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1、2022胰腺癌诊疗指南（最全版）近年来，胰腺癌的发病率在国内外均呈明显上升趋势。2021年统计数据显示，在美国所有恶性肿瘤中，胰腺癌新发病例男性位列第10位，女性第9位，占恶性肿瘤相关死亡率的第4位。中国国家癌症中心2021年统计数据显示，胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。（本文所述胰腺癌均特指胰腺导管腺癌）一、概述近年来，胰腺癌的发病率在国内外均呈明显上升趋势。2021年统计数据显示，在美国所有恶性肿瘤中，胰腺癌新发病例男性位列第10位，女性第9位，占恶性肿瘤相关死亡率的第4位。中国国家癌症中心2021年统计数据显示，胰腺癌位居我国男性恶性
2、肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。（本文所述胰腺癌均特指胰腺导管腺癌）近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放射治疗、纳米刀消融治疗、粒子源植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利笆、尼妥珠单克隆抗体等）的应用，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。虽然该指南旨在帮助临床决策，但它不能纳入所有可能的临
3、床变化。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤。二、诊断技术与应用()高危因素胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。非遗传性危险因素：长期吸烟，高龄，高脂饮食，体质量指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。遗传性危险因素：家族遗传是胰腺癌的高危因素，大约10%胰腺癌患者具有家族遗传性。患有遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾病的患者，胰腺癌的风险显著增加。目前这些遗传易感性的遗传基础尚不清楚，多达80%的胰腺癌患者没有已知的遗传原因。CDKN2A.BRCAl2sPALB2等基因突变被证实与家族性胰腺
4、癌发病密切相关。(二)临床表现胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围，如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸；而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。主要临床表现包括：1 .腹部不适或腹痛：是常见的首发症状。多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆。若还存在胰液出口梗阻，进食后可出现疼痛或不适加重。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可导致持续性剧烈腹痛。2 .消瘦和乏力：80%90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体质量减轻，与缺乏食欲、焦虑和肿瘤消耗等有关。3 .消化道症状：当肿瘤阻塞胆
5、总管下端和胰腺导管时，胆汁和胰液不能进入十二指肠，常出现消化不良症状。胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻。晚期胰腺癌侵及十二指肠，可导致消化道梗阻或出血。4 .黄疸：与胆道出口梗阻有关，是胰头癌最主要的临床表现，可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土样便。5 .其他症状：部分患者可伴有持续或间歇低热，且一般无胆道感染。部分患者还可出现血糖异常。（三）体格检查胰腺癌早期无明显体征，随着疾病进展，可出现消瘦、上腹压痛和黄疸等体征。1、消瘦：晚期患者常出现恶病质。2 .黄疸：多见于胰头癌，由于胆道出口梗阻导致胆汁淤积而出现。3 .肝脏肿大：为胆汁淤积或肝脏转移的结果，肝脏质硬、大多无痛，表面光滑或结节感。4 .
6、胆囊肿大：部分患者可触及囊性、无压痛、光滑且可推动的胆囊，称为库瓦西耶征，是壶腹部周围癌的特征。5 .腹部肿块：晚期可触及腹部肿块，多位于上腹部，位置深，呈结节状，质地硬，不活动。6 .其他体征：晚期胰腺癌可出现锁骨上淋巴结肿大、腹水等体征。脐周肿物，或可触及的直肠-阴道或直肠-膀胱后壁结节。（四）影像检查影像检查是获得初步诊断和准确分期的重要工具，科学合理使用各种影像检查方法，对规范化诊治具有重要作用。根据病情，选择恰当的影像学技术是诊断胰腺占位病变的前提。影像学检查应遵循完整（显示整个胰腺）、精细（层厚12mm的薄层扫描）、动态（动态增强、定期随访）、立体（多轴面重建，全面了解毗邻关系）的
7、基本原则。治疗前和治疗后的影像检查流程请见附录1和附录2o1、超声检查：超声检查因简便易行、灵活直观、无创无辐射、可多轴面观察等特点，是胰腺癌诊断的初筛检查方法。常规超声可以较好地显示胰腺内部结构，观察胆道有无梗阻及梗阻部位，并寻找梗阻原因。彩色多普勒超声可以帮助判断肿瘤对周围大血管有无压迫、侵犯等。实时超声造影技术可以揭示肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肿瘤微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。超声检查的局限性包括视野较小，受胃肠道内气体、患者体型等因素影响，有时难以完整观察胰腺，尤其是胰尾部。2 .CT检查：具有较好的空间和时间
8、分辨率，是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，对肿瘤与周围结构关系的显示能力较差。三期增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系，并能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。3 .MRI及磁共振胰胆管成像检查：不作为诊断胰腺癌的首选方法，随着MR扫描技术的改进，时间分辨率及空间分辨率的提高，大大改善TMR的图像质量,提高了MRI诊断的准确度，在显示胰腺肿瘤、判断血管受侵犯、准确的临床分期等方面均显示出越来越高的价值，同时MRl具有多参数、多平面成像，无辐射的特点，胰腺
9、病变鉴别诊断困难时，可作为CT增强扫描的有益补充；当患者对CT增强对比剂过敏时，可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期；磁共振胰胆管成像及多期增强扫描的应用，在胰腺癌的定性诊断及鉴别诊断方面更具优势，有报道MRI使用特定组织对比剂可诊断隐匿性胰头癌。MRI还可监测胰腺癌并可预测胰腺癌的复发，血管的侵袭，也可以预测胰腺肿瘤的侵袭性，而胰腺癌组织的侵袭可作为生存预测的指标。磁共振胰胆管成像可以清楚显示胰胆管系统的全貌，帮助判断病变部位，从而有助于壶腹周围肿瘤的检出及鉴别诊断，与内镜逆行胰胆管造景乡术（endoscopicretrogradecholangiopancreatographyfERC
10、P）及经皮穿刺肝胆道成像（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）相比，具有无创的优势；另外,MR功能成像可以从微观角度定量反映肿瘤代谢信息，包括弥散加权成像、灌注加权成像及波谱成像，需与MR常规序列紧密结合才能在胰腺癌的诊断、鉴别诊断及疗效观察中发挥更大作用。4 .正电子发射计算机体层显像（PET/CT）/和PET-MRI:显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。临床实践过程中：（1）不推荐作为胰腺癌诊断的常规检查方法，但它可以作为CT和（或）MRI的补充手段检查不能明确诊断的病灶，有助于区分肿瘤的良恶性
11、，然而其对于诊断小胰腺癌作用有限。（2）PET/CT检查在排除及检测远处转移病灶方面具有优势，对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及糖类抗原19-9（carbohydrateantigen19-9,CA19-9）显著升高的患者，推荐应用。（3）在胰腺癌治疗后随访中，鉴别术后、放疗后改变与局部肿瘤复发，对CA19-9升高而常规影像学方法检查结果阴性时，PET/CT有助于复发转移病灶的诊断和定位。（4）对不能手术而行放化疗的患者可以通过葡萄糖代谢的变化早期监测疗效，为临床及时更改治疗方案以及采取更为积极的治疗方法提供依据。5 .超声内镜(endoscopicultrasonographyfEUS)
12、:在内镜技术的基础上结合超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度；特别是超声内镜引导下细针穿刺活检(endobronchialultrasound-guidedfineneedleaspiration,EUS-FNA),成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。另外，EUS也有助于肿瘤分期的判断。近年来，基于EUS弹力成像的肿瘤弹性应变率检测可辅助判断胰腺癌间质含量，指导临床药物的选择。EUS为有创操作，其准确性受操作者技术水平及经验的影响较大，临床更多是以其引导下穿刺获取组织标本为目的，对于诊断及手术适应证明确的患者,术前无需常规行EUSo6 .ERCP在胰腺癌诊断中的作用：胰腺癌最常见的
13、ERCP表现是主胰管近端狭窄与远端扩张。ERCP并不能直接显示肿瘤病变，其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊断，对胆道下端和胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。另外，可以进行胰胆管内细胞刷检或钳夹活检组织，然后行胰液及胆汁相关脱落细胞学检查或病理学诊断。尤其对于无法手术的梗阻性黄疸患者，可以一次完成减黄操作及病理与细胞学检测。7 .骨扫描：探测恶性肿瘤骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度。对高度怀疑骨转移的胰腺癌患者可以常规行术前骨扫描检查。(五)血液免疫生化检查1、血液生化检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤累及肝脏、阻塞胆管时可引起相应的生化指标，如谷
14、丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高。肿瘤晚期，伴随恶液质，可出现电解质紊乱以及低蛋白血症。另外，血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关，需注意患者的血糖变化情况。2.血液肿瘤标志物检测：临床上常用的与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有CA19-9、癌胚抗原（car-cinoembryonicantigen,CEA）、糖类抗原125（carbohy-drateantigen125,CA125）等，其中CA19-9是胰腺癌中应用价值最高的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测。血清CA19-937U/mL为阳性指标，重复检测通常优于单次检测，而重复测定应至少相隔14do未经治疗的胰腺导管癌患者C
15、A19-9可表现为逐步升高，可高达1000U/mL,敏感度与肿瘤分期、大小及位置有关，特异度72%90%。但需要指出的是约10%的胰腺癌患者为Lewis抗原阴性血型结构，不表达CA19-9,故此类胰腺癌患者检测不到CA19-9水平的异常，需结合其他肿瘤标志物,如CEA,CA125协助诊断。而且，CA19-9在胆道感染（胆管炎）炎症或胆道梗阻（无论病因为何）的患者中可能出现假阳性，无法提示肿瘤或晚期病变。因此CA19-9水平的术前检测最好在胆道减压完成和胆红素水平恢复正常后进行。CA19-9测定值通常与临床病程有较好的相关性，外科根治术（I期）后24周内，升高的CA19-9可恢复正常水平；肿瘤复
16、发、转移时，CA19-9可再次升高。血清CA19-9水平也可在一定程度上反映肿瘤负荷或存在微转移灶可能。胰腺癌术后血清CA19-9水平升高虽可提示复发或转移，但需要结合影像学证据等综合判断。(六)组织病理学和细胞学诊断组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。通过术前或术中细胞学穿刺，活检，或转至有相应条件的上级医院行组织学穿刺活检获得明确诊断。手术标本包括胰十二指肠切除标本和胰体尾(+脾脏)切除标本。1、胰腺癌的细胞病理诊断胰腺癌的细胞病理诊断指南由标本的取材技术、制片技术和诊断报告等部分组成。细胞标本的取材技术：常用胰腺细胞标本的取材技术有四种：(1)影像(CT或超声)引导下的经皮细针穿刺活
17、检(fineneedleaspiration,FNA);(2)EUS-FNA;(3)剖腹术中的FNA;(4)ERCP术中胰管和末端胆总管的细胞刷检。细胞标本的制片技术：细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法，FNA或刷出后的细胞直接涂在玻片上湖干，95%酒精固定。如果FNA穿刺物为囊性液体，液基制片的方法会使曩液中的细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。细胞块制备的主要目的是行免疫细胞化学检测，另外细胞块切片中可以还原一些小的组织结构，有助于形态学诊断。各单位可视自身情况和病灶性质选择不同的制片方法，3种制片方法同时采用有助于提高诊断的
18、准确度。有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估，以提高取材的满意率。细胞病理学诊断报告：细胞病理学诊断报告采用美国细胞病理学会推荐的6级报告系统,在此报告系统中，细胞学诊断分为6个诊断级别：I级，不能诊断；I!级，未见恶性；I级，非典型；IV级A,肿瘤性病变，良性；IV级B,肿瘤性病变，其他；V级，可疑恶性；Vl级，恶性。其中最具挑战性的诊断分级是肿瘤性病变，其他(IVB级Y1,该级诊断中的导管内乳头状黏液性肿瘤和黏液性囊性肿瘤囊壁被覆细胞可以呈轻、中度甚至是重度非典型性，呈重度非典型改变的细胞很难与腺癌细胞相鉴别。另外，一些小圆形细胞构成的肿瘤，如实性-假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤、腺泡细胞癌
19、的诊断往往需要借助细胞块免疫细胞化学检测。细胞学分级标准见附录3o2 .胰腺癌的组织病理学诊断(1)胰腺癌病理学诊断标准：胰腺占位病灶或者转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和(或)细胞学检查诊断为胰腺癌。病理诊断须与临床证据相结合，全面了解患者的临床表现以及影像学检查等信息。(2)胰腺癌病理诊断指南：胰腺癌病理诊断指南由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。1）标本处理要点手术医师应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记。尽可能将肿瘤标本在离体30min以内完整送达病理科切开固定。10%中性甲醛溶液固定1224ho2）标
20、本取材及检查胰十二指肠切除标本：用探针经十二指肠乳头至胆总管打开，垂直胆总管切开肿瘤，观察肿瘤与胆总管、十二指肠壁的关系。胃切缘、幽门、小肠切缘、胰腺切缘、胆总管切缘各取一块；肿瘤主体（包括浸润最深处，与周围组织或器官的关系），根据肿瘤大小，至少每1cm取1块；大体各个切面颜色、质地不同区域也要取材。胰体尾+脾脏切除标本：肿瘤主体书页状切开，根据肿瘤大小，至少每ICm取1块，包括胰腺被膜、胰腺导管、胰腺切缘、周围胰腺、与脾脏的关系等。淋巴结全部取材包括胰腺周围淋巴结及脾门淋巴结。多个肿瘤需取肿瘤之间的胰腺组织。3 .免疫组化检查常用标志物有Vimentin,CK,EMA,CEA,CA19-9,
21、CK19,CK7rCK20,MUCl,MC4,CDX2,PR,CDlO,syn,CgA,CD56,ACT,AATr-cantenin,Ki-67等。需要合理组合使用免疫组化标志物，对胰腺内分泌肿瘤以及各种类型的胰腺肿瘤进行鉴别诊断。4 .胰腺癌病理诊断报告由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、病理诊断名称，浸润范围(重点关注与胆总管、十二指肠及脾脏的关系，如果涉及门静脉切缘，需要回报门静脉切缘是否受累)，有无脉管瘤栓及神经浸润，胰腺被膜情况，淋巴结有无转移、TNM分期等部分组成。大体和显微镜所见描述要求，详细要求见附录4和附录5o止匕外，还可附有与药物靶点检测、生物学行为评估以及预后
22、判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。(七)胰腺癌的鉴别诊断1、慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变，导致胰管狭窄阻塞，胰液排出受阻，胰管扩张。主要表现为腹部疼痛，恶心，呕吐以及发热。与胰腺癌一样可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体质量下降等临床表现，二者鉴别如下：(1)慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性发作可出现血尿、淀粉酶升高，且极少出现黄疸症状。(2)腹部CT检查可见胰腺轮廓不规整，结节样隆起，胰腺实质密度不均。(3)慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。(4)血清IgG4的升高是诊断慢性胰腺炎的特殊类型一一自身免
23、疫性胰腺炎较敏感和特异的实验室指标，影像学检查难以鉴别时需要病理检查协助鉴别。2 .壶腹癌：壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状，肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下：(1)因肿瘤坏死脱落，胆道梗阻缓解，可出现间断性黄疸。(2)十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏双边征。(3)超声、CT.MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，双管征，壶腹部占位病变。(4)ES检查：EUS作为一种新的诊断技术，在鉴别胰腺癌和壶腹癌有独到之处，能发现较小的病变并且能观察到病变浸润的深度、范围、周围肿大淋巴结等。3 .胰腺囊腺瘤与囊腺癌：胰腺囊性肿瘤临床少见，多
24、发生于女性患者。影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段，肿瘤标志物CA19-9无升高。超声、CT.EUS可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则。4 .胆总管结石：胆总管结石往往反复发作，病史较长，黄疸水平波动较大，发作时多伴有腹痛、寒战发热、黄疸三联征，多数不难鉴别。5 .胰腺其他占位性病变：主要包括胰腺假性囊肿、胰岛素瘤、实性假乳头状瘤等，临床上肿物生长一般较缓慢，病程较长，同时可有特定的临床表现：如胰岛素瘤可表现发作性低血糖症状，胰腺假性囊肿患者多有急性胰腺炎病史，结合CT等影像学检查一般不难鉴别，必要时可通过穿刺活检及病理检查协助诊断。三、胰腺癌的分类
25、和分期（一）胰腺癌的组织学类型。参照2019版WHO胰腺肿瘤组织学分类（附录6）。（二）胰腺癌的分期美国癌症联合委员会（AJCC）,第8版。1、胰腺癌TNM分期中T、N、M的定义。（1）原发肿瘤（pT）PTx:不能评估。PTO:无原发肿瘤证据。PTis:原位癌，包括胰腺高级别胰腺上皮内肿瘤（PanIN3）、导管内乳头状黏液性肿瘤伴高级别上皮内瘤变、导管内管状乳头状肿瘤伴高级别上皮内瘤变以及黏液性囊性肿瘤伴高级别上皮内瘤变。pTl:肿瘤最大径2cmopTla:肿瘤最大径0.5cmopTlb:肿瘤最大径1cm,0.5cmopTlc:肿瘤最大径12cmopT2:肿瘤最大径2cm,4cmopT3:肿瘤
26、最大径4cmopT4:任何大小肿瘤，累及腹腔干、肠系膜上动脉或肝总动脉。（2）区域淋巴结（pN）PNx:无法评估。PNO:无区域淋巴结转移。pNl:13个区域淋巴结转移。pN2:4个区域淋巴结转移。（3）远处转移（pM）PMx:无法评估。pMO:无远处转移。pMl:有远处移。2 .胰腺癌TNM分期（表1）表1胰腺ISTNM分期【美国癌症联合委员会（AJCC）.第8版）给年分期TNM分期0NO.MOIATlMO.NOIBT2NO.MOAT3NO.MODBTlNI.MOOBT2NLMODBT3NI.MOmTiH2,MOmT2H2,MOmT3H2.MOlT4.arvyN.MOayT.vN.Mi四、治
27、疗（一）治疗原则多学科综合诊治是任何分期胰腺癌治疗的基础，可采用多学科会诊的模式，根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、临床症状，有计划、合理地应用现有的诊疗手段，以求最大幅度地根治、控制肿瘤，减少并发症和改善患者生命质量。胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、介入治疗和最佳支持治疗等。对拟行放、化疗的患者，应作Karnofsky（附录7）或ECOG评分（附录8）。（二）外科治疗L手术治疗原则手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。然而，超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会。外科手术应尽力实施根治性切除（R0）。外科切缘采用1mm原则判断R0/R1切
28、除标准,即距离切缘1mm以上无肿瘤为RO切除,否则为Rl切除。在对患者进行治疗前，应完成必要的影像学检查及全身情况评估，多学科会诊应包括影像诊断科、病理科、化疗科、放疗科等。外科治疗前对肿瘤情况进行评估具有重要临床意义。术前依据影像学检查结果将肿瘤分为可切除、可能切除和不可切除三类而制定具体治疗方案。判断依据肿瘤有无远处转移，肠系膜上静脉或门静脉是否受侵犯；腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪间隙是否存在肿瘤等，详细内容参见附录9o规范的外科治疗是获得良好预后的最佳途径，应遵循如下原则。(1)无瘤原则：包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则和肿瘤供应血管的阻断等。(2)足够的切除范围：标准的胰十
29、二指肠切除术范围包括远端胃的1/31/2、胆总管全段和胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全段、近段15cm的空肠；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。标准的远侧胰腺切除术：范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴结清扫，可包括左侧肾筋膜和部分结肠系膜，但不包括结肠切除。标准的全胰腺切除术：范围包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴结清扫，可包括胃窦及幽门、肾筋膜、部分结肠系膜，但不包括结肠切除。（3）安全的切缘：胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，
30、包括胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、胃、十二指肠、腹膜后（是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫）、其他的软组织切缘（如胰后）等，其中胰腺的切缘要大于1mm（镜下未见肿瘤残留），为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冷冻病理检查。（4游巴结清扫在标准的淋巴结清扫范围下,应获取15枚淋巴结。新辅助治疗后的患者，获取淋巴结数目可15枚。是否进行扩大淋巴结清扫目前仍有争议，因此不建议常规进行扩大腹膜后淋巴结清扫。标准的胰腺癌根治术应进行的淋巴结清扫范围如下。胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围：幽门上及下淋巴结（No.5,6）,肝总动脉前方淋巴结（No.8a）,肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊
31、淋巴结No.l2bl,12b2z12c）,胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No.l3al13b）,肠系膜上动脉右侧淋巴结（No.l4a,14b）,胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No.l7a,17b）o胰体尾癌切除术标准的淋巴结清扫范围：脾门淋巴结（No.10）,脾动脉周围淋巴结（No.ll）,胰腺下缘淋巴结（No.18）,上述淋巴结与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔干周围淋巴结（No.9）加部分肠系膜上动脉（No,14）+腹主动脉周围淋巴结（No.16）2.术前减黄(1)术前减黄的主要目的是缓解胆道梗阻、减轻胆管炎等症状，同时改善肝脏功能，纠正凝血异常，降低手术死亡率。但不推荐
32、术前常规行胆道引流。(2)对症状严重，伴有发热，败血症，化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。(3)减黄可通过经鼻胆管引流或经皮肝穿刺胆道引流(percutaneoustranshepaticCholangiodrainage,PTCD)完成,无条件的医院可行胆囊造瘦。(4)一般于减黄术2周以后，胆红素下降至初始数值一半以下、肝功能恢复、体温、血象正常时可施行手术。3 .根治性手术切除指证(1)年龄80岁，全身状况良好、多学科评估心/肺/肝/肾功能可以耐受手术。(2)临床分期为期以下的胰腺癌。(3)无肝脏转移，无腹水。(4)术中探查肿物局限于胰腺内，未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。(5
33、)无远处播散和转移。4.手术方式(1)肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。(2)肿瘤位于胰体尾部可行胰体尾加脾切除术。(3)肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体部时可行全胰切除术。(4)微创根治性胰腺癌根治术在手术安全性、淋巴结清扫数目和RO切除率方面与开腹手术相当，但其肿瘤学获益性有待进一步的临床研究证实，推荐在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医师开展。5 .胰腺切除后残端吻合技术胰腺切除后残端处理的目的是防止胰漏，胰肠吻合是常用的吻合方式，胰肠吻合有多种吻合方式，应选择恰当的吻合方式，减少胰漏的发生。6 .围手术期药物管理开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养57
34、d,并持续到手术后7d或患者经口摄食60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含3-3多不饱和脂肪酸、精氨酸和核昔酸3类底物。单独添加上述3类营养物中的任1种或2种，其作用需要进一步研究。首选口服肠内营养支持。中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗12周，即使手术延迟也是值得的。预期术后7d以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量7d以上的患者,应给予术后营养治疗。7 .并发症的处理及处理原则(1)术后出血：术后出血在手术后24h以内为急性出血，超过24h为延时出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。ISGPS确立了术后出血
35、的临床分期系统,将术后出血分为A期、B期和C期。参见附录14。腹腔出血：主要是由于术中止血不彻底、术中低血压状态下出血停止的假象或结扎线脱落、电凝痂脱落所致；凝血机制障碍也是术中出血的原因之一。主要预防的方法是手术中严密止血，关腹前仔细检查，重要血管缝扎，术前纠正凝血功能。出现腹腔出血时应十分重视，少量出血可药物治疗、输血等保守治疗；短时间大量失血，导致失血性休克时，应尽快手术止血。消化道出血：应激性溃疡出血，多发生在手术后3d以上。其防治主要是术前纠正患者营养状况，尽量减轻手术和麻醉的打击，治疗以保守治疗为主，应用止血药物，生长抑素、质子泵抑制剂等药物治疗，留置胃肠减压装置，经胃管注入8mg
36、/dL冰正肾上腺素盐水，还可经胃镜止血，血管造影栓塞。如经保守无效者，可手术治疗。(2)胰瘦根据2016年版ISGPS标准,胰瘦的诊断需满足以下条件：术后第3天或以后引流液的淀粉酶数值达正常上限的3倍以上，同时产生了一定的临床影响，需积极临床治疗。原2005版的A级胰屡变更为生化屡，非术后胰屡，与临床进程无关。B级胰瘦的诊断需要和临床相关并影响术后进程，包括：持续引流3周以上；出现临床相关胰瘦治疗措施的改变吏用经皮或内镜穿刺引流；采取针对出血的血管造影介入治疗；发生除器官衰竭外的感染征象。一旦由于胰屡感染等原因发生单个或者多个器官功能障碍胰屡分级由B级调整为C级。胰瘦的处理包括适当禁食，有效且
37、充分引流，控制感染，营养支持，抑酸、抑酶等。如出现腹腔出血可考虑介入栓塞止血。手术治疗主要适于引流不畅、伴有严重腹腔感染或发生大出血的胰屡患者。(3)胃排空障碍胃排空障碍目前尚无统一的诊断标准，常用的诊断标准为经检查证实胃流出道无梗阻；胃液800mL/d,超过10d;无明显水电解质及酸碱平衡异常；无导致胃轻瘫的基础疾病；未使用影响平滑肌收缩药物。诊断主要根据病史、症状、体征、消化道造影、胃镜等检查。胃排空障碍的治疗主要是充分胃肠减压，加强营养心理治疗或心理暗示治疗；应用胃肠道动力药物；治疗基础疾病和营养代谢的紊乱。传统中医药治疗对促进胃肠道功能恢复，缩短胃排空恢复时间具有良好效果。(4)其他并
38、发症还有腹腔感染、胆瘦、乳糜漏以及术后远期并发症等。8 .肿瘤可能切除者的外科治疗肿瘤可能切除的患者获得RO切除率较低,最佳治疗策略一直存在争议。目前提倡新辅助治疗先行的治疗模式，即多学科讨论有可能获益患者考虑新辅助治疗(化疗,或者放化疗,或者诱导化疗后同期放化疗等)，评估达到肿瘤降期，再行手术治疗。对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者，联合静脉切除如能达到RO根治，则患者的生存获益与可切除患者相当。联合动脉切除对患者预后的改善存在争论，尚需前瞻性大样本数据评价。鉴于目前缺乏足够的高级别循证医学依据，对临界可切除胰腺癌患者推荐参加临床研究。如患者本人要求，亦可直接进行手术探查。不推荐这部分患者行
39、姑息性R2切除，特殊情况如止血挽救生命除外。9 .局部晚期不可切除胰腺癌的外科治疗对于此部分患者，积极治疗仍有可能获得较好的治疗效果。对暂未出现十二指肠梗阻但预期生存期3个月的患者，若有临床适应证，可做预防性胃空肠吻合术；肿瘤无法切除但合并胆道梗阻患者，或预期可能出现胆道梗阻的患者，可考虑进行胆总管/肝总管空肠吻合术；十二指肠梗阻患者，如预期生存期3个月，可行胃空肠吻合术。术中可采用术中放疗、不可逆电穿孔治疗（纳米刀消融）等方式对肿瘤进行局部治疗，达到增加局部控制率，缓解疼痛的作用。术后需联合化疗土放疗。（三）内科治疗胰腺癌内科药物治疗可应用于各个期别的患者，包括可切除和临界可切除患者的术前新
40、辅助/转化治疗、根治术后患者的辅助治疗，以及局部晚期或转移复发患者的治疗。内科药物治疗不仅可以延长患者的生存时间，同时可减轻晚期患者的疼痛、提高生命质量。根据患者病情及体力状况评分适时地进行药物及剂量的调整。重视改善患者生命质量及合并症处理，包括疼痛、营养、精神心理等。推荐内科药物治疗前对局部晚期和转移性胰腺癌进行基因检测，包括但不限于BRCA1/2.NTRK123.PALB2xATM/ATR和RAS等，有助于指导最佳药物治疗方案并参与新药的临床研究。对晚期转移性胰腺癌标准治疗失败的患者，可考虑在有资质的基因检测机构行高通量测序寻找适合参与的临床研究或药物治疗。L可切除或临界可切除胰腺癌的新辅
41、助/转化治疗可切除或临界可切除患者的新辅助/转化治疗的目的是提高手术RO切除率，从而延长患者无病生存期和总生存期。但目前尚缺乏高级别临床研究证据，建议开展相关临床研究。对于体能状态好的、具有高危因素的可切除胰腺癌（如血清CA19-9水平高、较大的胰腺原发肿瘤、广泛的淋巴结转移、严重消瘦和极度疼痛等）以及临界可切除胰腺癌患者，可考虑行术前新辅助/转化治疗。术前化疗后48周行根治手术，术后无复发或转移证据的患者，建议多学科评估后继续行辅助化疗，方案参考新辅助化疗的疗效反应或参考其他临床因素如患者一般状况以及化疗耐受性等。推荐吉西他滨为基础的两药联合方案，或三药联合的mFOLFIRINOX方案。常用
42、方案详见表2o表2可切除或临界可切除胰腺您新辅助/捐化治疗方案R体用总eSlWJ125mQIMIil,Ml.8天吉黄t蛾日日场合SIit”Focfirjnox(仅咫于coGPS淬分o- 的M)20HRlNOX(仅用于KOGPSffw(Alelf)古西也IUOgEM*窝1.1.8天IOJREKfi3*jee$mg/m2Bl.第天伊口-JVieORm2IMMt机第1天itf4maf2nnx.Vn天MUSee(5-florol,SRJ)400mflmUMHilW.簿1天2JES-RJ20Bm*O注“h每Unal伊立.lS0mgE2HH*l亚HMWOm9m2峥以91注S-RJ2OOBm0*注4hQ2J
43、VBB对于体能状态较差，不能耐受手术治疗的患者，建议穿刺活检明确病理，后行晚期姑息化疗和最佳支持治疗。2.可切除胰腺癌的术后辅助治疗根治术后的胰腺癌患者如无禁忌证，均应行辅助化疗。辅助化疗方案推荐以吉西他滨或氟尿嚏咤类药物(5-FU、卡培他滨或替吉奥)为基础的治疗；体能状态良好的患者，建议联合化疗，包括吉西他滨+卡培他滨、mFOLFIRINOX等。常用方案见表3o体能状态较差的患者，建议给予吉西他滨或氟尿口密陡类单药，并予以最佳支持治疗。辅助化疗起始时间尽可能控制在术后12周内，持续时间为6个月。表3可切除胰腺癌的术后辅助治疗方案方K口体用行史沙赫885mgm2mW注，第1天伊立nsomam2
44、rn清注.第1天mF0iRlN0(仅用于ECOGPS部分(XI的患畲)亚时帆Em2的脉演法.第1天ZJgS-RJ2400gm2啪M46hQZWAflSEHteiKl000mgmtt%l.Hl.8天吉西雅*卡培他S卡塔他iK1660E(m2d)分班口.第114天Q3fSBStti古西他渡IoOoBm4m满注.1.快，93fflMVfll80120tnd2W.Bl143,93MM卡塔他注卡塔他犯000mW(m2d)分班口IL第114天.福3网发LV400Em2WMJEl,第1天SFUffiHiB(ieucovom.LV)5=U*mgm2HWil,范天之JB3V2400gm2fttt检1祈h3.不可
45、切除的局部晚期或转移性胰腺癌不可切除的局部晚期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳，建议开展相关临床研究。目前，治疗不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌的常用化疗药物包括：吉西他滨、白蛋白结合型紫杉醇、5-FU/LV.顺粕、奥沙利柏、伊立替康、替吉奥、卡培他滨。靶向药物包括厄洛替尼。依据患者体能状态选择一线化疗方案（表4）。对于一般状况好的患者建议联合化疗。常用含吉西他滨的两药联合方案，包括GN（吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇）、GP（吉西他滨/顺粕）、GX（吉西他滨/卡培他滨）、GS（吉西他滨/替吉奥）等。ECOGPS评分01者，可考虑三药联合的folfirinox或mFOLFiRiNox方案。
46、对于存在BRCA1/2胚系突变的晚期胰腺癌患者可能对铀类药物敏感，可考虑首选含顺柏或奥沙利柏的方案（GP或FoLFlRlNOX、mFOLFIRINOX）。其他方案包括FOLFOX（奥沙利铀/5-FU/LV）、CapeOx（奥沙利柏/卡培他滨）、FOLFIRI（伊立替康/5-FU/LV）等常作为二线治疗方案。联合化疗有效患者的后续治疗策略包括继续应用之前的有效方案治疗、完全停止治疗、撤去之前联合方案中毒性较大的药物或者换一种新的药物进行维持治疗。对于存在BRCA1/2胚系基因突变、经含粕的方案一线治疗16周后未进展的患者,采用多腺苜二磷酸核糖聚合酶抑制剂奥拉帕利单药进行维持治疗。对于体系BRCA
47、1/2基因突变或其他同源重组修复通路异常的患者，可参考胚系突变同等处理。如之前采用GN方案，则可采用吉西他滨单药维持；如之前采用（m）FOLFIRINOX方案，可考虑卡培他滨或5-FU/LV,或FoLFIRl方案进行维持治疗（因奥沙利柏的累积神经毒性，不推荐奥沙利柏维持治疗）。一线治疗失败的患者，如果身体状态良好，可选择纳米脂质体伊立替康+5-FULV,或可依据一线已使用过的药物、患者合并症和不良反应等选择非重叠药物作为二线化疗，或参加临床研究。对于有特殊基因变异的晚期胰腺癌（如NTRK基因融合、ALK基因重排、HER2扩增、微卫星高度不稳定）等，有研究显示其对应的靶向治疗或免疫检查点抑制剂治疗具有一定疗效。首先推荐此类患者参加与其对应的临床研究，也可考虑在有经验的肿瘤内科医师指导下采用特殊靶点靶向药物的治疗或免疫治疗。如果体能状态较差，建议行单药治疗或（和）最佳支持治疗。一、二线化疗方案失败后的胰腺癌患者是否继续化疗尚存在争议，无明确化疗方案，建议开展临床研究。化疗后疗效评价可采用WHO实体瘤疗效评价标准和RECIST标准，具体见附录10和附录Ilo（四）放射治疗放射治疗是胰腺癌的重要局部治疗手段之一，贯穿各个分期。可手术切除局限性胰腺癌，如因内科疾病不耐
