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老年人生活自理能力评估表姓名性别身份证号码照片家庭住址六项指标：一、是否具备自主吃饭口是口否二、是否具备自主穿衣口是口否三、是否具备自主上下床口是口否四、是否具备自主如厕口是口否五、是否具备室内自主行走口是口否六、是否具备自主洗澡能力口是口否评估结果评估机构（盖章）评估人员：年月0注：1.评估结果：具备生活自理能力；部分丧失生活自理能力；完全丧失生活自理能力。
