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1、1,社 区 获 得 性 肺 炎 Community-Acquired Pneumonia,2,概念,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,3,WHO统计，感染占世界人口死因的三分之一，其中急性呼吸道感染(主要是肺炎)为各类感染之首（1/41/3）。1993年加拿大首先制定了CAP指南。以后各国先后制定了CAP诊治指南(ATS、BTS、IDSA等)。美国最新CAP治疗指南(IDSA 2003年12月)我国呼吸病学会于1998
2、年颁布CAP诊断治疗指南。,4,CAP何以如此受人关注?,原因有三:CAP对人群健康危害性大；CAP的病原微生物极其复杂，且不易检出，临床表现也多样化，难以推断其病原；CAP早期不易获得病原诊断，抗生素的选择应很好斟酌，新的药物和治疗方案也不断出现。,5,CAP的流行病学,美国每年有200万300万CAP患者，每年有50万病人住院，45000 人死亡，相应的有1000万名内科医师。目前，CAP在美国是导致患者死亡的第六大疾病大多数CAP是由肺炎链球菌引起,6,CAP年发病率为511/1000（英国，芬兰和北美）需住院CAP的年发病率为1.12.7/1000（美国，加拿大，西班牙）门诊需用抗生素
3、的下呼吸道感染中，CAP仅占512（英国）,7,不同人群年发病率：1659岁为6/1000，60岁为20/1000，75岁为34/1000（芬兰）1-11.6/1000，65 岁25-44/1000，65岁68-114/1000（美国）CAP中1550需要住院（美国，英国，西班牙）住院CAP中 510需入ICU（英国，西班牙）,8,病死率总体：13门诊治疗：1%（美国：15）需要住院：414（美国：624%，平均12%）入住ICU 50（英国）35（法国）2236（西班牙）2257%，接近40%（美国）,9,Associated Mortality by Age and Treatment,A
4、ge Mortality18-64 yr 10%-15%65-74 yr 20%75-84 yr 30%85 yr 40%Untreated50%-90%,10,治疗 CAP的费用（美国）,年总支出84亿美元 80 亿为110万住院病人，仅4 亿花在门诊病人 药物费用占住院费用的 12%其中65岁以上的老年人用去48亿美元最大的花费增长是在住院病人,11,我国CAP诊治现状,CAP患病数2.5百万人/年，死亡12万5千人/年（实际数字可能为其510倍）上海市CAP现状调查分析上海瑞金医院 李敏选取上海市13个区的1、2、3 级医院50家，发放问卷给内科系统呼吸专业和非专业医生，包括不同技术职称
5、。回收问卷，对有效问卷总结、分析。,12,1、对诊治指南的了解程度,熟悉指南者占49%，呼吸专业医生明显高于非呼吸专业医生（73%vs 37%）。熟悉指南高级职称人员（88%）高于中级与初级职称人员（60%，54%）。非专业组中，三级医院不了解指南占22%，高于一、二级医院。,13,2、CAP的诊断依据情况,符合诊断指南规范者占83.6%，其中以临床诊断为依据者57%。3级、2甲医院只有约1/3医生同时考虑临床诊断和病原学诊断。基层医院的医生更多依据临床诊断2乙（76%）2甲(54%)3级(50%)仍有少数（12%）不符合诊断规范,14,3、病原学检查情况,初治前行病原学检查占40.9%，专业
6、组高于非专业组(52%vs 34%)。3级医院比例较高（65%）。疗效不佳时行病原学检查明显增加(41%-78.6%)，专业组明显高于非专业组(93.3%vs 71%)。1级医院、2乙医院比例仍低。病原学检查比例低。基层医院医生认识和应用尚未普及。,15,4、经验治疗最常首选抗生素,门诊患者：青霉素类、喹诺酮类、第一代头孢、大环内酯和林可霉素类。住院患者：青霉素+酶抑制剂类、第二代头孢、喹诺酮类、第三代头孢。住ICU患者：第三代头孢菌素、青霉素+酶抑制剂类、喹诺酮类、第二代头孢菌素、大环内酯类。,16,5、治疗轻中度肺炎的给药方式,93%以上医生用静脉给药，其中静脉-口服序贯63%，全程静脉3
7、1%。3级医院较2级医院更多应用静脉全程（41.8%vs 19.2%）。高级职称非静脉用药（12.9%）高于初中级（1.3%）职称。,17,6、初始经验治疗后因疗效不佳需要换药率,换药率60%，主要在1，2级医院。换药率20%者，高级职称（41%）明显高于中级（22%）和初级（15%）,18,7、停用抗生素的依据,绝大多数医生(95%)依据临床和影象学。依据临床表现+x线明显吸收，专业组高于非专业组(77%vs 63%)。依据临床表现+x线完全吸收，非专业组较高(33%)，其中1级和2乙医院更高（37%、43%）。以x线完全吸收作为停用抗生素依据，导致部分病人疗程不适当延长。,19,CAP的临
8、床诊断依据,1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。,20,5.胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,21,CAP的病原学诊断,门诊病人CAP的病原体构成肺炎链球菌 2060%流感嗜血杆菌 310%卡他莫拉菌?金葡菌 10%肠杆菌科 10%绿脓杆菌 4%军团菌 10%,22,肺炎
9、支原体10%肺炎衣原体10%病毒10%2070原因不明。某些人群如患有心肺疾病、肝肾疾病、神经疾病、糖尿病、癌症，肠源性革兰阴性杆菌增加,23,哪些CAP需要病原学检查？,积累当地的病原学流行病学资料需要住院的中度病情的肺炎需要住ICU的重症肺炎必须做诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA是否特殊病原感染：结核，真菌，肺吸虫,24,病原体检查的标本和方法,痰液、下呼吸道采样、支气管肺泡灌洗液(BALF)、血液、胸液、鼻咽试子等革兰氏染色PPD：精制蛋白衍化物（结核）FA：荧光抗体染色（军团菌、病毒等）IFA：间接荧光抗体法（军团菌）EIA：酶免疫测定法（军团菌、衣原体、
10、病毒）,25,KOH：氢氧化钾（真菌）ID：免疫弥散法（真菌等）HE：苏木素伊红染色（真菌等）GMS：Gomori乌洛托品银染色（真菌、肺孢子虫等）CF：补体结合试验（衣原体、病毒)MIF：微量免疫荧光试验（衣原体)LA：乳胶凝集试验（病毒）,26,注意的几个问题：,痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断,27,CAP的治疗,要重视初始治疗King DE,Pippin HJ Jr.强调:医生选择初始的抗生素治疗时,必须知道肺炎的流行病学及临床情况,抗生素的耐药性和新的抗生素。讨论：是继续用青霉素呢，还是用大环内酯类，或者用新的喹诺酮类?,28
11、,CAP的初始经验性抗菌治疗建议 社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会1998年5月,1.青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。,29,2.老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案),30,3.需要
12、住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案),31,4.重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类
13、；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案),32,1.初治后4872 h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应体温下降，呼吸道症状改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如症状改善显著，可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服胃肠外给药；原来健康状况良好者可以出院服药。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案),CAP初始治疗后评价和处理,33,2.初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验
14、室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案),34,(2)特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。,35,(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。,36,IDSA 2003年12月新版指南,建议按照病人分类来选择经验性治疗方案,病人,住院
15、病人,门诊病人,普通病房,老年之家,以往健康,有基础病,怀疑有吸入,流感以后发生细菌二重感染,37,表1 免疫功能正常成年人中疑为细菌性CAP者的初始经验性治疗,38,39,近年来国外医学文献有不少对CAP有效的抗生素的介绍，特别是大环内酯类及喹诺酮类。阿齐霉素、甲红霉素(Clrithromycin克拉霉素)、红霉素，美国胸科协会(ATS)推荐用于社区获得性肺炎的门诊病人,无合并症的60岁以下的病人。Telithromycin(泰利霉素)对社区获得性的上、下呼吸道感染有效。半衰期长,每天口服一次,是一种有前途的抗生素。,40,Levofloxacin(左氧氟沙星)Grepafloxacin T
16、rovafloxacin(曲氟沙星)，有较高的抗革兰阳性菌活性，尤其对肺炎链球菌作用显著。半衰期长，可每日一次给药，肾功能不全者不需调整剂量。加替沙星 莫西沙星,41,CAP的疗效和疗程问题,无论是CAP，还是医院获得性肺炎(HAP)包括呼吸机相关肺炎(VAP)，经验性治疗一般持续12周，标准疗程通常为周。治疗周，病人不一定会获得更好的疗效，但医师感到这样更安全、更有把握。,42,医师都很关注细菌耐药问题。减少抗菌药物的应用总量，可使耐药性选择压力、耐药率、不良反应发生率和治疗费用都降低。,减少抗菌药物使用的做法有种，一是减少每次用量，二是使用相同剂量或增加每次用药剂量但缩短疗程。氟喹诺酮类是
17、剂量依赖性药物，因此大剂量使用是一个更好的选择。已经有多项研究显示短疗程大剂量疗法有益。,43,DUNBAR报告左氧氟沙星大剂量短程疗法。528例CAP病人，比较左氧氟沙星750 mg gd 静滴序贯口服天 与 左氧氟沙星500mg gd 静滴序贯口服10天。结果显示，两组之间疗效相似，治疗天内致病菌被清除，感染指标消失。治疗第天，高剂短程组比常规治疗组有更高比例病人的发热、咳痰等症状缓解。,44,氟喹诺酮类短疗程大剂量给药的理论基础是：本类药物为浓度依赖性药物，临床疗效与AUCMIC密切相关，增加左氧氟沙星用药剂量可以提高肺上皮衬液中的药物浓度（该药物浓度与肺部感染的疗效相关）；增加左氧氟沙星用药剂量，可以使杀菌作用更快和更彻底。,
