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1、海口市高质量发展建设投资基金拟参股子基金申请表（公章）一、申请机构机构名称法定代表人/执行事务合伙人注册地址统一社会信用代码注册资本/认缴出资总额万元实缴资本万元联系人姓名职务办公电话手机传真电子邮箱通信地址邮政编码二、子基金名称（突出特色方向）组织形式口公司制口有限合伙制注册地址存续期限投资领域投资阶段子基金类型口直接投资口间接投资子基金规模万元已募集资金万元子基金管理机构或其关联方承诺出资及占比出资：万元占比：%申请海口市高质量发展建设投资基金金额万元海口市高质量发展建设投资基金出资比例%三、子基金管理机构机构名称组织形式口公司制口有限合伙制注册地址法定代表人/执行事务合伙人注册资本/认缴
2、出资总额万元实缴资本万元海口市高质量发展建设投资基金申请方案联系人：联系电话：邮箱：申请机构：XXX公司（盖章）XXXX年XX月一、基金设立背景与行业分析二、基金概况（一）基金名称（-）基金管理机构（三）基金注册地址（四）基金规模（五）存续期限（须注明投资期和退出期）（六）基金组织形式及类型（七）申请海口市高质量发展建设投资基金出资额及比例（八）基金投资领域（须注明具体行业）（九）基金投资标的（十）基金投资地域（十一）基金投资限额（十二）管理费用（须注明计算基数和费率）（十三）收益分配三、基金出资人（一）基金出资架构：以表格形式列出已基本确定的出资人类型、已出资/出资人名称、认缴出资金额、出资
3、比例等情况，以及剩余资金的募集计划及时间安排。基金出资架构表序号巳出资/意向出资人名称（包括GP及引导基金）出资人类型*资金来源（财政资金/国有企业自有资金/民营企业自有资金/募集资金/个人资金）认缴额（万元）认缴额占比（）目前进展（拟申请/申请中/出具出资承诺函/已出资）基金权益（投委会/顾问委员会/观察员等）备注：不够请加行*出资人类型包括：机构投资者，境内法人机构（公司等）、境内非法人机构（一般合伙企业等）、财政直接出资、本基金管理人跟投、境外机构；投资计划，私募基金产品、证券公司及其子公司资产管理计划、基金公司及其子公司资产管理计划、期货公司及其子公司资产管理计划、信托计划、商业银行理
4、财产品、保险资产管理计划、慈善基金、捐赠基金等社会公益基金、养老基金、社会保障基金、企业年金、政府类引导基金、境外资金（QFII、RQFII等）；个人投资者，自然人（非员工跟投）、自然人（员工跟投）。（-）出资人介绍：按顺序依次介绍基金投资人和其它出资人（机构或个人）的概况，如出资涉及监管部门监管或审批,需说明相关监管事项和对审批时间的预估。四、基金管理机构和团队（一）基金管理机构1.基金管理机构工商注册信息、注册资本与实收资本、历史沿革等；2 .股权结构、实际控制人：图表配合文字详细说明；3 .内部治理架构：公司治理、内控机制等管理制度健全，管理和投资运作规范，具备严格合理的项目遴选机制、投
5、资决策机制、投后管理机制、激励约束机制、资产托管机制、风险控制机制和健全的财务管理制度；4 .管理机构全体成员列表：图表配合文字详细说明，全体成员列表应包括但不限于姓名、职务、年龄、教育背景、职业经历、加入团队时间、职责分工情况、常驻海南办公或在海南缴纳社保的人员计划、所获荣誉、代表案例等内容；管理机构全体成员列表序号姓名入职时间属门所部职务年龄教育背景职业经历优秀投资案例名称所获荣誉是否常驻海南（是/否）备注：不够请加行5 .管理机构或主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）在管基金情况：应详细列出全部在管基金情况，包括：基金名称、注册地、基金规模、实缴资本、投资领域、投资阶段、投资项目数量
6、及金额、退出项目数量及金额、基金IRR,以及本基金相对于其他基金的独立性说明；管理机构累计管理基金汇总表序号基金名称金理名陈基管人称备案编号注册地金缴模万1基认规1元金缴模万基实规1元投资领域投资阶段投资项目数量资目额万,投项金1元退出项目数ft出目额万,退项金1元内部收益率QRR）备注：不够请加行6 .管理机构或主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）投资项目情况，应详细列出全部已投资项目情况，包括：项目名称、所属基金、所属行业、投资阶段、投资时间、投资金额、最新股权比例、退出金额、目前持有价值、IRR、团队主要成员参与角色等。管理机构在管基金已投项目汇总表序号所属基金项目简称所属行业投资阶
7、段目要与员项主参人投资时间成万投本无最新持股比例计出额万，累退金1元退出方式前有值万,目：许1元项目收益率（预期）备注：不够请加行（二）基金管理团队1.按顺序依次阐述本基金主要管理人员详细资料及履历、管理各类基金情况、主导项目投资案例及参与程度；基金管理团队成员情况表序号姓名职务在基金中分工及职责年龄教育背景职业履历管理基金情况主导投资项目名称电手机邮箱地址备注：不够请加行2 .提供主要管理人员之间的合作经历；3 .基金管理团队投资项目列表，应详细列出基金管理团队全部已投资项目情况（在管理机构在管基金已投项目汇总表中已列项目此处无需重复列举），包括：项目名称、投资主体、所属行业、投资阶段、投资
8、时间、投资金额、最新股权比例、退出金额、目前持有价值、IRR、团队主要成员参与角色等；基金管理团队投资项目列表汇总表序号投资主体项目简称所属行业投资阶段目要与员项主参人投资时间投资成本（万元）最新持股比例累计退出金额退出方式目前持有价值项目收备注：不够请加行4 .基金关键人安排；5 .若选择以基金规模及成功案例认定投资能力的，请提供以下内容：管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（有限合伙制）或3名以上管理团队主要成员累计管理基金所投资的3个（含）以上成功退出的股权投资案例的证明材料，包括但不限于立项申请表/立项方案、尽职调查报告（业务尽调、财务尽调、法律尽调）、项目投资建议书、投委会决议
9、及表决票/项目评审表、投资协议及相关补充协议、投后标的企业股权变更情况、投后管理报告、退出协议、退出项目金额银行回单，以及简要介绍该成功案例（包括不限于项目/产品的介绍、核心竞争优势、投资逻辑、退出方式、退出收益、其他主要投资者、满足成功案例的认定标准等）等内容。五、基金管理和运行（一）基金治理架构：基金股东会与董事会、合伙人会议与投资决策委员会、咨询委员会（如有）权责划分。（二）基金投资策略：主要说明投资领域、阶段、地域、限制、闲置资金使用等。（三）项目遴选程序：结合基金投资方向及团队构成特点,说明项目来源、项目遴选程序。（四）投资决策机制：应详细说明投资决策机构、组成、决策方式、程序、表决
10、机制、关联交易处理方式、海口市高质量发展建设投资基金相关权益的特别约定等。（五）增值服务：结合基金投资方向及团队构成特点，详细说明所能提供的增值服务，并举例说明。（六）风险防范：结合基金投资方向及团队构成特点，列出本基金可能出现的风险，并对可能出现的风险提出应对措施。（七）投资退出：结合基金投资方向及团队构成特点说明退出策略。六、项目储备情况应包含项目简称、项目成立时间、项目领域、注册地、企业人数、企业总资产和年销售收入、项目简介和亮点、计划投资金额、投资轮次等信息。储备投资项目列表序号目称项简项目成立时间项目领域注册地拟投资金额（万元）投资轮次项目基本情况介绍业数企人业资产企总产年销售收入项
11、目亮点目前推进进度备注：不够请加行申请机构需提供的相关材料清单1 .营业执照；2 .公司章程或合伙协议；3 .实缴出资证明材料或净资产证明材料；4 .最近三年不存在重大违纪违规行为的证明或承诺；5 .法定代表人或执行事务合伙人（或其委派代表）身份证明；6 .法定代表人或执行事务合伙人（或其委派代表）无犯罪记录证明；7 .投资人员境内或境外基金投资经验和资质证明；8 .基金关键人身份证明；9 .申请机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）最近三个会计年度经审计的财务报告；10 .申请机构认为需要提交的其他资料。管理机构需提供的相关材料清单1 .营业执照；2 .合伙协议（或公司章程）；3
12、.登记备案证明；4 .实缴出资证明材料；5 .管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）和在管基金最近三个会计年度经审计的财务报告或财务报表；6 .子基金管理机构需根据申报方案提供以下证明材料：（1）管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）或3名以上管理团队主要成员累计管理基金情况（参照附件2:海口市高质量发展建设投资基金申请方案第四条第（一）款第5项要求提供）；（2）管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）或基金管理团队自有资金及管理的基金累计投资项目情况（不含以发起人、雇员或主要股东亲属身份投资的项目）和成功退出的股权投资案例的证明材料（参照附件2:海口市
13、高质量发展建设投资基金申请方案第四条第（一）款第6项、第四条第（二）款第3项、第四条第（二）款第5项要求提供）；（3）最近5年内科技成果转化项目或技术转移项目融资总金额的证明材料【适用于子基金管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）为国内外知名高等院校、科研院所、重点实验室等技术源头单位或国际知名技术转移机构的】；（4）最近5年内签订含有融资服务条款协议的企业在签订协议后获得的投资的证明材料（适用于子基金管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）为国家级科技企业孵化器等协助科技成果转化单位的）。7 .核心团队及高级管理人员无犯罪记录证明；8 .最近三年不存在重大违纪违规行
14、为的证明或承诺；9 .内部治理架构：管理和投资运作规范，具有完整的投资决策程序、全面的风险控制机制和健全的财务管理制度。出资承诺函及出资能力证明材料1 .管理机构或其关联方出资承诺函、出资能力证明材料;2 .社会出资人出资承诺函、出资能力证明材料。子基金需提供的相关材料清单子基金（拟新设的子基金，须在海口市高质量发展建设投资基金实际出资前补齐以下材料）：1 .营业执照；2 .公司章程/合伙协议；3 .托管协议；4 .备案证明材料。基金设立承诺函海口金控资本管理有限公司：本机构目前正在向贵司申报海口市高质量发展建设投资基金参与设立的（以下简称“基金”），现就基金申请设立相关事宜，作出以下说明和承
15、诺：一、本机构理解海口市高质量发展建设投资基金拟参股子基金申报指南及遴选办法、海口市政府投资引导基金暂行管理办法及基金相关的法律、法规、规章、指引、办法和运行规则等文件的规定，承诺本机构和基金申请方案符合前述文件规定的要求；本机构将继续遵守前述文件的规定，并承诺基金设立之日起，完全按照文件的规定管理基金事务。二、本机构为在（XXXX国家或地区）依法设立并有效存续的（有限责任公司、股份有限公司、合伙企业、事业单位或XXXX其他法律主体）。三、本机构承担基金的募资工作，承诺自贵司对基金设立方案公示期结束且无异议之日起【】（【】大写）个月完成基金合伙协议（或公司章程）的签署工作；如基金未在前述期限内
16、完成合伙协议（或公司章程）的签署工作，本机构自愿放弃使用海口市高质量发展建设投资基金承诺出资并承担相应的法律责任。四、本机构相关人员提供的关于本机构、基金投资人、基金申请方案等全部资料和信息（包括但不限于基金申请材料及有关陈述、保证、声明、确认等）均是真实、准确和完整的，不存在虚假记载、误导性陈述和重大遗漏，且该等全部资料和信息的复印件/电子件均与原件完全一致。五、因基金及其管理机构违反海口市高质量发展建设投资基金拟参股子基金申报指南及遴选办法的相关规定导致海口市高质量发展建设投资基金强制退出而产生的风险和损失，本机构自愿与基金管理机构共同承担。六、如上述说明和承诺情况存在任何虚假或隐瞒，本机
17、构愿承担由此而产生的一切法律责任。同时，如贵司在基金设立后发现上述说明和承诺情况存在任何虚假或隐瞒，本机构愿承担由此而产生的包括但不限于以下全部法律责任：（1）向基金承担相应责任并赔偿由此对基金造成的全部损失；（2）依据基金合伙协议/公司章程/委托管理协议等规定承担相应的法律责任；（3）承担其他与此相关的法律责任。承诺人：（公章、骑缝章）法定代表人/执行事务合伙人（签字）：日期:年月日出资承诺函海口市高质量发展建设投资基金：本公司/本人XXX本着平等、互利互惠原则，依照法律法规的规定，经审慎考虑，本公司/本人承诺认购由XXX（子基金管理机构）申请海口市高质量发展建设投资基金出资的2QCX（具体
18、名称以工商注册为准，以下简称“基金”）基金份额，现就基金出资相关事宜，作出以下说明和承诺：1.本公司/本人理解基金相关的法律、法规、规章、指引、办法和运行规则等文件的规定，承诺向上述基金出资人民币XXX元。出资时间及出资的其他相关事宜，根据（子基金管理机构）获得海口市高质量发展建设投资基金子基金管理机构资格后，在本公司/本人及其他认购方共同签署的子基金合伙协议中确定。2 .本公司/本人理解投资过程中可能存在的风险，承诺本次认购之资金来源合法。3 .本公司/本人为自身利益认购，没有受其他人委托、信托等为其他人代持的情况，也没有和其他人之间存在拆分权益的安排并且不存在拆分出售或拆分转让的意图。4
19、.本公司/本人提供的关于本公司/本人全部资料和信息均是真实、准确和完整的，不存在虚假记载、误导性陈述和重大遗漏，且该等全部资料和信息的复印件/电子件均与原件完全一致。5 .如上述说明和承诺情况存在任何虚假或隐瞒，本公司/本人愿承担由此产生的相应法律责任。承诺人：（公章、骑缝章）法定代表人/执行事务合伙人（签字）：日期：年月日子基金合规性自查表拟申报子基金名称:项目是否符合备注一、海口市高质量发展建设投资基金参股的子基金应符合以下条件：注册地子基金注册在海口市。基金规模子基金规模原则上应与其管理机构的投资能力相匹配。重点产业子基金规模不低于1亿元人民币，重点园区子基金规模不低于5000万元人民币
20、。出资比例子基金向市高质量发展基金申请的出资比例不超过子基金认缴出资总金额的30%。存续期限子基金存续期限一般不超过10年，且不超过海口市高质量发展建设投资基金的存续期。投资领域重点产业子基金：支持生物医药、先进制造业、新一代信息技术、高端装备制造、绿色低碳、新材料等我市优势特色产业发展。重点园区子基金：支持江东新区、高新区、综保区和复兴城等重点园区的产业集聚，推动形成“一园区、一基金”发展格局。支持海口市国企改革：支持海口市国企通过上市、并购重组和产业孵化等多种方式，优化产业结构，提升资产证券化水平，实现高质量发展。投资阶段子基金可对企业的各个阶段进行投资。投资地域了基金投资海口市内企业的金
21、额应不低于市高质量发展基金出资额的1.5倍。海口市内企业应开展实质经营活动，并包括下列情形：1.子基金所投企业注册地位于海口市内，且投资额应不少于市高质量发展基金出资额；2 .子基金存续期内，所投企业迁入海口市内、被海口市内注册的企业收购或者在海口市内设立子公司，以及子基金社会出资人在海口市内设立子公司；3 .子基金设立后，子基金管理公司在管的其他非海口市内政府投资基金新增投资的注册在海口市内的企业。投资限额对同一企业股权投资的资金总额，原则上不超过该子基金规模的20%（项目制子基金除外）子基金管理机构或其关联方子基金管理机构或关联方对子基金的认缴出资比例不低于1%。子基金采用有限合伙制设立的
22、，子基金管理机构或关联方作为普通合伙人认缴出资比例不低于1.%o项目是否符合备注管理费子基金管理公司每年按照不超过子基金规模的2%收取管理费，且对市高质量发展基金的收取管理费的标准不得高于其他出资人。收益分配子基金各出资方应按照利益共享、风险共担的原则，明确约定收益分配或亏损负担方式。子基金按合伙协议（或公司章程）约定，原则上采取“先回本后分利”的方式向投资人进行分配。优先购买权及让利约定子基金选择优先购买或让利的，子基金请按照海口市高质量发展建设投资基金申报指南及遴选办法第四条第（十四）款的规定执行。子基金存续期结束仍未能完成清算，且子基金管理机构及其他出资人又不选择购买市面质量发展基金持有
23、的基金份额的，海口市高质量发展建设投资基金有权处置其持有的基金份额且不予让利。社会出资子基金管理机构应向私募投资基金监督管理暂行办法等所规定的合格投资者募集资金。以合伙企业、契约等非法人形式，通过汇集投资者的资金直接或者间接投资于子基金的，子基金管理机构应当穿透核查最终投资者是否为合格投资者，并合并计算投资者人数。子基金管理机构应当勤勉尽责，核实各出资人是否符合国家相关政策法规规定的合格投资者要求。市高质量发展基金申报方案由子基金申请机构负责提交。申请新设子基金的，子基金申请机构在提交基金申报方案时，须至少已经募集到拟设立子基金总规模的40%资金（不含市高质量发展基金出资部分），并提供拟出资人
24、的出资承诺函、出资能力证明等材料（拟出资人为各级人民政府或其职能部门直接出资的政府投资基金除外，但原则上应提供同等效力的证明材料）。二、子基金管理机构应符合以下条件：运营资质依法设立，有固定营业场所，以及与其业务相适应的软硬件设施。子基金管理机构须由申请机构或其关联方担任，注册资本不低于1,000万元人民币，并须按照规定在中国证券投资基金业协会登记备案。管理团队子基金管理机构应配备稳定的管理团队，具有3名具备3年以上股权投资基金管理工作经验的高级管理人员。管理团队主要成员无受过行政主管机关或司法机关处罚等违法违纪不良记录。投资能力子基金管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）或管理
25、团队至少主导过3个以上成功退出的股权投资案例。管理机制子基金管理机构的公司治理、内控机制等管理制度健全，管理和投资运作规范，具备严格合理的项目遴选机制、投资决策机制、投后管理机制、激励约束机制、资产托管机制、风险控制机制和健全的财务管理制度。项目是否符合备注子基金采取市场化机制运作，管理公司有权委派一名代表作为子基金投委会委员；也可以不参与子基金投委会的决策，但有权委派一名代表作为投资决策委员会的外部观察员，观察员有权列席旁听子基金投资决策委员会会议，查询投资决策相关材料，并提出质询和意见。信息披露了基金管理机构应当建立子基金重大事项披露制度，子基金管理机构应当建立子基金重大事项披露制度。子基
26、金须定期向管理公司提交子基金运营报告、经审计的子基金财务报告和银行托管报告等，管理公司视工作需要有权委托专业机构对子基金进行审计。强制清算及退出权接受海口市高质量发展建设投资基金强制清算及退出权，并按照海口市高质量发展建设投资基金申报指南及遴选办法第四条第（十六）款第3项的规定执行。三、子基金投资限制子基金不得从事业务从事融资担保以外的担保、抵押、委托贷款等业务。投资二级市场股票、期货、房地产、证券投资基金、评级AAA以下的企业债、信托产品、非保本型理财产品、保险计划及其他金融衍生品。向任何第三方提供赞助、捐赠（经批准的公益性捐赠除外）。吸收或变相吸收存款，或向第三方提供贷款和资金拆借。进行承
27、担无限连带责任的对外投资。发行信托或集合理财产品募集资金。其他国家法律法规禁止从事的业务。注：拟申请海口市高质量发展建设投资基金参股的子基金应开展合规性自查，并在是否符合一栏填写或“X”，需要进一步说明的事项请填写在备注栏。原则上，表中所列条件，子基金应全部符合或接受。申请机构（盖章）：申请日期：廉洁建设告知书根据海口市政府投资引导基金暂行管理办法等相关规范性文件，海口市高质量发展建设投资基金管理公司接受海口市高质量发展建设投资基金拟参股子基金的出资申请，审查相应的基金架构，选择符合条件的子基金管理机构。为了更好地发挥财政资金的引导放大作用，强化纪律约束，规范运作程序,现将相关廉洁建设事项告知
28、如下：一、管理公司工作人员不得从事以下行为：1.严禁滥用职权，损害公司或他人利益；2 .严禁利用职务上的便利通过同业经营或关联交易为本人或特定关系人谋取利益；3 .严禁利用商业秘密、业务渠道等为本人或者他人牟利；4 .严禁索取、收受任何形式的回扣、手续费、酬金、礼金、感谢费、各种有价证券等；5 .严禁参加有可能影响公正履行职务的宴请、旅游和其它高消费娱乐活动。二、贵单位不得从事以下行为：1.不得行贿、变相行贿以及报销本应由管理公司工作人员支付的费用；2,不得赠送礼品、礼金、各种有价证券及其他支付凭证；3 .不得提供任何方式的高消费娱乐活动；4 .不得为管理公司工作人员在贵单位入股、参股、兼职以及为其个人牟利提供便利。以上规定希望得到贵单位的支持和配合，若管理公司工作人员有违反上述规定的任一行为，在工作中发生不廉洁、不正当及违反相关法律法规或规范性文件的情形，贵单位有权向管理公司纪律部门投诉反映，管理公司将严肃查处，决不姑息；触犯国家法律的，依法移送司法机关处理。如贵单位人员违反本规定，管理公司有权中止或取消与贵单位的合作，由此造成的后果由贵单位负责。管理公司廉洁建设投诉电话：特此告知！廉洁承诺：本公司已经详细阅读并全面理解了上述廉洁建设告知书中的全部内容，本公司承诺完全遵守、全面履行并自愿承担上述告知书中的全部内容、要求、责任及后果。承诺人:年月日
