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1、个体工商户登记（备案）申请书基本信息（必填项）名称（选填）统一社会信用代码（申请设立登记的个体工商户无需填写本栏）经营者信息姓名住所（仅从事网络经营的经营者在经常居住地的登记机关办理个体工商户登记的，可填写经常居住地的地址）经营场所（仅从事网络经营的经营者无须填写此栏）北京市区（门牌号）（仅从事网络经营的经营者填写此栏）网络经营场所网址：邮政编码联系电话口设立（仅限设立登记填写）出资额万元（人民币）申领执照申领纸质执照其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）组成形式个人经营口家庭经营（仅限内地居民个体工商户填写）经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）注：1
2、、本申请书适用于个体工商户申请开业、变更、备案、注销。2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。变更登记（仅限变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）事项名称口经营场所口经营范围口组成形式口出资额口经营者（姓名）变更事项原登记内容变更后登记内容备案（备案事项变动填写）事项参加家庭经营的家庭成员姓名口联络员备案事项原登记内容备案后登记内容家庭成员联络员家庭成员信息（仅限设立及备案家庭成员填写）家庭成员姓名身份证件类型身份证件号码政治面貌注销登记（仅限注销登记填写）注销方式一般注销口简易注销注销原因口停止经营口被
3、依法吊销营业执照其他清税情况已清理完毕口未涉及纳税义务备注口指定代表/委托代理人委托权限1、同意口不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意口修改个体工商户自备文件的错误；3、同意不同意口修改有关表格的填写错误；4、同意口不同意领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话指定代表/委托代理人签字（指定代表或者委托代理人身份证件复（影）印件粘贴处）申请人签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任。1、提交的材料文件和填报的信息真实、准确、有效、完整。2、使用的名称符合企业名称登记管理规定有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与
4、他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。3、已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致；已确认该住所（经营场所）所在建筑物符合建筑安全、生产安全等相关安全要求，符合国家对相关行业的特定要求。4、本人具有完全民事行为能力，且不存在法律法规规定的不得作为个体工商户经营者的情形。5、经营范围涉及到法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。不从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。6、个体工商户一经设立将自觉
5、报送年度报告，依法主动公示信息，对报送和公示信息的真实性、及时性负责。7、个体工商户一经设立将依法纳税，依法缴纳社会保险费，自觉履行法定统计义务，严格遵守有关法律法规的规定，诚实守信经营。8、以网络经营场所作为经营场所从事经营的，仅通过互联网开展经营活动，不擅自改变其住宅房屋用途用于从事线下生产经营活动。经营者签字：家庭成员签字（限家庭经营）：年月日经营者信息登记表姓名政治面貌文化程度人员类型职业状况邮政编码健康状况移动电话固定电话电子邮箱住所身份证件复印件粘贴处（请分别粘贴正、反面）外地来京人员居住证明复印件粘贴处港澳台经营者信息登记表（限港澳台居民填写）姓名性别出生日期住所邮政编码固定电话
6、移动电话电子邮箱文化程度职业状况香港居民身份证件证件名称证件号码有效期限1.香港永久性居民身份证口2.港澳居民来往内地通行证口香港特别行政区护照口澳门居民身份证件1.澳门永久性居民身份证口2.港澳居民来往内地通行证口澳门特别行政区护照口台湾居民身份证件1 .台湾居民来往大陆通行证口2 .中华人民共和国台湾居民居住证口身份证件复印件粘贴处（正反面粘贴）港澳居民居住证、台湾居民居住证复印件粘贴处（正反面粘贴）经营场所使用说明名称经营场所北京市区（门牌号）同意将上述地址提供给该个体工商户使用O产权人证明产权人盖章（签字）：年月0上述经营场所产权人为9房屋用途为O需要特此证明。证明情况证明单位公章：证明单位负责人签字：年月日联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复、影印件粘贴处,可另附）注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。登记联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。
