汀类的生物利用度或减少他汀类的清除而升高他汀类药物血药浓度，诱导剂增加CYP450酶或P-gp活性使他汀类药物代谢加快降低他汀类药物血药浓度。表4:影响他汀类药物代谢的CYP450酶和P-糖蛋白抑制剂和诱导剂M他汀类底物抑制剂诱与剂CYP2C
14、9H伐他汀.瑞舒伐嵌族胡甲硝哇.IKK畔.仲（以唾、咏Ui眸.伏。嗯理,取域甲班卜为西半.茶巴比妥妥英的.利福平他打WIS.依Illfi林.食培他混.奥沙龙.叙伏沙明、扎瞥司特CYP3A4丹托伐他汀.洛伐皎旗用.他尔破卓、缙依帕米、祖M地V ,南诺唯.西济他咤、杵 事夫西体、利福干.毗格列IW、环磷微胺.皮两 他汀,辛伐他汀格瑞济.西味替I .与尼伐地、坏内沙W烟脚.伊曲电唆. 静,阿瑞匹如、波生如、恭妥英t.窄巴比阳窜畔.冢里啤.泊沙旗眸.伏，曜昨.泰利毒素.”善索、克妥、K 北哥般M 松I毒素承伏沙明.阿瑞匹加龙洛普史.伊马 伦,先 监出.比卜曾较.米贝技地尔.K达除仑.众法“剧.舍曲4.
15、:坏抗抑佛典,环抱家.他克父词.川筑门府抑制制.西林 汁次盅芥尼.奈韦拉平.依诈书阿托伐他汀.洛伐胺旗用.淡奈达隆，生尼丁.Jt尔流卓对拉帕米.K州地济.Ih利保平.长马西平.奉妥英的、至约帕仪他汀.巴伐他iftf-.i木耳平,卜托普利.利n平.布诺嘘.“喘耳.ir.*伐他汀伐福汀.西味如.见关*明秋水仙验.号也伐班加曲项啤M柒理.红莓*,阿6毒素.克拉禽者.坏抱素.也在贡司.IM*.果门IW抑制剂、舍曲林.西施汁OATPIBI制托伐他汀，K伐白IE罗奇.沙麻巴的，K4西平、克也寄京、红U泰.红军索.不饵他汀、普伐他将利红哥家.坏也索、利福平,外地即作.16门“抑；WiH打.瑞时伐他IT.ft
16、fTOATPIB3Il伐他汀、静伐他眇辉巴.克拉森索.红毒素.罗红笔JR.特利红用素.环抱索.不详汀.瑞舒伐他汀利福平注:SPm为斛胞色素Pg；。AmiM为由机阴隔IBlWATPltB为有机阴离子转运多肽IB3他汀类药物与烟酸或贝特类药物合用增加肌病风险。依折麦布与贝特类药物或环抱素合用时生物利用度增加。贝特类与华法林合用增加抗凝疗效和出血风险，与免疫抑制剂合用可导致肾功能恶化。老年人调脂治疗的注意事项A建议充分评估老年人调脂治疗的获益/风险、根据个体特点选择药物。对于75岁以上的老年人，根据生理年龄、心血管危险分层、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、营养状态、虚弱状态、预期寿命等，衡量利弊后确定
17、是否使用调脂药物，不推荐虚弱或预期寿命有限的老年人进行调脂治疗。A随年龄增长，老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱，调脂药物可导致或加重肌肉症状，影响生活质量并增加跌倒风险。女性、体型瘦小、CKDx围术期、血容量低、重症感染、甲状腺功能异常的老年人发生肌病的风险增加。A他汀类药物的不良反应随剂量增大而增加，多数老年人使用中、小剂量他汀类药物即可使LDL-C达标；应从小或中等剂量开始并根据疗效调整剂量，他汀类不耐受时可减少剂量或换用不同类型的他汀类药物；服用可耐受剂量的他汀类LDL-C不能达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。对于服用小剂量他汀类药物后TC或LDL-C迅速降低的老年人，应排查是否患有肿瘤及其他消耗性疾病。A老年人肝肾功能减退、联用多种药物时，容易发生药物相互作用及不良反应，应选择在体内代谢途径不同的药物。他汀类药物与其他调脂药物合用时，可增加肝脏及肌肉损伤等风险，需关注老年人的个体特点及耐受性，避免大剂量联用并监测药物相互作用及不良反应。A调脂药物应坚持长期使用，无特殊原因不应停药。停药后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。
